Laporan Pelaksanaan K3

PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : YUDI DWI PRASETYO, ST., MT.

NIP : 197501082009121000
Jabatan : PPK 4.4 Provinsi Jawa Timur
Berkedudukan di : Jl. R.E. Martadinata No.16, Tuban
Bertindak untuk : Atas nama Pemerintah Republik Indonesia c.q. Kementerian Pekerjaan
Umum dan Perumahan Rakyat c.q. Direktorat Jendral Bina Marga c.q.
Satuan Kerja Pelaksanaan Jalan Nasional Wilayah IV Provinsi Jawa
Timur.
2. Nama : HENRI SETYAWAN, ST

Jabatan : Direktur Utama PT. CAHAYA INDAH MP
Berkedudukan di : Jl. Sugio - Dampit No.2 Lamongan
Bertindak untuk : Atas nama PT. CAHAYA INDAH MADYA PRATAMA
2. Nama : SUPRONO ALFANDI, ST

Jabatan : Site Engineer
Berkedudukan di : Jl. Gading Utama AIII No.3, Bandung
Bertindak untuk : Atas Nama Konsultan Supervisi PT. PURI DIMENSI – PT. ARKITRON,
KSO
Dalam rangka Pelaksanaan Pekerjaan Pembangunan Jalan Lingkar Tuban, berdasarkan Kontrak Perjanjian
Kerja Nomor : PB-0201-Bb8.9/4.4/810, Tanggal 30 April 2021 , yang berlokasi di Kabupaten Tuban - Provinsi Jawa
Timur , bersama ini kami berkomitmen melaksanakan konstruksi berkeselamatan demi terciptanya Zero Accident,
dengan memastikan bahwa seluruh pelaksanaan konstruksi:
1. Memenuhi ketentuan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Konstruksi

2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;
3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;
4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;
5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan; dan
6. Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP)
Tuban, 30 April 2021
Penyedia Jasa Konsultan Pengawas Pejabat Pembuat Komitmen

PT. CAHAYA INDAH MP PT. PURI DIMENSI Kso. 4.4 Provinsi Jawa Timur
PT.
ARKITRON
HENRI SETYAWAN, ST SUPRONO ALFANDI, ST YUDI DWI PRASETYO, ST., MT.

Direktur Utama Site Engineer NIP. 197501082009121001
PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : HENRI SETYAWAN, ST
Jabatan : Direktur Utama PT. CAHAYA INDAH MP
Berkedudukan di : Jl. Sugio - Dampit No.2 Lamongan
Bertindak untuk : Atas nama PT. CAHAYA INDAH MADYA PRATAMA
Dalam rangka pekerjaan Pembangunan Lingkar Tuban pada Pokja Pemilihan : Pokja Pemilihan 6B
UPTPBJ Wilayah Jawa Timur berkomitmen melaksanakan konstruksi berkeselamatan demi terciptanya
zero accident, dengan memastikan bahwa seluruh pelaksanaan konstruksi :
1. Memenuhi ketentuan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Konstruksi
2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;
3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;
4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;
5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan; dan
6. Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP)
Tuban, 30 April 2021
Penyedia Jasa
PT. CAHAYA INDAH MP
HENRI SETYAWAN, ST
Direktur Utama
LAPORAN PENERAPAN
RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)
PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN
Lokasi Pekerjaan : Kec. Semanding , Kab. Tuban - Provinsi Jawa Timur

Nomor Kontrak : PB-0201-Bb8.9/4.4/810, Tanggal 30 April 2021
Waktu Pelaksanaan : 246 Hari Kalender
Periode Laporan : Mei
Kemajuan Pekerjaan :
DISUSUN OLEH:
PT. CAHAYA INDAH MADYA PRATAMA

Lembar Pengesahan
LAPORAN PENERAPAN
Dibuat Oleh : Diperiksa Oleh Disetujui Oleh :

Penyedia Jasa Konsultan Pengawas Pejabat Pembuat Komitmen
PT. PURI DIMENSI Kso. PT.
PT. CAHAYA INDAH MP 4.4 Provinsi Jawa Timur
ARKITRON
HENRI SETYAWAN, ST SUPRONO ALFANDI, ST YUDI DWI PRASETYO, ST., MT.

Direktur Utama Site Engineer NIP. 197501082009121001
LAPORAN HARIAN
KESELAMATAN KONSTRUKSI

DISUSUN OLEH:

LAPORAN MINGGUAN

DISUSUN OLEH:

LAPORAN BULANAN

DISUSUN OLEH:

PT. CAHAYA INDAH MADYA PRATAMA PPK 4.4 PROV. JAWA TIMUR
STRUKTUR ORGANISASI
KESEHATAN & KESELAMATAN KERJA ( K3)
PENANGGUNG JAWAB
PELAKSANA K3
ADITYA SASMITO U, ST
KETUA BAGIAN KETUA BAGIAN

KETUA BAGIAN P3K
KEDARURATAN KEBAKARAN
KRISTIANTO BENI GALIH SANTOSO DIANTO
ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA

BAGAS RASYID CHAYATUDDIN R BAGUS
SUGENG IKHYA' ULUMUDDIN FAHMI
LAMPIRAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
ORGANISASI TANGGAP DARURAT
1. DIREKTUR
1.1. Menjamin keamanan dan kelancaran Operasi Perusahaan saat terjadi
keadaan darurat.
1.2. Menjamin Prosedur Kesiagaan dan Tanggap Darurat dapat diterapkan di
lapangan.
1.3. Menjamin adanya peningkatan pengetahuan mengenai pendidikan maupun
keterampilan dari seluruh anggota yang masuk dalam Struktur Organisasi
Tanggap Darurat.
1.4. Menjamin adanya upaya rehabilitasi/pemulihan keadaan akibat keadaan
darurat yang terjadi dan dapat ditangani, baik terhadap personil maupun
material.
1.5. Memberikan informasi perihal keadaan darurat yang terjadi kepada pihak
yang berwenang.
2. KOORDINATOR/KETUA TIM TANGGAP DARURAT (TTD)

keadaan darurat.
2.2. Bertindak sebagai Pimpinan Operasi Tanggap Darurat.
2.3. Melokalisir keadaan darurat yang terjadi agar tidak meluas.
2.4. Melaksanakan instruksi dan melaporkan keadaan darurat yang terjadi
kepada Direktur.
2.5. Mengadakan konsultasi dan melaporkan setiap perkembangan keadaan
darurat yang terjadi kepada Direktur.
2.6. Mengambil tindakan sesuai dengan wewenang yang diberikan untuk
mencegah atau memperkecil kerugian baik jiwa maupun material.
2.7. Mengkoordinir kegiatan penanggulangan keadaan darurat yang terjadi dalam
bentuk pemberian instruksi mengenai tindakan- tindakan yang harus
dilaksanakan oleh masing- Tanggap Darurat. masing Tim
2.8. Mengumumkan keadaan darurat aman setelah keadaan darurat yang terjadi
berhasil ditanggulangi serta dinyatakan selesai.
2.9. Memberikan informasi perihal keadaan darurat yang terjadi kepada pihak
yang berwenang apabila Direktur berhalangan.
3. WAKIL KOORDINATOR
keadaan darurat.
3.2. Bertindak sebagai Pimpinan Operasi Tanggap Darurat sebelum Koordinator
Tanggap Darurat berada di lokasi kejadian.
3.4. Melaksanakan instruksi dan melaporkan keadaan darurat yang terjadi
kepada Koordinator Tanggap Darurat.
3.5. Mengadakan konsultasi dan melaporkan setiap perkembangan keadaan
darurat yang terjadi kepada Koordinator Tanggap Darurat.
3.7. Mengkoordinir kegiatan penanggulangan keadaan darurat yang terjadi dalam
bentuk pemberian instruksi mengenai tindakan-tindakan yang harus
dilaksanakan oleh masing-masing Tim Tanggap Darurat.
4. TIM PEMADAM KEBAKARAN

4.1. Melaksanakan proses dan upaya untuk pemadaman api baik akibat
kebakaran maupun peledakan.
4.2. Melaksanakan semua instruksi mengenai penanganan hingga pemulihan
keadaan darurat dari penanggung jawab yang telah ditentukan.
5. TIM P3K/EVAKUASI
5.1. Melaksanakan proses dan upaya P3K beserta kelanjutannya terhadap
personil yang mengalami cedera/luka akibat terjadinya keadaaan darurat.
5.2. Melaksanakan proses dan upaya evakuasi terhadap personil saat terjadi
keadaaan darurat.
5.3. Menuntun dan membimbing personil ke tempat berkumpul/tempat evakuasi
saat terjadi keadaan darurat.
6. TIM PENYELAMAT DOKUMEN

6.1. Melaksanakan proses dan upaya penyelamatan terhadap dokumen-
dokumen yang ada dan perlu diselamatkan untuk menghindari kerusakan
atau kehilangan saat terjadi keadaaan darurat.
6.2. Melaksanakan proses dan upaya penyimpanan sementara serta
pengendalian terhadap dokumen-dokumen yang telah diselamatkan saat
terjadi keadaaan darurat.
7. TIM KEAMANAN
7.1. Melaksanakan proses dan upaya pengamanan terhadap semua lokasi yang
ada saat terjadi keadaaan darurat di lingkungan pekerjaan konstruksi.
7.2. Melaksanakan proses dan upaya pengamanan terhadap semua obyek yang
vital dan memiliki risiko kerusakan yang besar saat terjadi keadaaan darurat
di lingkungan pekerjaan konstruksi.
7.3. Melaksanakan proses dan upaya pengamanan terhadap personil baik yang
sedang berada di dalam maupun yang akan keluar dan masuk ke dalam
lingkungan pekerjaan konstruksi saat terjadi keadaan darurat.
7.4. Melaksanakan semua instruksi mengenai penanganan hingga
pemulihan keadaan darurat dari penanggung jawab yang telah ditentukan.
8. TIM PENANGANAN PENCEMARAN

8.1. Melaksanakan proses dan upaya penanganan terhadap segala bentuk
pencemaran yang terjadi saat keadaaan darurat agar supaya tidak membuat
kerusakan pada lingkungan sekitarnya.
8.2. Melaksanakan proses dan upaya penanganan terhadap segala bentuk
pencemaran yang terjadi saat keadaaan darurat agar supaya tidak
membawa dampak bagi keselamatan dan kesehatan personil yang ada
sekitarnya.
pemulihan keadaan darurat dari penanggung jawab yang telah ditentukan.
9. PETUGAS CONTROL ROOM

9.1. Menerima laporan keadaan darurat dari personil yang menemukan adanya
keadaan darurat di lingkungan pekerjaan konstruksi.
Memberikan dan meneruskan laporan adanya keadaan darurat kepada
penanggung jawab yang telah ditentukan untuk segera dapat ditindaklanjuti.
9.2. Memantau dan menjaga kestabilan operasi perusahaan yang sedang

berlangsung saat terjadi keadaan darurat.
10. PERSONIL
10.1. Setiap personil harus siap, sigap dan tanggap pada saat diberitahukan jika di
Site Project di lingkungan pekerjaan konstruksi. terjadi suatu keadaan
darurat.
10.2. Setiap personil harus tahu prosedur untuk mengatasi keadaan darurat dan
nomor-nomor penting yang harus dihubungi jika terjadi keadaan darurat.
10.3. Setiap personil yang menemukan suatu kondisi darurat harus berusaha
semampu tenaga untuk menanggulanginya apabila tidak mampu harus
segera melaporkan pada penanggung jawab yang telah ditentukan.
DAFTAR HADIR

Bulan :
Tahun : 2021
Tempat : Kec. Semanding (Lokasi Pekerjaan)
Tanda Tangan
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
No. Nama Jabatan Keterangan
1 MUHAMMAD MUKHLISIN, ST. General SuperIntendent
2 RADITYA HANGGA K. ST. Manajer Teknik 1
3 ANUNG ANDRIATMOKO, ST. Manajer Teknik 2
4 ADITYA SASMITO U. ST. Ahli K3 Konstruksi
5 GALIH SANTOSO Pelaksana 1
6 DIANTO Pelaksana 2
7 DIMAS KURNIAWAN Pelaksana 3
8 BAGAS RASID Ass. Pelaksana
9 BENI KRISTANTO Ass. Pelaksana
10 BAGUS Ass. Pelaksana
11 KHILMI ALVIKI SABUDDIN Surveyor
12 EKO ROI PURWANTO Ass. Surveyor
13 FAHMI AZHAR Ass. Surveyor
Disetujui oleh, Diperiksa oleh, Dilaporkan oleh,

REKAPITULASI INSPEKSI KESELAMATAN KONSTRUKSI
HARIAN
Tanggal :
Bulan :
Tahun :
Tempat :
Kondisi Aktual
No. Jenis Inspeksi Penanggung Jawab Inspeksi
Baik / Buruk
Disetujui oleh, Diperiksa oleh, Dilaporkan oleh,

LEMBAR PERIKSA PATROLI KESELAMATAN
(SAFETY PATROL)
Hari : Senin
Tgl/Bulan : 24-May
Tahun : 2021
Tempat : Lokasi Pekerjaan
No. Item yang akan diinspeksi Baik Tidak Keterangan
1. Alat Pelindung Diri (APD) Baik

a. Rompi safety Baik
b. Sepatu Keselamatan / Safety Boot Baik
c. Topi Keselamatan / Safety Helmet Baik
d. Masker Baik
2. Rambu-rambu Keselamatan Baik

3. Perilaku Para Pekerja Baik
4. Pengoperasian Alat Baik
5. Pelaksanaan Pekerjaan Baik
Hal-hal lain yang berbahaya (fasilitas atau perilaku pekerja):
Disetujui oleh, Diobservasi oleh :
Pimpinan UKK Petugas Keselamatan

(SAFETY PATROL)
Hari : Rabu
Tgl/Bulan : 26-May
Tahun : 2021

d. Masker Baik


(SAFETY PATROL)
Hari : Jumat
Tgl/Bulan : 28-May
Tahun : 2021

d. Masker Baik


(SAFETY PATROL)
Hari : Senin
Tgl/Bulan : 31-May
Tahun : 2021

d. Masker Baik


LEMBAR PERIKSA ALAT PEMADAM API RINGAN ( APAR )
Hari :
Tgl/Bulan :
Tahun :
Tempat :
1. Restraining Wire
Kawat Segel
2. Pin
Pin
3. Pressure Gauge
Penunjuk Tekanan
4. Cartridge Condition
Kondisi Catridge
5. Cemichal Powder
Tepung Kimia
6. Hoses Condition
Kondisi Selang
7. Bottle Condition
Kondisi Botol
Sebelum dipasang pada tempatnya, Box Fire Extinguisher harus diberi '' Tag " terlebih dahulu
Tgl. Inspeksi oleh :

No.Reg. APAR :
Petugas Keselamatan
LEMBAR PERIKSA ALAT MOBILISASI / ALAT BERAT
No. Polisi Merk
ITEM Perusahaan Jenis
Tahun Bahan bakar
Kondisi
No. Uraian Keterangan
Baik Tidak
1 Sabuk Pengaman / Safety Belt

2 Rem / Break
3 Rem Tangan / Hand Break
4 Alat Pemadam Api Ringan / Fire
5 Segitiga Pengaman / Triangle
6 Kotak P3k / First Aid Kit
7 Dongkrak / Jack
8 Kunci Ban / Wrench
9 Kaca Spion Kanan & Kiri / Side Mirror
10 Lampu Besar / Head Light
11 Lampu Kecil / Small Light
12 Lampu Sign Kiri & Kanan / Signal
13 Lampu Mundur / Reverse Light
14 Kabel-Kabel / Cables
15 Penutup Kepala Battery / Battery Lock
16 Ban / Tire
Kondisi Alat Mobilisasi / Alat Berat secara umum : Tuban, …..................................

