PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 027/ /RSIASI

Pada hari ini Kamis, Tanggal 12 (Dua Belas) Bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu bertempat di Rumah
Sakit Ibu dan Anak Sayang Ibu Kota Balikpapan, kami yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : dr. Indah Puspitasari, MARS

NIP : 19670530 199803 2 003
Jabatan : Direktur/Kuasa Pengguna Anggaran

Sesuai tugas dan wewenang yang tertuang dalam Surat Keputusan Walikota Balikpapan tanggal 30 Desember
2020 Nomor : 188.45-356/2020 tentang Pelimpahan Sebagian Kewenangan Selaku Pengguna Anggaran/Pengguna
Barang kepada Kuasa Pengguna Anggaran Pada Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Kota Balikpapan
Tahun Anggaran 2021 dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan terhadap
hasil pekerjaan Belanja Barang dan Jasa BLUD Belanja Barang Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor – Perabot
Kantor Bahan Pembersih Non E-Katalog (TW 3) yang dipesan dari:

Nama Perusahaan : CV. Tri Pratama

Nama : Agus Sunoto
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Belatuk III No. 31 Rt. 26 Kel. Gunung Bahagia Kec. Balikpapan Selatan

Sebagai realisasi Surat Pesanan (SP) Nomor : 027/ /RSIASI Tanggal 13 Juli 2021, dengan rincian sebagai
berikut :

TANGGAL BARANG
NO NAMA BARANG SPESIFIKASI QTY SATUAN
DATANG/TERIMA/PERIKSA
1 Botol klorin cair dan serbuk Ukuran kurang lebih 400 ml 12 BOTOL
2 Detergent/ Soap Rinso Bubuk uk. 770 gr 30 BUNGKUS
3 Floor Cleaner 780ml, merk So Klin 30 BUNGKUS
4 Kanebo 5 PCS
5 Kapur Barus Isi 6, bola , merk swallow 36 BUNGKUS
6 Karbol Wangi Ukuran 1000 ml, desinfektan, merk 60 BUAH
Lysorin, Yuri-sol
7 Klorin bubuk 15kg Kaporit, kurang lebih 15 Kg 1 KALENG
8 Obat Nyamuk Spray Ukuran 600ml, baygon 24 KALENG
9 Pembersih Meja (Dapur) Mr. Muscle 400ml 24 REFILL
10 Penutup kepala 1 BOX
11 Plastik Hitam 10 Kg Bahan Plastik Kuat, warna hitam, isi 120 PACK
19 Juli 2021
kurang lebih 30 lembar

12 Plastik hitam jumbo Bahan Plastik Kuat, warna Hitam, 72 PACK

ukuran jumbo, isi kurang lebih 10
lembar
13 Plastik Klip No.7x10 cm Ukuran 7 x 10 cm 2 BALL
14 Plastik Kuning 10 Kg Bahan Plastik Kuat, warna kuning, isi 40 PACK
kurang lebih 50 lembar

15 Pledge Furniture Polish Lemon Aroma Lemon, Uk. 350ml 12 PUMP

16 Sabun Cuci Alat Masak / Piring Ukuran 755 ml, pouch, merk sunlight 120 REFILL
17 Sabun Cuci Tangan Nuvo uk. 250ml, refill, Aroma Campur 84 BUNGKUS
 TANGGAL BARANG
NO NAMA BARANG SPESIFIKASI QTY SATUAN
DATANG/TERIMA/PERIKSA
18 Sabun cuci tangan antibacterial Isi 250ml, merk Nuvo 84 BOTOL
19 Sapu Lantai Sapu bahan nylon, Merk Nagata 2 PCS
20 Sapu plavon nylon Bahan Nilon, Bertangkai 1 BUAH
21 Sarung Tangan Karet Bahan karet Solvex / prohex 3 BUAH
22 Sikat Nilon Tangkai Sikat nilon bertangkai 4 BUAH
23 Sikat Toilet Bertangkai 2 BUAH
24 Spons Cuci Piring Merk Polytex 24 PCS
25 Spray Pengharum Ruangan Ukuran 250 ml, glade 61 KALENG
26 Super Tex Porstex, Ukuran 500 ml, Cairan 36 BOTOL
Pembersih Kloset, Warna Biru
27 Tempat Sampah Injak dan Plastik, injak dan bertutup uk. 12 BUAH
19 Juli 2021
Bertutup 20L, Merk Krisbow
28 Wiper Pengering Lantai Bahannya tebal & kuat 2 UNIT
Bahan Plastik, Kuat, Beroda,
29 Wagon Container + Roda 50 L 2 BUAH
Uk.50 L
No. 40 (2), 41 (3),42 (1), merk
30 Sepatu Boot 6 PASANG
ApBoot/Terra
31 Tawas Serbuk 3 KARUNG
32 Apron Uk. Besar, Bahan Plastik 12 BUAH
33 Sandal Bahan karet tertutup bagian 12 PASANG
depan, size 39 (3), 40 (4), 41 (3),
42 (2)
34 Floor Cleaner 780ml, merk So Klin 78 BUNGKUS
35 Kanebo 1 PCS
36 Kapur Barus Isi 6, bola , merk swallow 12 BUNGKUS
37 Pemutih Kain Bayclin 1000ml 36 BOTOL
38 Plastik Kuning 10 Kg Bahan Plastik Kuat, warna kuning, 20 PACK 28 Juli 2021
isi kurang lebih 50 lembar

Sabun/Krim Pembersih Alat Merk Yuri TAF, 500ml 12 BUAH

39
Masak/Stainless steel
40 Floor Cleaner 780ml, merk So Klin 12 BUNGKUS 12 Agustus 2021

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Penyedia Barang/Jasa Kuasa Pengguna Anggaran
CV. TRI PRATAMA RSIA SAYANG IBU KOTA BALIKPAPAN

Agus Sunoto dr. Indah Puspitasari, MARS

Direktur Direktur