KOTA BALIKPAPAN NO SPTPD

SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH

BADAN PENGELOLA PAJAK DAERAH DAN
(diisi oleh petugas)
RETRIBUSI DAERAH PAJAK RESTORAN

Jl. Jend. Sudirman RT. 12 No. 02 Kota Balikpapan

Telp. (0542) 735018
2021-064027
Fax : (0542) 8800391 MASA PAJAK : Oktober 2021
Website : http://bppdrd.balikpapan.go.id/
Email : bppdrd@balikpapan.go.id

PERHATIAN : 1) Harap diisi dalam rangkap 2 (dua) ditulis dengan huruf CETAK
2) Beri nomor pada kotak yang tersedia untuk jawaban yang diberikan
3) Setelah diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali kepada Badan Pengelola Pajak Daerah
dan Retribusi Daerah paling lambat tanggal 20 setelah berakhirnya masa pajak
4) Keterlambatan penyerahan SPTPD melebihi tanggal tersebut diatas akan dikenakan denda

A. IDENTITAS WAJIB PAJAK

1. NPWPD : P.2.0037039.11.07

2. NAMA PEMILIK : MAULANA AGUS HARIANTO

3. ALAMAT : JL.KETINJAU NO.09 RT.17
4. NAMA / MERK USAHA : CV. NUR RAHMA

B. OMZET DAN PAJAK TERUTANG

Omset dan Pajak Terutang Jumlah Omset Pajak dan Pajak Terutang
1. Masa Pajak 01-10-2021 s/d 31-10-2021
2. Omset Rp. 18.568.091,00
3. Tarif Pajak 0.100
4. Pajak Terutang : (2 x 3) Rp. 1.856.809,00
C. LAMPIRAN

1. Rekapitulasi pendapatan/omset harian

2. Surat Kuasa Khusus Pengurus

3. Lainnya :

D. PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibat termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku, saya atau yang saya beri kuasa menyatakan bahwa apa yang telah kami beritahukan tersebut
diatas beserta lampiran-lapirannya adalah benar, lengkap, jelas dan bisa

Balikpapan, 27-10-2021
Wajib Pajak / Kuasa
NO.BAYAR : 2021064027

MAULANA AGUS HARIANTO

E. DIISI OLEH DINAS

Diterima Dicatat Direkam

Ttd Ttd Ttd
Petugas Petugas Petugas
Tanggal: 27-10-2021 Tanggal: 27-10-2021 Tanggal: 27-10-2021