Diperiksa oleh :
Petugas Keselamatan
Tanggal : ….......................................
LEMBAR PERIKSA PERSEDIAAN APD
Hari :
Tgl/Bln/Thn :
Tempat :
Kondisi
No. Jenis APD Jumlah Keterangan
Baik Tidak
1 Rompi safety
2 Sepatu Keselamatan / Safety Boot
3 Topi Keselamatan / Safety Helmet
4 Masker
6 Pelindung Pernafasan/ Masks
7 Sabuk Keselamatan / Safety Belt
8 Kap Las / Welding Cap
9 Alat Pemadam Api Ringan / Fire Extinguisher
10 P 3 K / First Aid Kit
11 Tandu / Stretcher
Disetujui oleh, Dibuat oleh :
Personel K3
LEMBAR PERIKSA MEDIS KARYAWAN
Hari : Senin
Tgl/Bln/Thn : Monday, May 24, 2021
Hasil Pemeriksaan
No. Nama Keterangan
Sehat Tidak Sehat
1 MUHAMMAD MUKHLISIN, ST. Sehat
2 RADITYA HANGGA K. ST. Sehat
3 ANUNG ANDRIATMOKO, ST. Sehat
4 ### Sehat
5 ADITYA SASMITO U. ST. Sehat
6 GALIH SANTOSO Sehat
7 DIMAS KURNIAWAN Sehat
8 BAGAS RASID Sehat
9 KHILMI ALVIKI SABUDDIN Sehat
10 EKO ROI PURWANTO Sehat
Dibuat oleh :
…...........................
LEMBAR PEMERIKSAAN ALAT SEBELUM DI GUNAKAN
Hari :
Tgl/Bln/Thn :
Kondisi
No. Jenis Alat Jumlah Keterangan
Baik Buruk
10
11
12
FORMULIR TINDAKAN PENCEGAHAN ( TP )
Potensi Ketidaksesuaian No. TK
Unit Kerja
Tanggal
Tanda Tangan
Penanggung
Jawab TK
Analisa Potensi Ketidaksesuaian: □ Orang □ Alat □ Proses □ Nama

Lingkungan □ Bahan / Material Penganalisa
Tanggal
Tanda Tangan
Rencana Tindakan Pencegahan:

Pelaksana
Target Waktu
Tanda Tangan
Disposisi Tanda
Tangan
Verifikasi Tindakan Pencegahan:

Nama
Tanggal
Tanda Tangan
FORMULIR ANALISA KESELAMATAN KERJA
Nama Pemohon Kerja : Galih Santoto, ST.

Jenis Pekerjaan : Mobilisasi
Tanggal Pekerjaan : ### s/d Monday, May 31, 2021
Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan:

√ Helm/ Safety Helmet Kacamata Pengaman/ Safety Glasses
√ Sepatu/ Safety Shoes Baju kerja Las/Appron
Sarung Tangan/ Safety Gloves Pelindung Wajah/Face Shield
√ Masker Pernafasan/Respiratory Penutup Telinga/Ear Mufs
√ Rompi Keselamatan/Safety Vest Penyumbat Telinga/Ear Plug
Pelindung di ketinggian/Full Body
Lain - lain / Others …..............
Harness
Urutan Langkah Pekerjaan Identifikasi Bahaya Pengendalian Penanggung Jawab

1. Mobilisasi Alat - Kecelakaan pada saat - Mobilisasi sebaiknya
Loading maupun Unloading menggunakan Trailer
Alat berat pengangkut alat berat
- Penggunaan Tali
Pengikat yang baik
agar alat berat tidak
Petugas K3
terjatuh dari trailer
- Pengecekan /
pemeriksaan kondisi
Trailer pengangkut
maupun alat berat
- Resiko Kecelakaan dan - Mobilisasi alat berat
Kemacetan Lalu lintas sebaiknya dilakukan
dimalam hari untuk
menghindari
Kecelakaan Lalu lintas Petugas K3
dan kepadatan lalu
lintas
Disahkan oleh : Ditinjau ulang oleh :
….................... …......................... ….......................... …........................

Pengguna Jasa Ahli K3 Konstruksi Ahli Teknik Terkait Penyedia Jasa
Anggota Tim :
1 …...........................
2. …...............................
3. …..........................
4. ….................................
FORMULIR ANALISIS KESELAMATAN KERJA
Nama Pemohon Kerja : Galih Santoso, ST.

Jenis Pekerjaan : Manajemen dan Keselamatan Lalu Lintas

Lain - lain / Others …..............
Harness

1. Pemasangan Rambu Peringatan - Tertabrak / Resiko - Penggunaan alat lalu
Kecelakaan Lalu lintas lintas sesuai standar
- Kesehatan Pekerja - Penempatan Flagman
Terganggu akibat kondisi sebagai pengatur lalu
kerja secara umum lintas
- Penggunaan Alat
komunikasi antar Petugas K3
Flagman
- Bekerja sesuai
dengan SOP dan
Memakai Alat
Pelindung Diri
….................... …......................... ….......................... …........................

Anggota Tim :
1 …...........................
2. …...............................
3. …..........................
4. ….................................
FORMULIR ANALISIS KESELAMATAN KERJA
Nama Pemohon Kerja :

Jenis Pekerjaan : Galian Biasa

Lain - lain / Others …..............
Harness

Kerusakan Pada Alat berat/ - Pemeriksaan / Validasi
Alat Kerja alat
- Periksa semua
Persiapan peralatan sesuai dengan Petugas K3
Satandar keselamatan
- Terdapat Perbedaan - Pengecekan Ulang

Gambar kerja/eksisting terhadap gambar Kerja
Pengecekan gambar Surveyor
- Terdapat Utilitas bawah - Pengecekan
tanah menggunakan Alat GPR
Cedera Akibat Pemasangan Pemasangan sesuai

Pemasangan Patok dengan SOP dan Petugas K3
Menggunakan APD
- Pekerja Terkena Alat berat Bekerja sesuai SOP dan
Menggunakan APD
Penggalian Petugas K3
- Terperosok ke area galian Pemasangan Rambu
dan garis polisi
….................... …......................... ….......................... …........................

Anggota Tim :
1 …...........................
2. …...............................
3. …..........................
4. ….................................
Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian
Nomor Dokumen:
PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN 01/IKKH/PJTL/05
INSPEKSI HARIAN Nomor Revisi: 01

03/05/2021 Halaman: 01/25
PENGAMAN
NO URAIAN PEKERJAAN LOKASI BAHAYA REKOMENDASI
KURANG CUKUP
1 Survey dan Pengukuran Lapangan Tertabrak √ Pakai APD yang dibutuhkan
Penempatan Flagman
2. Pemasangan Patok Lapangan Tangan Terluka √ Pakai APD yang dibutuhkan
Tuban, Monday, May 03, 2021

Mengetahui, Dibuat oleh,
MUHAMMAD MUKHLISIN, ST. ADITYA SASMITO U. ST.

PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN Nomor Dokumen:
01/IKKH/PJTL/05

04/05/2021 Halaman: 02/25
PENGAMAN
KURANG CUKUP
Penempatan Flagman
Tuban, Tuesday, May 04, 2021


01/IKKH/PJTL/05

05/05/2021 Halaman: 03/25
PENGAMAN
KURANG CUKUP
Penempatan Flagman
Tuban, Wednesday, May 05, 2021



Nomor Dokumen:
01/IKKH/PJTL/05

06/05/2021 Halaman: 04/25
PENGAMAN
KURANG CUKUP
Penempatan Flagman
Tuban, Thursday, May 06, 2021


Nomor Dokumen:
01/IKKH/PJTL/05

07/05/2021 Halaman: 05/25
PENGAMAN
KURANG CUKUP
Penempatan Flagman
Tuban, Friday, May 07, 2021



Nomor Dokumen:
01/IKKH/PJTL/05

08/05/2021 Halaman: 06/25
PENGAMAN
KURANG CUKUP
Penempatan Flagman
Tuban, Saturday, May 08, 2021



Nomor Dokumen:
01/IKKH/PJTL/05

10/05/2021 Halaman: 07/25
PENGAMAN
KURANG CUKUP
Penempatan Flagman



Nomor Dokumen:
01/IKKH/PJTL/05

11/05/2021 Halaman: 08/25
PENGAMAN
KURANG CUKUP
Penempatan Flagman



Nomor Dokumen:
01/IKKH/PJTL/05

12/05/2021 Halaman: 09/25
PENGAMAN
KURANG CUKUP
Penempatan Flagman



01/IKKH/PJTL/05

13/05/2021 Halaman: 10/25
PENGAMAN
KURANG CUKUP
Penempatan Flagman



01/IKKH/PJTL/05

14/05/2021 Halaman: 11/25
PENGAMAN
KURANG CUKUP
Penempatan Flagman



Nomor Dokumen:
01/IKKH/PJTL/05

15/05/2021 Halaman: 12/25
PENGAMAN
KURANG CUKUP
Penempatan Flagman



Nomor Dokumen:
01/IKKH/PJTL/05

17/05/2021 Halaman: 13/25
PENGAMAN
KURANG CUKUP
Penempatan Flagman



01/IKKH/PJTL/05

18/05/2021 Halaman: 14/25
PENGAMAN
KURANG CUKUP
Penempatan Flagman



01/IKKH/PJTL/05

19/05/2021 Halaman: 15/25
PENGAMAN
KURANG CUKUP
Penempatan Flagman



01/IKKH/PJTL/05

20/05/2021 Halaman: 16/25
PENGAMAN
KURANG CUKUP
Penempatan Flagman



01/IKKH/PJTL/05

21/05/2021 Halaman: 17/25
PENGAMAN
KURANG CUKUP
Penempatan Flagman



01/IKKH/PJTL/05

22/05/2021 Halaman: 18/25
PENGAMAN
KURANG CUKUP
Penempatan Flagman



01/IKKH/PJTL/05

24/05/2021 Halaman: 19/25
PENGAMAN
KURANG CUKUP
1 Galian sta 4+925 Terperosok √ Pakai APD yang dibutuhkan
Pelengkapan Pemasangan
Rambu dan Garis Polisi
2. Penyiapan badan Jalan sta 4+925 Pekerja Cedera √ Pakai APD yang dibutuhkan
3. Survey dan Pengukuran Lapangan Tertabrak √ Pakai APD yang dibutuhkan

Penempatan Flagman



Nomor Dokumen:
01/IKKH/PJTL/05

25/05/2021 Halaman: 20/25
PENGAMAN
KURANG CUKUP
Penempatan Flagman



01/IKKH/PJTL/05

26/05/2021 Halaman: 21/25
PENGAMAN
KURANG CUKUP
Penempatan Flagman



01/IKKH/PJTL/05

27/05/2021 Halaman: 22/25
PENGAMAN
KURANG CUKUP
Penempatan Flagman



Nomor Dokumen:
01/IKKH/PJTL/05

28/05/2021 Halaman: 23/25
PENGAMAN
KURANG CUKUP
Penempatan Flagman



Nomor Dokumen:
01/IKKH/PJTL/05

29/05/2021 Halaman: 24/25
PENGAMAN
KURANG CUKUP
Penempatan Flagman



Nomor Dokumen:
01/IKKH/PJTL/05

31/05/2021 Halaman: 25/25
PENGAMAN
KURANG CUKUP
Penempatan Flagman


Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Mingguan

Nomor Dokumen:
PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN 01/IKKM/PJLT/05
INSPEKSI MINGGUAN Nomor Revisi: 01

PERIODE : 03 Mei 2021 s/d 08 Mei 2021 Halaman: 01/04
SARANA/ STATUS
NAMA/JENIS PEKERJAAN
NO NAMA SUBCON LOKASI PENGAMAN YANG REKOMENDASI
/BAHAN/ALAT YA TIDAK
DIGUNAKAN
1. Survey dan pengukuran Lapangan Helm √ Penggunaan APD yang
Sepatu √ dibutuhkan
Rompi √ Penempatan Flagman

Masker √
2. Pemasangan Patok Lapangan Helm √ Penggunaan APD yang
Rompi √
Sarung Tangan √
Masker √



