Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Manurung menerangkan


dengan sesungguhnya bahwa:
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
Benar orang yang namanya tersebut diatas telah meninggal dunia pada
hari...... tanggal .... bulan ........ tahun ...... yang di sebabkan karena (sakit).

Demikian surat keterangan ini kami buat dan di berikan kepada yang
bersangkutan untuk digunakan seperlunya.

Mengetahui, Caleru, ..................


Camat Bola Kepala Desa
Manurung

....................... .....................................

Anda mungkin juga menyukai