Rayon : Yogyakarta Model N.

9
No SP : 00134 Lembar ke 1/2/3/4/5

SURAT PESANAN NARKOTIKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Menit Ardhiani, S.Farm., Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Alamat Rumah : Mranggen Kidul No 90 RT 08 RW 27 Sindudadi Mlati Sleman

Mengajukan pesanan Narkotika kepada :

Nama Distributor : PT. Kimia Farma
Alamat& No Telp : Jl. Ringroad Barat No.13
Kasihan Bantul Telp
(0274)586725
Sebagai berikut :
1. Codipron Kapsul (Codein 10 mg) sebanyak 1 (Satu) Box
Narkotika tersebut akan dipergunakan
untuk keperluan
Apotek : Apotek Ramadhan
Lembaga : -

Yogyakarta, 28 Agustus 2021

Pemohon
CAP APOTEK

(Menit Ardhiani, S.Farm., Apt)

SIPA : 19830126/SIPA-3471/2016/2134
 SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI
Nomor SP: 000422

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Menit Ardhiani, S.Farm., Apt
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
Nomor SIPA : 19830126/SIPA-3471/2016/2134
Mengajukan pesanan obat yang mengandung Prekursor Farmasi kepada:
Nama Industri Farmasi / PBF : PT. Kimia Farma
Alamat : Jl. Kusumanegara
Telp : 0275123457

No Nama Obat Zat Aktif dan Bentuk Satuan Jumlah Keterangan

Kekuatan Sediaan Sediaan
1 Ultraflu Phenylpropanolamin Kaplet Box 1 Satu
2 OBH nelco Efedrin HCl Sirup Botol 1 Satu
Spesial
3 Trifed Pseudoefedrin HCl Tablet Box 1 Satu
60 mg
4 Cafergot Ergotamin Tablet Box 1 Satu
5 PK Kalium permanganat Serbuk Botol 1 Satu
6 Tuzalos Phenylpropanolamin Tablet Box 1 Satu

Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan:
Nama Apotek : Apotek Ramadhan
Alamat Lengkap : Jl. Kusumanegara No.296 Yogyakarta
No Izin : 503/5706.A

Yogyakarta, 28 Agustus 2021

CAP APOTEK

Menit Ardhiani, S.Farm., Apt

No. SIPA : 19830126/SIPA-3471/2016/2134
 SURAT PESANAN OBAT OBAT TERTENTU
Nomor: 03/VII/21

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Menit Ardhiani, S.Farm., Apt
Alamat Lengkap : Mranggen Kidul No 90 RT 08 RW 27 Sindudadi Mlati Sleman
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek

Mengajukan permohonan kepada:

Nama Industri Farmasi / PBF : Sumber Agung Sentosa
Alamat Lengkap : Jl. Veteran No.02 Palur Mojolaban, Sukoharjo
Telp : 0271821778
Jenis Obat-Obat Tertentu yang dipesan adalah:

No Nama Obat Bentuk Kekuatan/Potensi Jumlah Ket

Sediaan/Kemasan
1 Amitriptilin Tablet Amitriptilin 1 box Satu Box
2 Tramadol Tablet Amitriptilin 1 box Satu Box
3 Sanadryl Antitusif Sirup Dextromethorpan 1 botol Satu Botol

Obat-Obat Tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan:

Nama Apotek : Apotek Ramadhan
Alamat Lengkap : Jl. Kusumanegara No.296 Yogyakarta
No Ijin Saran : 503/0006/Ap/I/2021

Yogyakarta, 28 Agustus 2021

CAP APOTEK

Menit Ardhiani, S.Farm., Apt

No. SIPA : 19830126/SIPA-3471/Sumber/2016/2134
 SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
No. : 000139

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Menit Ardhiani, S.Farm., Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Alamat Rumah : Mranggen Kidul No 90 RT 08 RW 27 Sindudadi Mlati Sleman

Mengajukan permohonan kepada

Nama perusahaan : PT Anugerah Argon Medica
Alamat : Jl Kusbini No.73 Yogyakarta
Telp (0274)586725
Jenis Psikotropika sebagai berikut :
1. Braxidin Tablet (chlordiazepoxide) 1 (Satu) Box
Untuk keperluan Apotek
Nama : Apotek Ramadhan
Alamat : Jl. Kusumanegara No.29 Yogyakarta

Yogyakarta, 28 Agustus 2021

Apoteker Penanggung Jawab
CAP APOTEK

Menit Ardhiani, S.Farm., Apt

No. SIPA : 19830126/SIPA-3471/Sumber/2016/2134
 Yogyakarta, 24 Februari 2021 SURAT PESANAN REGULER
Nomor SP : 403332
Kepada Yth. PT. Anugerah Argon Medica
Jl. Kusbini No 73 Yogyakarta
Telp (0274)586725

Mohon dikirim obat-obatan untuk keperluan apotek, sbb :

No. Nama Obat-obat Jumlah Satuan Keterangan
1. Panadol Extra 1 box Satu Box
2. Plantacid Forte 1 Botol Satu Box
3 Sumagesic 1 box Satu Box
4. Alkohol 70% 100 ml 1 Botol Satu Box
5. Proris Sirup 1 Botol Satu Box
6. Lansoprazol 1 box Satu Box
7. Ranitidine 1 box Satu Box
8. OBH Combi 1 Botol Satu Box
9. Amoxan 1 Box Satu Box

Yogyakarta, 28 Agustus 2021

Apoteker Penanggung Jawab
CAP APOTEK

Menit Ardhiani, S.Farm., Apt

No. SIPA : 19830126/SIPA-3471/Sumber/2016/2134