01/IKKM/PJLT/05

SARANA/ STATUS
DIGUNAKAN

Rompi √
Masker √
Sarung Tangan √



01/IKKM/PJLT/05

SARANA/ STATUS
DIGUNAKAN

Rompi √
Masker √
Sarung Tangan √



01/IKKM/PJLT/05

NAMA/JENIS PEKERJAAN SARANA/ PENGAMAN STATUS
NO NAMA SUBCON LOKASI REKOMENDASI
/BAHAN/ALAT YANG DIGUNAKAN YA TIDAK

Rompi √
Masker √
Sarung Tangan √
3. Galian sta. 04+925 Helm √ Penggunaan APD yang

s/d sta. 05+225 Sepatu √ dibutuhkan
Rompi √ Pelengkapan
Masker √ Pemasangan Rambu
Sarung Tangan √ dan Garis Polisi
Rambu √
4. Penyiapan Badan Jalan sta. 04+925 Helm √ Penggunaan APD yang

s/d sta. 05+225 Sepatu √ dibutuhkan
Rompi √ Pelengkapan
Masker √ Pemasangan Rambu
Sarung Tangan √ dan Garis Polisi
Rambu √


Formulir Laporan Mingguan (Rekapitulasi Laporan Harian)
RISALAH RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN (RTM) / KOORDINASI

Hari / Tanggal : Sabtu / 08 Mei 2021 × Ditunda

Peserta : Seluruh Personil Status Masalah − Dalam Proses
Unit Kerja : Personil K3 Konstruksi √ Sudah selesai
Penanggung
NO Permasalahan Tindak Lanjut Target Waktu Status
Jawab
Nihil
Tuban, 08 Mei 2021

MUHAMMAD MUKHLISIN ST. ADITYA SASMITO U. ST


Peserta : Seluruh Personil Status Masalah − Dalam Proses
Unit Kerja : Personil K3 Konstruksi √ Sudah selesai
Penanggung
Jawab
Nihil
Tuban, 15 Mei 2021



Peserta : Seluruh Personel Status Masalah − Dalam Proses
Unit Kerja : Personel K3 Konstruksi √ Sudah selesai
Penanggung
Jawab
Nihil
Tuban, 22 Mei 2021



Peserta : Seluruh Personel Status Masalah − Dalam Proses
Unit Kerja : Personel K3 Konstruksi √ Sudah selesai
Penanggung
Jawab
1 Kurangnya Rambu pada Pekerjaan Galian Pemasangan Rambu-rambu 28-May Petugas K3 √
Pemasangan Garis Polisi dan Water Barrier 28-May Petugas K3 √
Tuban, 29 Mei 2021


FORMULIR LAPORAN INSPEKSI KESELAMATAN KONSTRUKSI BULANAN
Judul Laporan : Laporan Inspeksi Keselamatan Konstruksi
Hari / tanggal : Senin, 31 Mei 2021
Laporan Bulanan : 01 ( Bulan Mei )
NO TEMPAT HARI / TANGGAL TEMUAN AWAL RENCANA PERBAIKAN FOTO SEBELUM PERBAIKAN FOTO SETELAH PERBAIKAN
1 Lokasi Pekerjaan Galian Kamis / 27 Mei 2021 Kurangnya Barrier dan Garis Pemasangan Barrier dan Garis
Polisi pada Pekerjaan Galian Polisi pada Lokasi pekerjaan
Galian
Dilaporkan Disetujui Diperiksa Dibuat oleh,

PT. CAHAYA INDAH PT. PURI DIMENSI Kso.
Pejabat Pembuat Komitmen 4.4
MADYA PRATAMA PT. ARKITRON
Provinsi Jawa Timur (PENYEDIA JASA) (KONSULTAN PENGAWAS)
YUDI DWI PRASETYO, ST., MT. HENRI SETYAWAN, ST SUPRONO ALFANDI, ST ADITYA SASMITO U, ST
NIP. 197501082009121001 Direktur Utama Site Engineer Ahli K3 Konstruksi
LAPORAN KOTAK P3K BULANAN
Judul Laporan : LAPORAN REKAPITULASI KOTAK P3K BULANAN

Hari / tanggal : Senin, 31 Mei 2021
Laporan Bulanan : 01 ( Bulan Mei )
KONDISI
NO JENIS ALAT TEMPAT JUMLAH
BAIK RUSAK
1 KASA STERIL TERBUNGKUS OFFICE 10 10
2 PERBAN (LEBAR 5 CM) OFFICE 2 2

4 PLESTER (LEBAR 1,25 CM) OFFICE 2 2
5 PLESTER CEPAT/HANSAPLAST OFFICE 10 10

6 KAPAS (25GRAM) OFFICE 1 1
7 KAIN SEGITIGA/MITTELA OFFICE 2 2
8 GUNTING OFFICE 1 1
9 PENITI OFFICE 10 10
10 SARUNG TANGAN SEKALI PAKAI (PASANGAN) OFFICE 2 2
11 MASKER OFFICE 4 4
12 PINSET OFFICE 1 1
13 GELAS UNTUK CUCI MATA OFFICE 1 1

14 KANTONG PLASTIK BERSIH OFFICE 1 1
15 AQUADES/LAR. SALINE/BOORWATER (100ML) OFFICE 1 1
16 PROVIDOM IODIN/BETADINE (60ML) OFFICE 1 1

17 ALKOHOL 70 % OFFICE 1 1
18 BUKU PANDUAN P3K DI TEMPAT KERJA OFFICE 1 1
19 BUKU CATATAN OFFICE 1 1

20 DAFTAR ISI KOTAK OFFICE 1 1

PT. PURI DIMENSI Kso.
Pejabat Pembuat Komitmen 4.4 PT. CAHAYA INDAH MADYA PRATAMA PT.
ARKITRON
LAPORAN KOTAK ALAT API RINGAN BULANAN
Judul Laporan : LAPORAN REKAPITULASI ALAT PEMADAM API RINGAN BULANAN

Hari / tanggal :
Laporan Bulanan :
NO JENIS ALAT TYPE BERAT TEMPAT JUMLAH KONDISI KETERANGAN

Pejabat Pembuat Komitmen 4.4 PT. CAHAYA INDAH MADYA PRATAMA
PT. ARKITRON
LAPORAN PENERAPAN

(nama Pekerjaan Konstruksi)
(nama paket pekerjaan)
Lokasi Pekerjaan
Nomor Kontrak
Waktu Pelaksanaan
Periode Laporan
Kemajuan Pekerjaan
DISUSUN OLEH:
(Nama Penyedia Jasa)
http://jdih.pu.go.id
-270-
Lembar Pengesahan
LAPORAN PENERAPAN
(Nama Pekerjaan Konstruksi)
Pihak Pengawas
Pihak Pihak Pengguna
Jasa Pekerjaan
Dibuat Oleh:
Diperiksa Oleh: Dibuat Oleh:
(Nama Jabatan)
(Nama Jabatan)
ttd ttd ttd
(Nama Lengkap) ( Nam a Le
(Nama Lengkap)
ngkap) NIP: ...............
-271-
DAFTAR ISI
Cover Dokumen...............................................................................................................269
Lembar Pengesahan............................................................................................................270
DAFTAR ISI........................................................................................................................271
1 LAPORAN HARIAN KESELAMATAN KONSTRUKSI.....................................273
1.1 Formulir Daftar Hadir Induksi Keselamatan Konstruksi..................273
1.2 Formulir Daftar Hadir Harian Pekerja..............................................274
1.3 Formulir Tanda Terima Alat Pelindung Diri (APD)............................275
1.4 Formulir Daftar Peralatan yang ditagging.........................................276
1.5 Formulir Daftar Peralatan yang diisolasi..........................................277
1.6 Formulir Permintaan Uji Peralatan..................................................278
1.7 Formulir Rekapitulasi Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian......279
1.8 Formulir Periksa Instalasi Listrik.....................................................280
1.9 Formulir Lembar Periksa Patroli Keselamatan..................................281
1.10 Formulir Lembar Periksa Scaffolding dan Tangga.............................282
1.11 Form Lembar Periksa Tabung Pengelasan.......................................283
1.12 Formulir Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan (APAR).............284
1.13 Formulir Lembar Periksa Alat Mobilisasi/Alat Berat........................285
1.14 Formulir Lembar Periksa Persediaan APD........................................286
1.15 Formulir Lembar Periksa Medis Karyawan.......................................287
1.16 Formulir Daftar Pemeriksaan Alat Sebelum Digunakan (Pre-Use
Inspection).......................................................................................288
1.17 Formulir Izin Kerja..........................................................................290
1.18 Formulir Analisis Keselamatan Pekerjaan/ Job Safety Analysis (JSA) 291
1.19 Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian..........................292
2 LAPORAN MINGGUAN KESELAMATAN KONSTRUKSI.............................293
2.1 Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Mingguan.....................293
2.2 Formulir Laporan Mingguan (Rekapitulasi Laporan Harian).............294
3 LAPORAN BULANAN KESELAMATAN KONSTRUKSI.................................295
3.1 Formulir Laporan Inspeksi Keselamatan Konstruksi Bulanan..........295
3.2 Formulir Rekapitulasi Daftar Isi Kotak Pertolongan Pertama
Pada Kecelakaan (P3K)....................................................................296
3.3 Formulir Pemeriksaan Alat Pemadam Api Ringan (APAR).................298
3.4 Formulir Kesiagaan dan Tanggap Darurat.......................................299
3.5 Formulir Laporan Keadaan Darurat.................................................305
3.6 Formulir Daftar Nomor Telepon Penting/Darurat.............................306
3.7 Laporan Bulanan Kecelakaan Konstruksi........................................307
-272-
3.8 Formulir Penyelidikan Penyakit Akibat Kerja.........................
3.9 Formulir Data Statistik Kecelakaan Kerja.............................
3.10 Formulir Rekapitulasi Laporan Tindakan Pencegahan...........
3.11 Formulir Laporan Periksa Lingkungan...................................
3.12 Laporan Kejadian Kecelakaan Konstruksi..............................
A. Formulir Laporan Kejadian................................................
B. Formulir Laporan Awal Kecelakaan ....................................
C. Formulir Laporan Kecelakaan............................................
D. Formulir Laporan Investigasi Kecelakaan...........................
4 LAPORAN CUACA TERKAIT PELAKSANAAN KESELAMATAN
KONSTRUKSI.............................................................................................
5 LEMBAR INDIKATOR KUNCI KINERJA KESELAMATAN
KONSTRUKSI.............................................................................................
6 LAPORAN AKHIR KESELAMATAN KONSTRUKSI.........................
6.1. Kinerja Rencana Keselamatan Konstruksi (Rkk) Pada
Pelaksanaan Pekerjaan..........................................................
6.2 Format Usulan Perbaikan Pekerjaan Konstruksi Sejenis.........
309
310
312
313
317
317
318
319
320
.. 323
.. 325
.. 330
331
332
-273-
I LAPORAN HARIAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
1.1 Formulir Daftar Hadir Induksi Keselamatan Konstruksi
flo^r Pentsahaart] DAFTAR HADIR INDUKSI KESELAMATAN
Tanggal : Lokad i
i
PembLcara :
PembLcara :
2
Tanya Jawab :
Kami yang bertanda tangan di bawah ini. telab mengeiti tentang Lri dari prlaLilian induksi keseiamatan yang telah disampaikan, dan kami akan melakukan pekcrjaan/aktivitas seca
Parusahaan seperti yang telah di babas Relama pelatihan terRebut.
Daftar Hadir
No. Nun* Po&i&i Taiida Tangan
Dibu.il oleit, Disclujui olehr [ttd] [ttd] [Kama Icngkap] [Kami Lcngkapl
-274-
1.2 Formulir Daftar Hadir Harian Pekerja
CONTOH
DAFTAR HADIR
(Nama Pekerjaan Konstruksi)
Tanggal
Bulan
Tahun
Tempat
No. Nama Jabatan Tanda Tangan

Disetuj Diperiksa oleh, Dilaporkan oleh,
[Jabat [Jabatan] [Jabatan]
[Depar [Departemen] [Departemen]
[ttd] [ttd] [ttd]
[Nama [Nama Lengkap] [Nama Lengkap]
-275-
1.3 Formulir Tanda Terima Alat Pelindung Diri (APD)
CONTOH
No. Form:.............................
Form Tanda Terima APD
TANDA TERIMA ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
Ba.hwa nama yang tarcanbum dibawah ini i

Mama :
PosiSi :
Instansi :
telah menerima Alai Pal ndung Diri (APD) bampa
IMO. NAMA ALAT PELINDUNG DIRI (APD) JU M LAN SAT'UAN KETERANGAM
Den§an ini akan bertarggung jawab atas APD yang dipakai dan akan atria u merawal dan
menggunakannya aaauai dengan pEkerjaan.
Tapggal :
Penerima APD, PemberiAPD,
rangkap 1. ufctyaflfccr/ H5E_: rjrskap Z : pcncrrna APO

Sankii ktrhilangan APD sebcsar 1S0K dari harga
(SOXfika mLlampirkan surat bukti kchilangan)
Catatan :
Formulir ini hanya diberikan saat pemberian APD kepada pekerja

konstruksi.
-276-
1.4 Formulir Daftar Peralatan yang ditagging
CONTOH
TAGGING PERALATAN
No. Tagging :
Unit :
Peralatan yang Diproteksi
Alasan Permintaan Tagging
1. Apakah diperlukan Grounding/Pertanahan : Ya/Tidak*
2. Apakah Grounding akan dipasang oleh yang mengerjakan : Ya/Tidak*
3. Diamati Oleh
3.1 Nama :
3.2 Jabatan :
4. Diberikan Kepada
4.1 Nama :
4.2 Jabatan :
5. Diajukan Pada
5.1 Hari :
5.2 Tgl, bln, thn :
5.3 Waktu (jam) :
6. Dilaksanakan Pada
6.1 Hari :
6.2 Tgl, bln, thn :
6.3 Waktu (jam) :
Catatan Khusus/Keterangan/Diagram Peralatan yang di-tagging
Yang Mengajukan Tagging, Yang Menyetujui,
(_) (_)
-277-
1.5 Formulir Daftar Peralatan yang diisolasi
DAFTAR PERALATAN YANG DIISOLASI
Sesuai dengan Formulir Tagging Nomor:
Posisi
Checklist
No. Nama Peralatan Nomor Perala(Open/Clo Tag Colour
sed) Tagging
-278-
1.6 Formulir Permintaan Uji Peralatan
PERMINTAAN UJI PERALATAN
CONTOH
1. Jenis Inspeksi/Perbaikan/Pemeliharaan yang telah dilakukan:
2. Nama Peralatan yang akan diuji :
3. Jenis Pengujian :
4. Waktu Pengujian :
Hari, tanggal, bulan, tahun :
Waktu (jam) :
5. Persyaratan/kondisi yang diminta :

