Nama:

No. RM:
Tgl Lahir:
Jl. Raya Cibarusah No. 05 Kebon Kopi, Kel. Cibarusah Jaya, Jenis Kelamin:
Kec. Cibarusah, Kab. Bekasi – Jawa Barat (17340) *Tempel Label
Tlp : (021) 8995 2340, Fax : (021) 8995 2460

PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERI INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
No. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√)
1 Diagnosis(DK)dan(DB)* Appendisits akut/ appendisitisa kronis eksaserbasi akut
2 Dasar Diagnosa Anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang (laboratorium)
3 Tindakan Kedokteran Appendectomy
4 Indikasi Tindakan - Peradangan usus dengan atau tanpa penyulit

5 Tata Cara Menginsisi perut bagian bawah kanan  memotong kulit, otot, dan peritonium 
appendix ( usus buntu) secara hati – hati dipisahkan dari struktur sekitarnya
kemudian diangkat.
6 Tujuan Tindakan operatif untuk mengambil usus buntu serta untuk encegah agar tidak
terjadi perburukan kondisi yang semakin berat oleh karena didapatkan adanya tanda
– tanda peradangan usus buntu dengan atau tanpa berbagai bentuk komplikasi
penyulit.
7 Risiko Perdarahan, infeksi luka operasi, faecal fistel, resudual abscess, strenght ileus,
appendix pecah, dan atau kondisi yang lain yang tidak dapat diprediksi sebelumnya.
8 Komplikasi Perdarahan, infeksi luka operasi, faecal fistel, resudual abscess, strenght ileus,
appendix pecah, dan atau kondisi yang lain yang tidak dapat diprediksi sebelumnya.
9 Prognosis Dubia ad bonam
10 Aternatif dan Resiko Dapat terjadi berbagai kemungkinan komplikasi yang lebih berat bilamana tidak
dilakukan tindakan penanganan yang tepat sesuai saran dan pertimbangan dokter.
11 Lain - lain -
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal–hal diatassecara benar dan Tanda tangan dokter
jelas serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi.

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya tanda Tandatanganpasien/keluarga
tangani di kolom kanan sebagai tanda telah memahaminya.

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat.
PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :.................................................................................................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan menyetujui / menolak* untuk dilakukannya tindakan ...............................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
terhadap saya,/ ....................... saya yang bernama : .......................................................... Tgl Lahir: ...../ ...../ 20 .....L/P
Alamat : ...............................................................................................................................................................................
Saya memahami atasmanfaattindakantersebutsebagaimana telahdijelaskanseperti di ataskepadasaya, termasuk
risiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan yang Maha
Esa.
Cibarusah, ...../...../ 20 ....., Jam :...................WIB
Saksi,
Yang Menyatakan Keluarga / Wali Petugas

( ........................................... ) ( ........................................... ) ( ........................................... )

 Ttd & Nama Terang Ttd & Nama Terang Ttd & Nama Terang
*Coret Yang Tidak
Perlu
RSHM/RI/14.00/Rev.01