Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Manurung menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa: Nama : Umur : Pekerjaan : Agama : Alamat : Benar orang yang namanya tersebut diatas telah meninggal dunia pada hari...... tanggal .... bulan ........ tahun ...... yang di sebabkan karena (sakit).
Demikian surat keterangan ini kami buat dan di berikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan seperlunya.