6. Dilaksanakan oleh :
Bagian yang terkait
Listrik
Instrumen
Mesin
Informasi tambahan yang diperlukan
-279-
1.7 Formulir Rekapitulasi Inspeksi Keselamatan Konstruksi Harian
REKAPITULASI INSPEKSI KESELAMATAN KONSTRUKSI HARIAN
CONTOH
Kondisi Penanggu
No. Jenis Inspeksi Aktual ng Jawab
Baik/Buruk Inspeksi
1 Safety Patroli Baik/Buruk
2 Scaffolding; & Baik/Buruk
3 APAR Baik/Buruk
4 Persediaan APD Baik/Buruk
5 Medical Karyawan Baik/Buruk
6 Dst Baik/Buruk
Catatan : Jenis Inspeksi disesuaikan berdasarkan Jenis Pekerjaan.
Disetujui Oleh,
Dibuat Oleh,
Management Representative Pimpinan UKK Konstruksi
Tanggal: Tanggal :
-280-
1.8 Formulir Periksa Instalasi Listrik
CONTOH
Kondisi
No. Jenis Instalasi Listrik Jumlah Keterangan
Baik Buruk
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Disetujui Oleh:
Dibuat Oleh:
Pimpinan Unit Keselamatan Konstruksi Petugas keselamatan konstruksi
-281-
1.9 Formulir Lembar Periksa Patroli Keselamatan
Lembar Periksa Patroli Keselamatan

(Safety Patrol)
Hari/Tanggal/Tahun:
Area Pekerjaan:
No. Item yang akan Diinspeksi Baik Tidak Keterangan

1 Alat Pelindung Diri (APD)
1. Pelindung Mata / Safety Goggles
2. Sepatu Keselamatan /
Safety Boot
3. Topi Keselamatan / Safety Helmet
4. Sarung Tangan /
Safety Hand Gloves
5. Pelindung Telinga /
Safety Ear Plug
6. Pelindung Pernafasan/ Masks
7. Sabuk Keselamatan / Safety Belt
8. Kap Las / Welding Cap
2 Rambu-rambu Keselamatan
3 Perilaku Para Pekerja
4 Pengoperasian Alat
5 Pelaksanaan Pekerjaan
Disetujui Oleh:
Diobservasi Oleh:
_ Petugas Keselamatan
Pimpinan UKK Konstruksi
-282-
1.10 Formulir Lembar Periksa Scaffolding dan Tangga
Lembar Periksa Scaffolding dan Tangga
CONTOH
Hari/Tanggal: ........................................ Lokasi:
Untuk Pekerjaan:
No Item yang akan Diinspeksi Baik Tidak Keterangan

Apakah material (bahan
1 pembuat) scaffolding dan tangga
dalam kondisi baik?
Apakah landasan scaffolding
2
telah level?
Apakah scaffolding telah tegak
3 lurus
Apakah sambungan pipa dalam
4 kondisi baik dan diikat dengan
clamp yang baik?
Apakah pipa horizontal telah
5 level?
Apakah tersedia platform yang

kuat? Jika menggunakan papan,
6
apakah papan tersebut dari
bahan yang kuat yang telah
diikat dengan aman?
Apakah tersedia handrail dalam
7 kondisi baik?
Apakah tersedia tangga yang

8
kokoh?
Apakah clamp dalam kondisi
9 yang baik?
10 Apakah scaffolding telah

diberikan braching?
11 Apakah clamp putar hanya

digunakan pada braching?
Apakah ketinggian scaffolding
12
lebih dari 2 meter?
* Sebelum digunakan harus
diberi “Tag OK” terlebi dahulu . Jika tidak
ada jenis pekerjaan yang membutuhkan scaffolding maka formulir ini

tidak perlu diikutseratakan.
Disetujui Oleh: Diinspeksi Oleh:
Nama:
Jabatan:
Nama:
Jabatan:
-283-
1.11 Form Lembar Periksa Tabung Pengelasan
Lembar Periksa Tabung Pengelasan

(Acetylene & Oxygen)
Hari/Tanggal: ........................................ Lokasi: ..
Untuk Pekerjaan:
No. Item yang Akan Diinspeksi Baik Tidak Keterangan
1 Apakah kondisi tabung dalam keadaan baik?
2 Apakah regulator dalam kondisi yang baik?
3 Apakah selang/hose dalam kondisi baik?
4 Apakah tidak ada kebocoran pada kerangan?
5 Apakah tabung bertekanan pada

posisi berdiri tegak dan diikat
pada tempat kuat/sesuai?
Apakah tabung dipisahkan
6 antara yang kosong dan yang
masih berisi serta diberi label?
Apakah tabung yang tidak

7 digunakan dilengkapi penutup
yang baik?
Apakah kondisi cutting torch
8
dalam kondisi yang baik?
Apakah hose yang akan

9 digunakan dilengkapi oleh
Flashback Arrestor?
Apakah ketika digunakan
10 disediakan tabung pemadam
api?
Apakah tabung dipisahkan

(ditempatkan secara khusus) dari
11
bahan-bahan yang mudah
terbakar?
* Sebelum digunakan, tabung acetylene / oxygen harus diinspeksi

terlebih dahulu. Jika tidak ada jenis pekerjaan yang membutuhkan
pengelasan maka formulir ini tidak perlu diikutseratakan.
Disetujui Oleh: Diinspeksi Oleh:
CONTOH
Nama:
Jabatan:
Nama:
Jabatan:
-284-
1.12 Formulir Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
Lembar Periksa Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
Hari/Tanggal :
Lokasi : .........
No. Item yang akan Diinspeksi Baik Tidak Keterangan

1 Restraining Wire Kawat
Segel
2 Pin Pin
3 Pressure Gauge Penunjuk
Tekanan
4 Cartridge Condition
Kondisi Catridge
5 Cemichal Powder Tepung
Kimia
6 Hoses Condition Kondisi
Selang
7 Bottle Condition Kondisi
Botol
Sebelum dipasang pada tempatnya, Box ire Extinguisher harus diberi
"Tag"
terlebih dahulu.
No. Reg. APAR : Tgl. Inspeksi / Oleh :
CONTOH
Petugas Keselamatan
Konstruksi:
-285-
1.13 Formulir Lembar Periksa Alat Mobilisasi/Alat Berat
CONTOH
Lembar Periksa Alat Mobilisasi/Alat Berat
I T E MNo. Polisi / Police Merk / Type

ITEM
Perusahaan / Company Jenis / Model
Tahun / Year Bahan Bakar/ Fuel
KONDISI KETER ANGAN
URAIAN
BAIK TIDAK
1 Sabuk Pengaman / Safety Belt
2 Rem / Break
3 Rem Tangan / Hand Break
4 Alat Pemadam Api Ringan / Fire
5 Segitiga Pengaman / Triangle
6 Kotak P3k / First Aid Kit
7 Dongkrak / Jack
8 Kunci Ban / Wrench
9 Kaca Spion Kanan & Kiri / Side Mirror
###Lampu Besar / Head Light
###Lampu Kecil / Small Light
###Lampu Sign Kiri & Kanan / Signal
###Lampu Mundur / Reverse Light
###Kabel-Kabel / Cables
###Penutup Kepala Battery / Battery Lock
###Ban / Tire
Konc isi Alat Mobilisasi/Alat Berat Secara m: ...............20... Diperiksa oleh / Inspected by:
Umu Petugas Keselamatan Konstruksi Tgl. / Date :
-286-
1.14 Formulir Lembar Periksa Persediaan APD _
CONTOH
Lembar Periksa Persediaan APD
Hari/Tanggal
Lokasi
Kondisi
No. Jenis APD Jumlah Keterangan
Baik Buruk
1 Pelindung Mata / Safety Goggles
2 Sepatu Keselamatan / Safety Boot
3 Topi Keselamatan / Safety Helmet
Sarung Tangan / Safety
4
Hand Gloves
Pelindung Telinga / Safety
5
Ear Plug
6 Pelindung Pernafasan / Masks
7 Sabuk Keselamatan / Safety Belt
8 Kap Las / Welding Cap
Alat Pemadam Api Ringan /
9
Fire Extinguisher
10 P 3 K / First Aid Kit
11 Tandu / Stretcher
Disetujui Oleh:
Dibuat Oleh:
Pimpinan UKK
Personel K3 Konstruksi
-287-
1.15 Formulir Lembar Periksa Medis Karyawan
CONTOH
Lembar Periksa Medis Karyawan
Hari/Tanggal:
Hasil Pemeriksaan
No. Nama
Sehat Tidak Sehat
Lihat record
-288-
1.16 Formulir Daftar Pemeriksaan Alat Sebelum Digunakan (Pre-Use

Inspection)
CONTOH
Kondisi
No. Jenis Alat Jumlah Keterangan
Baik Buruk
Wadah Penyimpanan Bahan
1 dalam kondisi baik (tidak
bocor/rusak)
Wadah penyimpanan bahan
2 memiliki label yang jelas
Tempat penyimpanan bahan
3 bersih dari cecersn bahan
Tabung gas disimpan dalam posisi
4 berdiri tegak
Tabung gas kosong diletakkan
5 terpisah (diberi label)
Disediakan bahan penyerap
6 tumpahan di ruang penyimpanan
Alat pengaman peralatan

7 terpasang pada tempatnya
Peralatan dalam kondisi baik dan
8 telah diperiksa sebelum
dioperasikan
Kondisi sekitar peralatan bersih
9 dari ceceran cairan berbahaya
Peralatan yang dalam perbaikan
10 dieri penndaan (tag out) yang jelas
Tombol darurat tersedia dan

11 berfungsi dengan baik
Instruksi pengoperasian mesin
12 terpasang
Disetujui Oleh:
Dibuat Oleh:
Pimpinan Unit Keselamatan Konstruksi Petugas keselamatan konstruksi

-289-
Formulir Laporan Harian Tindakan Pencegahan
CONTOH
FORMULIR TINDAKAN PENCEGAHAN (TP)

PotenNo. TK
Unit Kerja
Tanggal
Tanda Tangan Penanggung Jawab
TK
Anal Nama Penganalisa
isa Tanggal
Pote Tanda Tangan
RencaPelaksana
Target Waktu
Tanda Tangan
Disposisi Tanda Tangan
Verif Nama
Tanggal
Tanda Tangan
-290-
1.17 Formulir Izin Kerja
CONTOH
IJIN KERJA
PEKERJAAN PENGGALIAN > 2M
Diminta oleh : Nama Subkon :

Nama pesonil
1. 5.
2. 6.
3 .____ ___ 7 .
4. 8.
Jenis pekerjaan :
Lokasi pekerjaan :
Peralatan yang digunakan
Permintaan ijin kerja (diisi oleh pelaksana terkait pada lokasi kerjanya)
Catatan lain :
Checklist keselamatan (diisi oleh petugas K3 dan atau ahli K3)
YA TDK YA
1 Apakah rencana kerja sudah didiskusikan ? 9 Apakah barikade/tanda peringatan sdh dipasang?
2 Apakah pekerja sdh dijelaskan bahaya yang 10 apakah perlu lampu penerangan?
ada? 11 Apakah ruang galian ckp utk ruang grk pekerja?
3 Apakah pekerja sdh pengalaman? 12 Apakah tangga, tali dan pengamanan lainnya sdh
4 Apakah peralatan yang digunakan sudah layak? tersedia?
5 Apakah ienis tanah sdh diketahui? 13 Apakah sdh ditunjuk petugas untuk mengawasi?
6 Apakah muka air tanah diketahui?Apakah ada 16 Apakah lokasi ada di area lalu lintas umum?
rembesan dalam galian? 17 Apakah jarak buang cukup aman ?
7 Apakah sdh dilakukan penyeledikan tanah?
safety shoes
□
safety helm
□
APD
safety belt
yang wajib dipakai :

□ sarung tangan
Pengesahan dan penerimaan ijin kerja
Pelaksana
Nama
Tanda tangan
Petugas K3
Nama
Tanda tangan
Subkontraktor / Mandor
Nama
Tanda tangan
Saya setuju dengan semua kondisi sesuai ijin kerja untuk melaksanakan pekerjaan
Nama
Tanda tangan
Subkontraktor / Mandor
Tanggal :
Waktu
-291-
1.18 Formulir Analisis Keselamatan Pekerjaan/'Job Safety Analysis (JSA)
Nama Pekerja : [Isi nama pekerja]
Nama Paket Pekerjaan : Galian Tanah
Tanggal Pekerjaan : dd/mm/yyyy - dd/mm/yyyy*

El Helm/ Safety Helmet 01 Rompi Keselamatan/Safety Vest
El Sepatu/ Safety Shoes O Pelindung di ketinggian/Full Body Harness
01 Sarung Tangan/ Safety Gloves O Kacamata Pengaman/ Safety Glasses

n Masker Pernafasan/Respiratory □ Baju kerja Las/Appron
CONTOH
No : .....................
Pengawas Pekerjaan : [Isi nama pengawas
pekerja]
Departemen : [Isi nama departemen]
O Pelindung Wajah/Face Shield D lain-lain / Others................
Q Penutup Telinga/Ear Mufs D lain-lain / Others................
n Penyumbat Telinga/Ear Plug

