SURAT KETERANGAN

PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI :
ALAMAT LENGKAP INSTANSI :
INSTANSI INDUK :
BENDAHARAWAN/PEMBUAT DAFTAR GAJI :

DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap :
2. N I P :
3. Pangkat Golongan ( Ruang ) :
4. TMT Golongan ( Ruang ) :
5. Tempat Tanggal Lahir :
6. Jenis Kelamin :
7. Agama / Kebangsaan :
8. Alamat Lengkap :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
9. TMT CPNS :
10. Jenis Kepegawaian :
Pejabat Negara/PNS/PNSP dpb PNSP II PNS dpk
PNSP II/PNSP I dpk II/PNSP dpk II Inst. lain Swasta
PN dpk ini swasta dpk Pusat PNSP Pusat.
Capeg Tetap MPP / Pen. Uang tunggu / Peg. Scorsing
cuti lain Peg. Negara (perusahan daerah)
11. Gaji menurut (PP/SK) :
12. Besarnya Penghasilan :
13. Jabatan Struktural/Fungsional :
14. Jumlah Keluarga Tertanggung :
15. SK Terakhir yang dimiliki :
16. Masa Kerja Golongan :
17. Masa Kerja Keseluruhan :
18. Nomor Induk Kependudukan/Nomor KTP :
19. Nomor HP/WA Pribadi :
20. Nomor KARPEG / KPE :
21. Nomor Pokok Wajib Pajak / NPWP :

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia
mengembalikan semua tunjangan yang diterima.

.........................

Mengetahui :
Pimpinan/Instansi Pegawai yang bersangkutan
SMK N 6 Kepulauan Tanimbar

........ ............

NIP. NIP.

Catatan : Instansi induk adalah instansi asal dari mana pegawai ybs,
mendapat pembinaan Kepegawaian secara langsung
maupun tidak langsung

Coret yang tidak perlu

- dpk I/II diperbantukan pada Dati I, II
- dpk I/II dipekerjakan pada Dati I,II
- dpb diperbantukan dpk dipekerjakan
 Data Keluarga (yang menjadi tanggungan pegawai)

KAWIN SAH DENGAN ISTRI/SUAMI

NAMA ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

- Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini yaitu :

- Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan
mempunyai pekerjaan sendiri dan anak dalam daftar gaji
- Anak Kandung (AK) Anak Tiri (AT) Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan
Tetapi masuk dalam daftar gaji.

KETERANGAN : BAGI ASN YANG TUNJANGAN KELUARGA MASUK DI GAJI SUAMI/ISTRINYA, DIBERI KETERANGAN BAHWA
TIDAK DAPAT TUNJANGAN KELUARGA.