FORMAT PENGKAJIAN ISTIRAHAT DAN TIDUR PADA LANSIA

Lampiran 1
Lembar observasi pola tidur
Hari Frekuensi tidur(jam) Jumlah (dlm jam) skala
1 Siang
Malam
2. Siang
Malam
3 Siang
Malam

Ket :
Skala 1 sangat terganggu: apa bila dalam 1 hari klien tidak dapat tidur
Skala 2 banyak terganggu :apa bila dalam 1 hari klien hanya tidur 1-3 jam
Skala 3 cukup terganggu :apa bila dalam 1 hari klien hanya tidur 3- 4 jam
Skala 4 sedikit terganggu :apa bila dalam 1 hari klien hanya tidur 4-5 jam
Skala 5 tidak terganggu :apa bila dalam 1 hari klien hanya tidur 6-7 jam
 Lampiran 2
Lembar observasi kualitas tidur
No Indikator Kualitas Tidur Hari Rawat
Baik 1 2 3
Y T Y T Y T
1 Perasaan lelah
2 Gelisah
3 Lesu
4 Apatis
5 Kehitaman di sekitar
mata
6 Kelopak mata bengkak
7 Sakit kepala
8 Sering menguap
Skala

Ket :
Skala 1 sangat terganggu: apabila mengalami gejala tersebut
Skala 2 banyak terganggu :apabila klien mengalami 6-7 gejala
Skala 3 cukup terganggu :apabila klien mengalami 5-3gejala
Skala 4 sedikit terganggu :apabila klien mengalami 1-2 gejala
Skala 5 tidak terganggu :apabila klien tidak mengalami gejala tersebut
Lampiran 3
Format Pengkajian kebutuhan istirahat dan tidur
1. Riwayat tidur:
a. Pola tidur yang biasa :
b. Ritual sebelum tidur :
c. Pengguanan obat tidur atau obat lainya :
d. Lingkungan tidur :
e. Perubahan pada pola tidur :
f. Dengan siapa pasien tidu :
g. Apakah ada kesulitan tidur :
2. Catatan tidur
a. Jumlah jam tidur total perhari :
b. Aktivitas yang didilakukan sebelum tidur
:
Jenis :

Durasi :
Waktu:
c. Ritual sebelum tidur :
d. Adanya masalah yang klien yakini dapat
mempengaruh

tidunya :
3. Pemeriksaan fisik
a. Adanya lingkaran hitam disekitar mata :
b. Konjungtiva kemerahan :
c. Kelopak mata bengkak :
d. Perhatian tidak fokus :
e. Sakit kepala :

f. Perasaan lelah :
g. Gelisah :
h. Apatis :