□ lain-lain / Others................
Urutan Langkah Pekerjaan

Identifikasi Bahaya Pengendalian
Penanggung Jawab
Disahkan oleh Ditinjau ulang oleh

[TTD] [TTD]
(......... ......) (......
Pengguna Jasa li K3 Konstruksi
Anggot(........................ ......) (........ ........................)
[TTD] [TTD]
(...... Ahli Teknik Terkait ......) (........ Penyedia Jasa .......)
......................
(...... ..........................) (........ ...)
Keterangan:
*Untuk pekerjan yang memerlukan perpanjangan waktu dengan kasus yang sama dengan hasil identifikasi dan pengendalian yang sama, maka dapat d
- Ahli Teknik terkait merupakan Ahli Teknik sesuai bidangnya/ Penanggungjawab Proses.
- Pengendalian bersifat teknis, perlengkapan APK, APD, harus berdasarkan standar dan/atau Peraturan perundangan sesuai dengan tingkat risiko has
-292-
CONTOH
[Nama Kontraktor]
[Nama Pekerjaan Konstruksi]
INSPEKSI HARIAN hh/bb/tttt
NO URAIAN PEKERJAAN LOKASI BAHAYA PENGAMAN
KURANG CUKUP
1 Galian tanah dasar jatuh v

2 Pembesian galian jatuh v
kejatuhan v
kaki terluka v
tangan terluka v
3 Pengecoran galian jatuh v
kejatuhan v
kaki terluka v
tangan terluka v
4 Begesting galian jatuh v
kejatuhan v
kaki terluka v
tangan terluka v
5 Maintenance peralatan lapangan jatuh v
kejatuhan v
kaki terluka v
tangan terluka v
JAKARTA, hh/bb/tttt
Pemimpin Tertinggi
Pekerjaan Konstruksi
[Nama Lengkap] _[Nama Lengkap]
-293-
2 LAPORAN MINGGUAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
2.1 Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi Mingguan

[Nama Kontraktor] [Nama Pekerjaan Konstruksi]
INSPEKSI MINGGUAN PERIODE: hh/bb/tttt
PENGAMAN - hh'/bb'/tttt'
NO NAMA/JENIS PEKERJAAN NAMA LOKASI YANG STATUS
/BAHAN/ALAT SUBKON DIGUNAKAN YA
1 Galian pondasi Yudi tanah dasar v ram
helm
v sepa
2 Pembesian galian v helm
sepa
kao
3 Pengecoran galian v helm
sepa
4 Maintenance peralatan gudang helm
lapangan v sepa
kao
5 Begesting PT BPW galian helm
sepa
Tempat, hh'/bb'/tttt' Dibuat oleh, [Jabatan] Nama Lengkap [ttd]
-294-
2.2 Formulir Laporan Mingguan (Rekapitulasi Laporan Harian)
CONTOH
Catatan : Laporan Mingguan ini merupakan rekapitulasi permasalahan yang terdapat di laporan harian, jika tidak
terdapat temuan, maka tetap dilaporkan dengan isian “ Nihil ” dan dokumen tetap harus ditanda tangani.
-295-
3 LAPORAN BULANAN KESELAMATAN KONSTRUKSI
3.1 Formulir Laporan Inspeksi Keselamatan Konstruksi Bulanan
FORMULIR LAPORAN INSPEKSI KESELAMATAN KONSTRUKSI BULANAN
JUDUL LAPORAN : HASIL INSPEKSI MINGGUAN

HARI/TANGGAL :
LAPORAN BULAN :
NO TEMPAT HARI/TANGGAL
TEMUAN
RENCANA
AWAL
PERBAIKAN
FOTO
PERBAIKAN
SEBELUM PERBAIKAN
1 BAGIAN OFFICE SENIN/08 JUNI

KOTAK
2018 P3KRUSAK
PERBAIKAN KOTAK P3K
2
3
4
5
6
DILAPORKAN
DISETUJUI DIPERIKSA
DIBUAT OLEH
PETUGAS/AHLI KESELAMATAN
PEJABAT PEMBUAT KOMITEMEN PIMPINAN PERUSAHAAN KONSULTAN PENGAWAS KONSTRUKSI
-296-
3.2 Formulir Rekapitulasi Daftar Isi Kotak Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K)
LAPORAN KOTAK P3K BULANAN
JUDUL LAPORAN : LAPORAN REKAPITULASI KOTAK P3K BULANAN

HARI/TANGGAL :
LAPORAN BULAN :
KONDISI
NO JENIS ALAT TEMPAT JUMLAH
BAIK RUSAK
1 KASA STERIL TERBUNGKUS OFFICE 20 18 2
4 PLESTER (LEBAR 1,25 CM) 2 2
5 PLESTER CEPAT/HANSAPLAST 10 2
6 KAPAS (25GRAM) 1 2
7 KAIN SEGITIGA/MITTELA 2 2
8 GUNTING 1 2
9 PENITI 12 2
10 SARUNG TANGAN SEKALI PAKAI (PASANG 2 2
NO JENIS ALAT TEMPAT JUMLAH KONDISI
BAIK RUSAK
11 MASKER 2 2
12 PINSET 1 2
13 GELAS UNTUK CUCI MATA 1 2
14 KANTONG PLASTIK BERSIH 1 2
15 AQUADES/LAR. SALINE/BOORWATER (100M 1 2
16 PROVIDOM IODIN/BETADINE (60ML) 1 2
17 ALKOHOL 70 % 1 2
18 BUKU PANDUAN P3K DI TEMPAT KERJA 1 2
19 BUKU CATATAN 1 2
20 DAFTAR ISI KOTAK 1 2
DILAPORKAN
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
DISETUJUI
PIMPINAN PERUSAHAAN
DIPERIKSA
KONSULTAN PENGAWAS
DIBUAT OLEH
PETUGAS/AHLI
KESELAMATAN KONSTRUSKSI
-298-
3.3 Formulir Pemeriksaan Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
LAPORAN KOTAK ALAT PEMADAM API RINGAN BULANAN
JUDUL LAPORAN : LAPORAN REKAPITULASI ALAT PEMADAM API RINGAN
BULANAN
HARI/TANGGAL :
LAPORAN BULAN :
NO JENIS ALAT TYPE BERAT TEMPAT JUMLA H

1 APAR A 5 KG OFFICE 2
4 APAR A 5 KG GENSET 2
7 APAR A 5 KG TANGKI BENS 3
CONTOH
-
DILAPORKAN
P EJABAT PEMBUAT KOMITMEN
-299-
3.4 Formulir Kesiagaan dan Tanggap Darurat
LAMPIRAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

ORGANISASI TANGGAP DARURAT
1. DIREKTUR
1.1. Menjamin keamanan dan kelancaran Operasi Perusahaan saat

terjadi keadaan darurat.
1.2. Menjamin Prosedur Kesiagaan dan Tanggap Darurat dapat

diterapkan di lapangan.
1.3. Menjamin adanya peningkatan pengetahuan mengenai pendidikan

maupun keterampilan dari seluruh anggota yang masuk dalam
Struktur Organisasi Tanggap Darurat.
1.4. Menjamin adanya upaya rehabilitasi/pemulihan keadaan akibat

keadaan darurat yang terjadi dan dapat ditangani, baik terhadap
personil maupun material.
1.5. Memberikan informasi perihal keadaan darurat yang terjadi kepada

pihak yang berwenang.
2. KOORDINATOR/KETUA TIM TANGGAP DARURAT (TTD)

2.2. Bertindak sebagai Pimpinan Operasi Tanggap Darurat.
2.4. Melaksanakan instruksi dan melaporkan keadaan darurat yang

terjadi kepada Direktur.
2.5. Mengadakan konsultasi dan melaporkan setiap perkembangan

keadaan darurat yang terjadi kepada Direktur.

2.7. Mengkoordinir kegiatan penanggulangan keadaan darurat yang

terjadi dalam bentuk pemberian instruksi mengenai tindakan-
tindakan yang harus dilaksanakan oleh masing-masing Tim
Tanggap Darurat.
2.8. Mengumumkan keadaan darurat aman setelah keadaan darurat

yang terjadi berhasil ditanggulangi serta dinyatakan selesai.
-300-
2.9. Memberikan informasi perihal keadaan darurat yang terjadi kepada
pihak yang berwenang apabila Direktur berhalangan.
3. WAKIL KOORDINATOR

3.2. Bertindak sebagai Pimpinan Operasi Tanggap Darurat sebelum

Koordinator Tanggap Darurat berada di lokasi kejadian.
3.4. Melaksanakan instruksi dan melaporkan keadaan darurat yang

terjadi kepada Koordinator Tanggap Darurat.
3.5. Mengadakan konsultasi dan melaporkan setiap perkembangan

keadaan darurat yang terjadi kepada Koordinator Tanggap Darurat.

3.7. Mengkoordinir kegiatan penanggulangan keadaan darurat yang

terjadi dalam bentuk pemberian instruksi mengenai tindakan-
tindakan yang harus dilaksanakan oleh masing-masing Tim
Tanggap Darurat.
4. TIM PEMADAM KEBAKARAN
4.1. Melaksanakan proses dan upaya untuk pemadaman api baik akibat
kebakaran maupun peledakan.

pemulihan keadaan darurat dari penanggung jawab yang telah
ditentukan.
5. TIM P3K/EVAKUASI
5.1. Melaksanakan proses dan upaya P3K beserta kelanjutannya
terhadap personil yang mengalami cedera/luka akibat terjadinya
keadaaan darurat.
5.2. Melaksanakan proses dan upaya evakuasi terhadap personil saat

terjadi keadaaan darurat.
5.3. Menuntun dan membimbing personil ke tempat berkumpul/tempat

evakuasi saat terjadi keadaan darurat.

ditentukan.
-301-
6. TIM PENYELAMAT DOKUMEN
6.1. Melaksanakan proses dan upaya penyelamatan terhadap dokumen-

dokumen yang ada dan perlu diselamatkan untuk menghindari
kerusakan atau kehilangan saat terjadi keadaaan darurat.
6.2. Melaksanakan proses dan upaya penyimpanan sementara serta

pengendalian terhadap dokumen-dokumen yang telah diselamatkan
saat terjadi keadaaan darurat.

ditentukan.
7. TIM KEAMANAN
7.1. Melaksanakan proses dan upaya pengamanan terhadap semua

lokasi yang ada saat terjadi keadaaan darurat di lingkungan
pekerjaan konstruksi.
7.2. Melaksanakan proses dan upaya pengamanan terhadap semua

obyek yang vital dan memiliki risiko kerusakan yang besar saat
terjadi keadaaan darurat di lingkungan pekerjaan konstruksi.
7.3. Melaksanakan proses dan upaya pengamanan terhadap personil

baik yang sedang berada di dalam maupun yang akan keluar
dan masuk ke dalam lingkungan pekerjaan konstruksi saat terjadi
keadaan darurat.

ditentukan.
8. TIM PENANGANAN PENCEMARAN
8.1. Melaksanakan proses dan upaya penanganan terhadap segala
bentuk pencemaran yang terjadi saat keadaaan darurat agar supaya

tidak membuat kerusakan pada lingkungan sekitarnya.
8.2. Melaksanakan proses dan upaya penanganan terhadap segala
bentuk pencemaran yang terjadi saat keadaaan darurat agar supaya

tidak membawa dampak bagi keselamatan dan kesehatan personil
yang ada sekitarnya.

ditentukan.
9. PETUGAS CONTROL ROOM
-302-
9.1. Menerima laporan keadaan darurat dari personil yang menemukan
adanya keadaan darurat di lingkungan pekerjaan konstruksi.

Memberikan dan meneruskan laporan adanya keadaan darurat
kepada penanggung jawab yang telah ditentukan untuk segera dapat
ditindaklanjuti.
9.2. Memantau dan menjaga kestabilan operasi perusahaan yang sedang

berlangsung saat terjadi keadaan darurat.

ditentukan.
10. PERSONIL
10.1. Setiap personil harus siap, sigap dan tanggap pada saat
diberitahukan jika di Site Project di lingkungan pekerjaan
konstruksi. terjadi suatu keadaan darurat.
10.2. Setiap personil harus tahu prosedur untuk mengatasi keadaan

darurat dan nomor-nomor penting yang harus dihubungi jika terjadi
keadaan darurat.
10.3. Setiap personil yang menemukan suatu kondisi darurat harus

berusaha semampu tenaga untuk menanggulanginya apabila tidak
mampu harus segera melaporkan pada penanggung jawab yang telah
ditentukan.
-303-
DAFTAR TEMPAT EVAKUASI
Tempat
No. Lokasi Lingkup Area
Evakuasi
Ket.
No. Form :
-304-
CONTOH
JADWAL PELATIHAN/UJI COBA TANGGAP DARURAT -
Jumlah Bagian
No Nama Pelatihan /Uji Coba Pelaksanaan PIC
Peserta /Tim
No. Form:
Dibuat Oleh,
Mengetahui,
(Petugas Keselamatan Konstruksi/Ahli K3 Konstruksi)
(Management Representative)
-305-
3.5 Formulir Laporan Keadaan Darurat
LAPORAN KEADAAN DARURAT
CONTOH
HARI/TANGGAL JAM
LOKASI UNIT
PEN
EM
U
KEA
DAA BAGIAN
N
KEADAAN TANGGAP DARURAT YANG TERJADI
PENANGANAN YANG TELAH DILAKUKAN
PENANGANAN OLEH
HARI/
TANGGAL
JAM
MENINGGAL
JUMLAH KORBAN
JIWA
LUKA-LUKA
BERAT
RINGAN
PERLU PERTOLONGAN
RUMAH SAKIT
POLIKLI
NIK
JUMLAH KERUGIAN
MATERIAL
BANGUNAN &
FASILITAS
LAIN-LAIN
KA Kam/Dan Ru Dinas/VP... KETUA TTD SEK. P2K3
MR
No. Form :
-306-
3.6 Formulir Daftar Nomor Telepon Penting/Darurat
CONTOH
DAFTAR NOMOR TELEPON PENTING/DARURAT
No. Nama / Instansi / Lembaga No. Telepon Ket.

-307-
3.7 Laporan Bulanan Kecelakaan Konstruksi.
Periode Laporan :
Pembuat Laporan :
Nama Pekerjaan Konstruksi

Tanggal :
No Data Total Kejadian Tanggal Jenis Pekerjaan Jenis Kecelakaan

1 First Aid Cases
2 Medical Cases
3 Fatality
4 Near Miss
5 Kebakaran
6 Property Damage
7 Unsafet Act / Unsafe Condition
8 Kerusakan Alat Berat
9 Kasus Kehilangan
10 Keluhan Masyarakat
11 DST
Pim Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi Pengawas Pekerjaan

Nama Pen Nama Penyedia Jasa
ttd ttd ttd
(Nam (Nama Lengkap) (Nama Lengkap)
-308-
Penjelasan Tabel Laporan Bulanan Kecelakaan Konstruksi
Data : Kondisi atau konsekuensi

yang ditimbulkan akibat
kecelakaan konstruksi
Total : Jumlah
kasus
kecelakaan
konstruksi
Tangg : Waktu terjadinya
kecelakaan konstruksi
(tanggal,bulan,waktu)
Jenis : Kegiatan pekerjaan
konstruksi pada saat terjadi
kecelakaan
:
Jenis Kecelakaan
konstruksi
yang
Penye terjadi
: Penyebab
terjadinya
kecelakaan
konstruksi
: Jumlah
korban
yang
Jumla diakibatkan
kecelakaan
konstruksi
-309-
3.8 Formulir Penyelidikan Penyakit Akibat Kerja
PENYELIDIKAN PENYAKIT AKIBAT KERJA
NO SUBYEK URAIAN
1 IDENTITAS
1.1 Nama
1.2 Nomor Induk Dinas (NID)
1.3 Bagian
1.4 Jabatan
1.5 Jenis Kelamin
1.6 Lama Bekerja
2 AMNESIA
2.1 Keluhan
2.2 Riwayat Penyakit
2.3 Riwayat Penyakit Keluarga
2.4 Riwayat Pekerjaan
3 HASIL PEMERIKSAAN FISIK
4 HASIL PEMERIKSAAN
RADIOLOGI
5 HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
6 HASIL PEMERIKSAAN
PENUNJANG TERMASUK
BIOLOGICAL MONITORING
7 HASIL PEMERIKSAAN
PATOLOGI ANATOMI
8 PERBANDINGAN DENGAN
HASIL PEMERIKSAAN AWAL
9 PERBANDINGAN DENGAN
HASIL PEMERIKSAAN
BERKALA/KHUSUS
-310-
3.9 Formulir Data Statistik Kecelakaan Kerja
CONTOH
DATA STASTIK KECELAKAAN KERJA
Kecelakaan (Dihitu
Jumlah Kehilangan
Jumlah
Jumlah kejadian Total Rp (Kerugian Ringan
No Periode Manhours (Jam
bulan ini Hilang Jam kerja
kerja)
+Materil)
TIDAK KEHILANGAN
WAKTU KERJA/NLTI
1 2 3 4 5 6
i JANUARI 20800 jam 2 kejadian Rp2.459.000,00 0 jam

2 FEBRUARI 20800 jam 0 kejadian 0 0 jam
3 MARET jam kejadian Rp jam
4 APRIL jam kejadian Rp jam
5 MEI jam kejadian Rp jam
6 JUNI jam kejadian Rp jam
7 JULI jam kejadian Rp jam
8 AGUSTUS jam kejadian Rp jam
9 EPTEMBER jam kejadian Rp jam
10 OKTOBER jam kejadian Rp jam
11 NOVEMBER jam kejadian Rp jam
12 DESEMBER jam kejadian Rp jam
TOTAL jam kejadian Rp jam
DISETUJUI OLEH
DIBUAT OLEH
PIMPINAN TERTINGGI PEKERJAAN KONSTRUKSI
AHLI/PETUGAS K3 KONSTRUKSI
-311-
PENJELASAN TABEL DATA STATISTIK KECELAKAAN KERJA

✓ STMB : SEMENTARA TIDAK MAMPU BEKERJA
✓ CONTOH : PERHITUNGAN MANHOUR PEKERJA BULANAN
• JUMLAH PEKERJA : 100 PEKERJA
• JUMLAH MANHOURS/JAM KERJA BULANAN : JUMLAH PEKERJA (100) X JAM KERJA HARIAN (8 JAM KERJA)
(26 HARI KERJA) : 20.800 MANHOURS BULANAN
✓ CONTOH : PERHITUNGAN KERUGIAN MATERIL
• JUMLAH HILANG HARI KERJA : 3 HARI (1 PERSONIL)
• JUMLAH GAJI HARIAN PEKERJA : Rp 4.000.000,00 / 26 HARI (HARI KERJA) : Rp. 153.000,00
• JUMLAH KERUGIAN MATERIL : Rp 2.000.000,00 (RUSAKNYA ALAT PERALATAN KERJA
• JUMLAH KERUGIAN TOTAL : 3 HARI (JUMLAH HILANG HARI KERJA) X RP 153.000,00 (GAJI HARIAN)
+ Rp. 2.000.000,00 (KERUGIAN MATERIL) : Rp.2.459.000,00 (JUMLAH TOTAL KERUGIAN)
KEHILANGAN MATERI BERUPA KEHILANGAN KERUGIAN JAM KERJA KARYAWAN DAN KERUGIAN MATERIL
✓ NLTI : NON LOSS TIME INJURY (KECELAKAAN KERJA YANG TIDAK MENGAKIBATKAN HARI KERJA HILAN
✓ LTI : LOSS TIME INJURY ( KECELAKAAN YANG MENGAKIBATKAN JAM KERJA HILANG)
✓ FR : FREKUENSI RATE (RATIO UNTUK MENGIDENTIFIKASI JUMLAH CIDERA YANG MENYEBABKAN TIDA
JAM PEKERJA)
• TOTAL KEHILANGAN JAM KERJA : 72 JAM DARI 2 KEJADIAN KECELAKAAN KERJA
• TOTAL MAN HOURS : 20.800 JAM KERJA
• PERHITUNGAN : 72 (JAM KERJA HILANG) / 20.800 (JUMLAH MANHORS) X 1.000.000 (SATU JUTA JAM KERJA)
✓ SR : SEVERTY RATE ( RATIO UNTUK MENGIDENTIFIKASI HILANGNYA HARI KERJA PER SEJUTA JAM PEKE
• CONTOH : HASIL DARI SR SEBSESAR
• TOTAL KEHILANGAN HARI KERJA : 9 HARI
• TOTAL MAN HOURS : 20.800 JAM KERJA
• PERHITUNGAN : 9 (HARI KERJA HILANG) / 20.800 (JUMLAH MANHORS) X 1.000.000 (SATU JUTA JAM KERJA)
-312-
3.10 Formulir Rekapitulasi Laporan Tindakan Pencegahan

LAPORAN TINDAKAN PENCEGAHAN BULANAN
JUDUL LAPORAN : REKAPAN TINDAKAN PENCEGAHAN
CONTOH
WAKTU
KEJADIAN
(HARI/TA
NGGAL/T UNIT YANG
NO TEMPAT KEJADIAN NAMA/UMUR/ AHUN) KRONOLOG
TERLIBAT
TERSETRUM
KABEL
SELASA/20 YANG
BAGIAN
1 BAGIAN ELEKTRIKAL ALAN/23/P AGUSTUS/ RUSAK DI
ELEKTRIKAL
2019 BAGIAN
PENYAMBUN
G
HAMPIR
KAMIS/26 TERKENA
BAGIAN
2 BAGIAN LANTAI 2 GURUH/32/ SEPTEMB JATUHAN
PENGECORAN
ER/2020 ASBES DARI
ATAP
3
4
DILAPORKAN
DISETUJUI
DIPERIKSA
DIBUAT OLEH
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
PIMPINAN PERUSAHAAN
KONSULTAN PENGAWAS
PETUGAS/AHLI
KESELAMATAN KOSNTRUKSI
-313-
3.11 Formulir Laporan Periksa Lingkungan
FORMULIR LAPORAN PENGUJIAN LINGKUNGAN
Nama Perusahaan
Alamat
Type Pengujian
Tanggal Analisis (Tanggal/Bulan/Tahun)

Tanggal Penerbitan (Tanggal/Bulan/Tahun)
UDARA AMBIEN
CONTOH
Setelah dilakukan pengujian, dipersebagai berikut :

Param Satuan Hasil Sayarat MutuMetode Uji
(Diisi
Berdasark
(Diisi an (Diisi
Sulfu Berdasarkan Peraturan Berdasarkan
Peraturan Perundan Peraturan
Perundang- g- Perundang-
Undangan Undangan Undangan
yang yang yang
pg/Nm3 berlaku) berlaku) berlaku)
(Diisi
Berdasark
(Diisi an (Diisi
Carbo Berdasarkan Peraturan Berdasarkan
yang yang yang
(Diisi
Berdasark
(Diisi an (Diisi
Nitro Berdasarkan Peraturan Berdasarkan
yang yang yang
(Diisi
Berdasark
(Diisi an (Diisi
Debu Berdasarkan Peraturan Berdasarkan
yang yang yang
-314-
DATA LAPANGAN
Param Satuan Hasil Metode Uji
(Diisi
Berdasark
(Diisi an
Suhu Berdasarkan Peraturan
Peraturan Perundan
Perundang- g-
Undangan Undangan
yang yang
◦C berlaku) berlaku)
(Diisi
Berdasark
(Diisi an
Kelem Berdasarkan Peraturan
Peraturan Perundan
Perundang- g-
Undangan Undangan
yang yang
% RH berlaku) berlaku)
(Diisi
Berdasark
(Diisi an
Kecep Berdasarkan Peraturan
Peraturan Perundan
Perundang- g-
Undangan Undangan
yang yang
m/s berlaku) berlaku)
KEBISINGAN

(Diisi
Berdasark
(Diisi an (Diisi
KEBI Berdasarkan Peraturan Berdasarkan
yang yang yang
Db(A) berlaku) berlaku) berlaku)
AIR LIMBAH

(Diisi
Berdasark
(Diisi an (Diisi
PH Berdasarkan Peraturan Berdasarkan
yang yang yang
berlaku) berlaku) berlaku)
(Diisi
Berdasark
(Diisi an (Diisi
COD Berdasarkan Peraturan Berdasarkan
yang yang yang
m /L
g berlaku) berlaku) berlaku)
(Diisi
Berdasark
(Diisi an (Diisi
Padat Berdasarkan Peraturan Berdasarkan
yang yang yang
_mg/L_ berlaku) berlaku) berlaku)
-315-
Param Satuan Hasil Sayarat MutuMetode Ul'i

BOD (Diisi Berdasarkan Peraturan
(Diisi B
Berdasarkan Peraturan
_mg/L_ Perundang-
Undangan yang berlaku)
Perundang-Undangan yang berlaku)
EMISI
Setelah dilakukan pengujian, diperoleh hasil sebagai berikut :
Parameter
Satuan
Hasil
Sayarat Mutu
Metode Uji
Sulfur Dioksida (SO2)
mg/m3
(Diisi Berdasarkan Peraturan
(Diisi Berdasarkan Peraturan Perundang-

_Undangan yang berlaku)_

Nitrogen Dioksida (NO2)
mg/m3



Partikulat
mg/m3



Opasitas
(Diisi Berdasarkan
Perundang-Undangan
Peraturan
yang berlaku)


Amoniak (NH2)
mg/m3
(Diisi Berdasarkan
Perundang-Undangan yang
Peraturan
berlaku)


Hidrogen Klorida (HCL)
mg/m3
(Diisi Berdasarkan
Perundang-Undangan
Peraturan
yang berlaku)


Hidrogen Fluorida (HF)
mg/m3
(Diisi Berdasarkan
Perundang-Undangan yang
Peraturan
berlaku)


Gas Khlorin
mg/m3
(Diisi Berdasarkan
Perundang-Undangan
Peraturan
yang berlaku)


-316-
LIMBAH B3
JENIS
NAMA BAHAN
(PADAT/CAIR) KANDUNGAN
TANGGAL PEMUSNAHAN
DOKUMEN
BER
DAS
AR
KA
N
JEN (Diisi
IS Berdasarkan
BAH Peraturan
AN Perundang-
B3 Undangan
yang
PADAT/CAIR berlaku) DD/MM/YYYY
DOKUMEN PEMUSNAHAN
DD/MM/YYYY
BER
DAS
AR
KA
N
JEN (Diisi
IS Berdasarkan
BAH Peraturan
AN Perundang-
B4 Undangan
yang
PADAT/CAIR berlaku) DOKUMEN PEMUSNAHAN
DD/MM/YYYY
BER
DAS
AR
KA
N
JEN (Diisi
IS Berdasarkan
BAH Peraturan
AN Perundang-
B5 Undangan
yang
DD/MM/YYYY
BER
DAS
AR
KA
N
JEN (Diisi
IS Berdasarkan
BAH Peraturan
AN Perundang-
B6 Undangan
yang
DD/MM/YYYY
BER
DAS
AR
KA
N
JEN (Diisi
IS Berdasarkan
BAH Peraturan
AN Perundang-
B7 Undangan
yang
Catatan :
Jenis Type Pengujian (Udara, Kebisingan, Air limbah, Emisi, Limbah B3, dll) berdasarkan kebutuhan di setiap Pekerjaan
Konstruksi
Paramater : Berdasarkan Kebutuhan pengujian di Peraturan Perundang-undangan

Satuan : Berdasarkan Kebutuhan pengujian di Peraturan Perundang-undangan
Hasil : Berdasarkan Kebutuhan pengujian di Peraturan Perundang-undangan
Syarat Mutu : Berdasarkan Kebutuhan pengujian di Peraturan Perundang-undangan
Limbah B3 : Berdasarkan Jenis dan Kandungan di Peraturan Perundang-undanganHasil Pengujian dari Lembaga Resmi Uji
Limbah B3 dan Lingkungan
-317-
3.12 Laporan Kejadian Kecelakaan Konstruksi

A. Formulir Laporan Kejadian
LAPORAN KEJADIAN
CONTOH
Telah Terjadi : _Kecelakaan _Nearmiss
Insiden _Duga Bahaya
No. Subyek Uraian

1 Hari/Tanggal/Bulan/Tahun
2 Waktu (Pukul)
3 Lokasi Kejadian
4 a. Kecelakaan
1. Atas Nama
2. Nomor Induk
3. Jabatan
4. Tampat & Tanggal Lahir
5. Alamat Tempat Tinggal
6. Sebab-sebab
kecelakaan (awal)
7. Keterangan lain-lain
b. Insiden/Nearmiss/Duga
Bahaya
1. Karyawan yang
melihat/mengetahui
1 .....................
.................
2 .....................
.................
3 .....................
.................
4 .....................
.................
2.
Kejadian/peristiwa
(bila perlu
digambarkan)
3. Akibat dari Kejadian
4. Langkah perbaikan
yang dilakukan
Dilaporkan Oleh,
Disetujui Oleh,
(Petugas Keselamatan Konstruksi (Pimpinan Perusahaan)
/Ahli K3 Konstruksi)
-318-
B. Formulir Laporan Awal Kecelakaan
Memuat Laporan Bulanan Keselamatan Konstruksi yang sekurang-kurangnya

berisi statistik keselamatan, kecelakaan dan penyakit akibat kerja pada
pelaksanaan pekerjaan konstruksi yang dibuat oleh Fimpinan UKK disetujui oleh
Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi dan diperiksa oleh Pengawas Pekerjaan.
CONTOH
[Nama Kontraktor]
[Nama Pekerjaan
Konstruksi]_
Nomor Dokumen:
Nomor
Revisi: Halaman:
LAPORAN AWAL KECELAKAAN & SAKIT AKIBAT KERJA

(Injury & Illness Notification Report)
No Laporan :
Kepada
Yth.:
Pusat /Wilayah / Divisi
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : _ _ _ _
Jabatan :
Perusahaan :
Melaporkan telah terjadi (kecelakaan, sakit, insiden & ketidaksesuaian) yang terjadi
pada:
Hari :
Tanggal :
Tempat :
dan berpotensi atau telah menyebabkan cidera, kerusakan properti dan

lingkungan.
Perkiraan Cidera/Kerusakan : ,
Properti Lingkungan (Coret yang
tidak perlu)
Orang /Properti/ Lingkungan :
Perkiraan Tingkat Kecelakaan : Fatal - sedang - kecil - insiden - ketidaksesuaian

(pilih yang sesuai)
Demikian laporan ini saya buat supaya ditindaklanjuti sebagaimana

mestinya.
JAKARTA, hh/bb/tttt__________________________________
Pelapor,
-319-
C. Formulir Laporan Kecelakaan
CONTOH
Hari/Tanggal Kejadian :
Sketsa kejadian/tempat luka
Lokasi :
Cuaca :
Kerusakan yang terjadi : Orang
Properti
Proses
Berhubungan dengan kegiatan kerja : Ya / Tidak
Korban kecelakaan kerja
Nama
Jenis kelamin
Jabatan
Pengalaman kerja
Katagori
Umur :
th
Luka
Ringan
(cukup dengan
P3K)
Luka Berat
(dg Medis)
Cacat /Meninggal
Properti yang rusak :
Nama properti
Merk/type/No ID
Estimasi tingkat kerusakan
Ringan Sedang
Berat
□
Proses yang terganggu :
Nama kegiatan
Lamanya gangguan (jam)
Kronologis kejadian:
Koordinator
Keselamatan
Konstruksi
Manajer ybs.
Mandor /Subkon
Petugas
Keselamatan
Konstruksi
_TsLl
Tgl^
Tgk.
_TsliL
-320-
D. Formulir Laporan Investigasi Kecelakaan
CONTOH
LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN
I. INFORMASI TEMPAT KERJA
No Laporan :
Kondisi cuaca :
Tempat kecelakaan
Pengawas lapangan
II. INFORMASI
KEJADIAN
a. Berhubungan dengan pekerjaan
b. Tanggal/bulan/tahun
c. Waktu (jam - menit)
Ya
Tidak
III. KECELAKAAN BERHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN/KEGIATAN
Penggalian
Pengecatan
Penanganan manual
Menyetir
Perawatan
Pengelasan
Menggerinda
Crane
Forklift
Piling
Pengecoran
Pabrikasi Besi
IV. KRONOLOGI SINGKAT KEJADIAN
V. INFORMASI KERUSAKAN
Man
usia
: Ya Tidak
Hart
a
bend
a: Ya Tidak
Ling
kung
an : Ya Tidak
Prose
s : Ya Tidak
5A.1. Manusia
Jadwal Nama : kerja : Masuk Libur
Jenis
Kelm
n :
Evak
uasi
:
Ya Tidak
Tpt/tgl lahir
Kebangsaan
Perusahaan
Jabatan
Lama bekerja
Nama tenaga medis

Keparahan :
Berat :
Thn
Bln
Sedang
Ringan
5.A.2. BAGIAN CIDERA
Kepala
Mata
telinga
Kaki
Tungkai
jari kaki
Tangan
Lengan
Hand/wrist
Lainnya
Leher
Dada
Jari tangan
-321-
Pundak
Perut
Pernafasan
5.B. PROPERTI
Peralatan
pabrik pembuat
No asset
Komponen yg rusak
Bisa
Kondisi : dipakai
Bisa diperbaiki
Hilang
Perkiraan biaya
kerusakan_ :
rupiah
Keparahan:
Fatal
Sedang
Besar
Kecil
5.C. KERUSAKAN LINGKUNGAN
Lokasi
kerusakan
Kondisi
Rusak sementara
Rusak permanen
Perkiraan biaya perbaikan

Keparahan
Fatal
rupiah
Sedang
Besar
Kecil
5.D. KEHILANGAN PROSES
Waktu yang hilang

Perkiraan kerugian
hari
jam menit
rupiah
VI. SKETSA ATAU GAMBAR LOKASI KEJADIAN DAN ATAU BAGIAN YANG RUSAK_
Bisa dilengkapi dengan foto, gambar dan dokumen lain yang bisa menunjang hasil investigasi.
VII. ANALISA PENYEBAB KECELAKAAN

Penyebab Langsung
Tindakan di bawah standar
Mengoperasikan tanpa wewenang

Gagal untuk mengingatkan
Gagal untuk mengamankan
Mengoperasikan pd kecepatan lebih

Menghilangkan alat safety
Menggunakan alat yang rusak
Menggunakan alat dengan tdk benar
Menggunakan APD dengan tdk benar
Memuat dengan tidak benar

Mengangkat dengan tidak benar
Menempatkan dengan tidak benar
Mengerjakan dgn posisi tdk benar
Kondisi di bawah standar
Pelindung/pagar tidak
memadai
APD tidak layak
Peralatan rusak
Gerakan
terbatas
Sistem peringatan tidak layak

bahaya ledakan dan api
Kerapian & keteraturan tidak layak
Permukaan licin
Kondsi lingkungan kerja
membahayakan
Paparan kebisingan
Paparan radiasi
Temperatur extrim_
-322-
Memperbaiki alat saat bekerja paparan tekanan extrim

Pencahayaan tidak layak atau
Bercanda saat bekerja berlebihan
Lainnya: Ventilasi tidak layak
Lainnya:
Penyebab Dasar
Faktor
Faktor Manusia _ pekerjaan
Kemampuan fisik tidak layak Pengawasan tidak layak

Kemampuan psikologi tidak layak Design tidak layak
Pembelian tidak
Kurang keterampilan layak
pe
ra
lat
an
ti
da
k
la
ya
Kurang pengetahuan k
Perawatan tidak
Mengalami tekanan fisik layak
Menga
lami
tekana
n
mental standar kerja tidak layak
Motivasi kurang Pemakaian yang berlebihan
Tujuan yang saling berbenturan Penyalahgunaan wewenang
Faktor lainnya : Sasaran yang saling berbenturan kepentingan
Lainnya :
Kurangnya Program Kontrol Manajemen
Program tidak layak
Standar kerja tidak layak
Kesesuaian standar tidak layak
_VIII. KESIMPULAN_
Urutan dari penyebab, kemudian penyebab dasar dan terakhirpenyebab kontrol manajemen
-323-
4 LAPORAN CUACA TERKAIT PELAKSANAAN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Memuat Laporan Cuaaca yang dibuat oleh Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi, disetujui oleh Kepala P
Konstruksi dan diperiksa oleh Pengawas Pekerjaan.
Laporan Cuaca
Periode Laporan
Pembuat Laporan

Tanggal :
CONTOH
No Tanggal Jenis Kegiatan Cuaca Kehilangan Waktu kerja Keterangan
Penanggung Jawab Kselematan

Konstruksi
Kepala Pelaksana Pekerjaan Pengawas Pekerjaan
Konstruksi
Nama Penyedia Jasa
Nama Penyedia Jasa
ttd
(Nama Lengkap)
ttd
(Nama Lengkap)
ttd
(Nama Lengkap)
-324-
Tabel 4 Penjelasan Tabel Laporan Bulanan Kecelakaan Konstruksi
Tangg: Waktu pelaksanaan

pemantauan cuaca
Jenis
: Kegiatan pekerjaan
konstruksi yang dilaksanakan
pada saat pemantuan cuaca
Cuaca : Kondisi cuaca yang

ditunjukkan berdasarkan hasil
pemantauan
Kehil
: Waktu kerja yang hilang
akibat cuaca yang terjadi
Keter
: Uraian yang dapat
menjadi petunjuk untuk lebih
menjelaskan laporan cuaca
-325-
LEMBAR INDIKATOR KUNCI KINERJA KESELAMATAN KONSTRUKSI
Memuat Lembar Indikator Kunci Kinerja Keselamatan Konstruksi yang dibuat oleh Pelaksana Pekerjaan Konstr
Pekerjaan, dan disetujui oleh Pengguna Jasa.
Periode Laporan
Pembuat Laporan:

Tanggal
CONTOH
KPI (Key Perfor mance

Parameter pengukuran Index)
No. Bobot Target Actual
Indikator
A Leading Indicator 50% 50%

Penerapan Kepemimpinan dan
1 Partisipasi Pekerja dalam 10% 10%
Keselamatan Konstruksi
a. Komitmen Keselamatan
Konstruksi
b. Pelaporan kinerja pelaksanaan
pekerjaan kepada Kantor Pusat
Penerapan Elemen Kebijakan
2 10% 10%
a. Kebijakan Keselamatan
Konstruksi
b. Tinjauan pelaksanaan
komitmen
3 10% 10%
Program Keselamatan Konstruksi
3.1 Pelaksanaan Program Umum 5% 5%
-326-

Indikator
a. Program komunikasi
Induksi Keselamatan
Konstruksi (construction
safety induction)
Pertemuan pagi hari
(safety morning)
Pertemuan kelompok kerja
(toolbox meeting)
Rapat Keselamatan
Konstruksi (construction
safety meeting)
DST
b. Program Pel
atihan/sosialis asi
Dasar-dasar Keselamatan
Konstruksi
Pedoman Keselamatan
Konstruksi
Tanggap Darurat
DST
c. Pemeriksaan Kesehatan
d. Peningkatan
kesegaranjasmani
e. Program umum lainnya
3.2 Pelaksanaan Program Khusus 5% 5%
a. Program khusus sesuai
perencanaan
b. DST
http:/ /jdih.pu.go.id
-327-

Indikator
4 Dukungan Keselamatan 10% 10%

Konstruksi
a. Peralatan
SILO pesawat angkat & angkut
(alat berat)
Sertifikat kelaikan
peralatan konstruksi
lainnya
Jumlah peralatan sesuai
dengan Daftar Peralatan
Utama
DST
b. Material
Pengiriman material impor
sesuai dengan Daftar
Material Impor
DST
c. Kompetensi
SIO (Pesawat Angkat &
Angkut)
Sertifikat Penanggung
Jawab Keselamatan
Konstruksi dan Anggota
UKK (Petugas
dan/atau Ahli K3
Konstruksi
Anggota UKK (Petugas
dan/atau Ahli K3
Konstruksi
Sertifikat Petugas P3K
-328-

Indikator
Sertifikat peran kebakaran
Sertifikat Keterampilan
(Operator Alat berat,
Tukang, mandor/pekerja
yang dipersyaratkan)
dsT
5 Inspeksi & Audit 10% 10%
a. Inspeksi
b. Patroli Keselamatan
Konstruksi
c. Pemantauan & Evaluasi
d. Audit
B Lagging Indicator 50% 50%
10% 10%
1 SR
10% 10%
2 Penyakit akibat kerja (PAK)
10% 10%
3 Pen.cem.aran lingkungan
-329-

Indikator
10% 10%
4 Gangguan keamanan
10% 10%
5 Terdapat penyakit akibat kerja
Performance Ratio 100% 100%
Pimpin Pengawas Pekerjaan Pengguna Jasa

an
Terting
gi
Pekerj
aan
Konstr
uksi
Nama
Penyed
ia Jasa
ttd ttd ttd

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap) (Nama Lengkap)
-330-
6 LAPORAN AKHIR KESELAMATAN KONSTRUKSI

Cover Dokumen
LAPORAN AKHIR PELAKSANAAN
DI DIREKTORAT JENDERAL..................
TAHUN ANGGARAN 20XX
DISUSUN OLEH:
-331-
6.1. Kinerja Rencana Keselamatan Konstruksi (Rkk) Pada Pelaksanaan Pekerjaan
Memuat ringkasan kinerja keselamatan konstruksi pada pelaksanaan pekerjaan setiap bulan selama satu tahun p
Tabel 1 Contoh Ringkasan Kinerja Keselamatan Konstruksi Pada Pelaksanaan Pekerjaan Di Lin.gkun.gan Direk
Nomor Waktu
No. Pekerjaan Konstruksi Penyedia Jasa Periode
Kontrak Pelaksanaan
NB: Pengguna Jasa melapor kepada pimpinan tertinggi sesuai hirarki
-332-
6.2 Format Usulan Perbaikan Pekerjaan Konstruksi Sejenis

PT............................... Jenis Pekerjaan
Konstruksi : Pekerjaan Konstruksi
Pembangunan Stad Alamat Pekerjaan CONTOH
Konstruksi Jalan......Kabupaten......Provinsi...... tUKSI
Waktu Pengerjaan : Tanggal/Bulan/Tahun SEJENIS
Pengguna Jasa : ...................... ion
T in d
T in d akan akan Pe
Kejadian (Yang terjadi Pe rb aikan nc e gah
No selama Pekerjaan (Nearmiss, an Untuk
Konstruksi) Incident, Pekerjaan
Accident) Konstruks
i Sejenis
Pembuata
n SOP
Keselamat
Kecelakaan Kerja yang Pemasangan an
menyebabkan Pekerja Safety Net di Konstruks
1 Meninggal Tertimpa Besi Sekitar i Untuk
Jatuh dari Lantai 2 Gedung K3 di
Pengerjaan Gedung Bertingkat gedung
bertingkat
yang
didalamny
a terdapat
Standar
Pemasang
an Safety
Net
2
3
4
5
6
7
8
Diperiksa Oleh Dibuat Oleh Pejabat Pembuat
Pimpinan Tertinggi Ahli / Pe tugas K3 Komitmet
Pekerjaan Konstruksi Pengawas Pekerj aan
Wo. Dokumen Tgl. Terbit
.X. .X.
Wo. Revisi Halaman

.X. ax.
i akan melakukan pekcrjaan/aktivitas secara aman yang drayaratkan oleb
Taiida Tangan Kst

Checklist
Release
Jumlah personil:
9
10
_ 11
12
Pekerjaan diijinkan dimulai pada :
Tanggal s/d
Mulai pukul
Selesai pukul
TDK
gendalian yang sama, maka dapat diperpanjang satu kali perpanjangan.
gan sesuai dengan tingkat risiko hasil identifikasi bahaya.
Nomor Dokumen:
Nomor Revisi: Halaman:
REKOMENDASI
Pakai APD yg
dibthkan
Pakai APD yg dibthkan
Nomor Dokumen:
Nomor Revisi: Halaman:
STATUS REKOMENDASI
TIDAK
v Pakai APD yg dibthkan



poran harian, jika tidak
FOTO
SETELAH
PERBAIKA
N
GAWAS KONSTRUKSI
KONDISI KETERANGAN
BAIK/BURU DIPASANG DIDEKAT PINTU MASUK
BAIK/BURUK
BAIK/BURUK
BAIK/BURUK
BAIK/BURUK
BAIK/BURUK
BAIK/BURUK
BAIK/BURUK
BAIK/BURUK
BAIK/BURUK
Tahun:
Bulan
Jan Feb Mar Apr
Penyebab Jumlah Korban
Kecelakaan (Dihitung Per Manhours yang hilang)
Sementara Tidak
Bisa Bekerja Berat Meninggal
(STMB) Total
KEHILANGAN WAKTU KERJA/LTI
7 8 9 10
24 jam 48 jam 0 jam 72 jam

0 jam 0 jam 0 jam 0 jam
jam jam jam jam
jam jam jam jam
jam jam jam jam
jam jam jam jam
jam jam jam jam
jam jam jam jam
jam jam jam jam
jam jam jam jam
jam jam jam jam
jam jam jam jam
jam jam jam jam
JA HARIAN (8 JAM KERJA) X HARI KERJA BULANAN
,00 (GAJI HARIAN)
DAN KERUGIAN MATERIL LAINNYA
ATKAN HARI KERJA HILANG)
NG MENYEBABKAN TIDAK BISA BEKERJA PER SEJUTA
(SATU JUTA JAM KERJA) : 2331 JAM KERJA
RJA PER SEJUTA JAM PEKERJA)
(SATU JUTA JAM KERJA) : 432 JAM KERJA/18 HARI KERJA

AKIBAT
KERJADIA TINDAKAN HASIL
N PERBAIKAN PERBAIKAN FOTO SEBELUM PERBAIKAN
DAFTAR CEKLIS
TANGAN ADANYA PERBAIKAN PENGECEKAN
MELEPUH DAN PENGECEKAN KABEL ALL
DI SELURUH KABEL AREA
DI AREA PEKERJAAN
KONSTRUKSI
HAMPIR PEMASANGAN
TERTIMPA PENGAMAN DI AREA PEMASANGAN
BESI NET DI ALL
JATUH AREA LANTAI 2
ngan yang berlaku)
han di setiap Pekerjaan
dari Lembaga Resmi Uji

ksi, disetujui oleh Kepala Pelaksana Pekerjaan
elaksana Pekerjaan Konstruksi, diperiksa oleh Pengawas
Indikator
Bukti Penan ggung Keterangan
Bukti Kerja
Jawab (PIC)
Perkemb Sebagai turunan untuk

angan Pakta memperlihatkan keterlibatan Pekerja
Komitmen secara langsung terhadap Penerapan
SMKK
Laporan
kinerja
pelaksanaan
pekerjaan
kepada
Kantor Pusat
Foto
sosialisasi
Kebijakan
Keselamatan
Konstruksi
Daftar hadir,
foto, notulen
pembahasan
Indikator
Bukti Kerja
Jawab (PIC)
Daftar hadir, foto
Daftar hadir, foto
Daftar hadir, foto
Daftar hadir, foto
Daftar hadir,
foto, materi
pelatihan
Daftar hadir,
foto, materi
pelatihan
Daftar hadir,
foto, materi
pelatihan
Data yang
diperoleh
dari
pemeriksaan
kesehatan
Daftar hadir, foto
Indikator
Bukti Kerja
Jawab (PIC)
SILO
Sertifikat
Foto
Foto
SIO
bersetifikat dari
Sertifikat
badan/lembaga/instansi yang
ketrampilan
berwenang
Jumlah
pengawas
bersetifikat dari
terhadap
rentang
berwenang
kendali
pekerja
Sertifikat bersetifikat dari
Indikator
Bukti Kerja
Jawab (PIC)
ketrampilan badan/lembaga/instansi yang
berwenang
Sertifikat bersetifkat dari

ketrampilan badan/lembaga/instansi yang
berwenang
bersetifkat SKT dari

Sertifikat
ketrampilan
berwenang
Lembar
inspeksi yang
telah Sesuai rencana jadwal inspeksi
ditandatanga
ni
Sesuai rencana jadwal inspeksi
Daftar hadir,
foto, notulen
pembahasan
Laporan Sesuai rencana jadwal inspeksi
Pelaksanaan
SMKK
Sesuai rencana jadwal inspeksi
Daftar hadir,
foto, Laporan
Hasil Audit
Laporan
Bulanan
Kecelakaan
Konstruksi
Laporan
Bulanan
Kecelakaan
Konstruksi
Laporan
Bulanan
Kecelakaan
Konstruksi
Indikator
Bukti Kerja
Jawab (PIC)
Laporan
Bulanan
Kecelakaan
Konstruksi
Laporan
Bulanan
Kecelakaan
Konstruksi
bulan selama satu tahun pelaksanaan pekerjaan.
aan Di Lin.gkun.gan Direktorat Jenderal XXX *.
Indikator
Kinerja Kinerja Kese
(Leading Indikator Kegagalan lamatan Konstruksi
Indicator) (Lagging Indicator)
Tahun:
Bulan
Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov
FR /FREKUENSI RATE (RATIO KE KEKERAPAN
Hari hilang
CIDERA)
TIDAK
Sementara Tidak
KEHILANGAN KEHILANGAN WAKTU
Ringan Bisa Bekerja Berat Meninggal Total
WAKTU KERJA/LTI
(STMB)
KERJA/NLTI
16=('6/'3)
11 12 13 14 15 17=('7+'8+'9)/'3*1.000.000
*1.000.000
0 hari 3 hari 6 hari 0 hari 9 hari 2331 jam 2331 jam

0 hari 0 hari 0 hari 0 hari 0 hari 0 jam 0 jam
hari hari hari hari hari jam jam
FOTO PERBAIKAN
Des
SR/SEVERTY RATE (JUMLAH
KEPARAHAN CIDERA)
18='15/'3*1.000.000
432 jam/18 hari

0 jam/0 hari
jam/hari
jam/hari
jam/hari
jam/hari
jam/hari
jam/hari
jam/hari
jam/hari
jam/hari
jam/hari
jam/hari
LAPORAN BULANAN KECELAKAAN KONSTRUKSI
Periode Laporan :
Hari / tanggal :
Pembuat Laporan :
TOTAL
NO DATA TANGGAL JENIS PEKERJAAN PENYEBAB JUMLAH KORBAN
KEJADIAN
Nihil
Waktu terjadinya
Kondisi atau konsekuensi yang ditimbulkan akibat Jumlah kasus Kegiatan pekerjaan konstruksi pada Jumlah korban yang diakibatkan
kecelakaan konstruksi Penyebab terjadinya kecelakaan konstruksi
kecelakaan konstruksi kecelakaan konstruksi saat terjadi kecelakaan kecelakaan konstruksi
(tanggal,bulan,waktu)

Pejabat Pembuat Komitmen 4.4 PT. CAHAYA INDAH MADYA PRATAMA PT.
ARKITRON
NIP. 197501082009121001 Direktur Utama Site Engineer Ahli K3
DAFTAR NOMOR TELEPON PENTING/DARURAT
No. Nama / Instansi / Lembaga No. Telepon Ket.
1 POLRES TUBAN (0356) 322022
2 POLSEK SEMANDING (0356) 324066
3 RSUD Dr. R. KOESMA TUBAN (0356) 321010
4 DINAS PEMADAM KEBAKARAN (0356) 321016
5 PUSKESMAS SEMANDING (0356) 328144
6 KANTOR PLN TUBAN (0356) 321040

LAPORAN KEADAAN DARURAT
Hari / Tanggal : Jam :
Lokasi : Unit :
Penemu Keadaan : Bagian :
KEADAAN TANGGAP DARURAT YANG TERJADI
PENANGANAN YANG TELAH DILAKUKAN
Hari / Tanggal -
Penanganan Oleh
Jam
Meninggal
Jumlah Korban Berat
Luka - Luka
Ringan
Perlu Pertolongan
Poliklinik
Rumah Sakit
Bangunan dan Fasilitas

Jumlah Kerugian
Material
Lain - Lain

Laporan Pelaksanaan K3

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Laporan Pelaksanaan K3

Judul Asli:

Diunggah oleh

Hak Cipta:

PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : YUDI DWI PRASETYO, ST., MT.

2. Nama : HENRI SETYAWAN, ST

2. Nama : SUPRONO ALFANDI, ST

1. Memenuhi ketentuan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Konstruksi

Tuban, 30 April 2021

Penyedia Jasa Konsultan Pengawas Pejabat Pembuat Komitmen

HENRI SETYAWAN, ST SUPRONO ALFANDI, ST YUDI DWI PRASETYO, ST., MT.

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HENRI SETYAWAN, ST

Jabatan : Direktur Utama PT. CAHAYA INDAH MP

Berkedudukan di : Jl. Sugio - Dampit No.2 Lamongan

Bertindak untuk : Atas nama PT. CAHAYA INDAH MADYA PRATAMA

1. Memenuhi ketentuan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) Konstruksi

2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;

3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;

4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;

5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan; dan

6. Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP)

Tuban, 30 April 2021

RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN

PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN

Lokasi Pekerjaan : Kec. Semanding , Kab. Tuban - Provinsi Jawa Timur

PT. CAHAYA INDAH MADYA PRATAMA

RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN

Dibuat Oleh : Diperiksa Oleh Disetujui Oleh :

HENRI SETYAWAN, ST SUPRONO ALFANDI, ST YUDI DWI PRASETYO, ST., MT.

PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN

Lokasi Pekerjaan : Kec. Semanding , Kab. Tuban - Provinsi Jawa Timur

PT. CAHAYA INDAH MADYA PRATAMA

PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN

Lokasi Pekerjaan : Kec. Semanding , Kab. Tuban - Provinsi Jawa Timur

PT. CAHAYA INDAH MADYA PRATAMA

PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN

Lokasi Pekerjaan : Kec. Semanding , Kab. Tuban - Provinsi Jawa Timur

PT. CAHAYA INDAH MADYA PRATAMA

PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN

KETUA BAGIAN KETUA BAGIAN

ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA

2. KOORDINATOR/KETUA TIM TANGGAP DARURAT (TTD)

4. TIM PEMADAM KEBAKARAN

6. TIM PENYELAMAT DOKUMEN

8. TIM PENANGANAN PENCEMARAN

9. PETUGAS CONTROL ROOM

9.2. Memantau dan menjaga kestabilan operasi perusahaan yang sedang

PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN

1 MUHAMMAD MUKHLISIN, ST. General SuperIntendent

2 RADITYA HANGGA K. ST. Manajer Teknik 1

3 ANUNG ANDRIATMOKO, ST. Manajer Teknik 2

4 ADITYA SASMITO U. ST. Ahli K3 Konstruksi

5 GALIH SANTOSO Pelaksana 1

7 DIMAS KURNIAWAN Pelaksana 3

8 BAGAS RASID Ass. Pelaksana

9 BENI KRISTANTO Ass. Pelaksana

10 BAGUS Ass. Pelaksana

11 KHILMI ALVIKI SABUDDIN Surveyor

12 EKO ROI PURWANTO Ass. Surveyor

13 FAHMI AZHAR Ass. Surveyor

Disetujui oleh, Diperiksa oleh, Dilaporkan oleh,

PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN

Disetujui oleh, Diperiksa oleh, Dilaporkan oleh,

PEMBANGUNAN JALAN LINGKAR TUBAN