BIODATA PESERTA PAW

PENGURUS DEWAN KERJA RANTING SINDANGBARANG

MASA BAKTI 2021 - 2024

1. Utusan
2. Nama Lengkap
FOTO
3. Tempat dan tanggal lahir 3X4
Jabatan dalam
4.
Kepramukaan
5. Agama
6. Golongan Darah
7. NTA
8.

9. Alamat Lengkap

10. Nomor Telp. / HP (0263) /

11. RIWAYAT PENDIDIKAN
A. Pendidikan Umum Tempat Tahun
SD
SLTP
SLTA
D-1
D-2
D-3
S-I
B. Pendidikan Kepramukaan Tempat Tahun
DIANPINSAT
KPDK
LKP

RIWAYAT JABATAN DALAM KEPRAMUKAAN

12.
Jabatan Masa Bakti Tempat Ket.

Sindangbarang, Oktober 2021

( _____________________________ )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ___________________________________
Tempat, Tanggal Lahir : ___________________________________
Pangkalan : ___________________________________
Kwartir Ranting : ___________________________________
Alamat : ___________________________________
___________________________________
Dengan sadar saya menyatakan ;
1. Siap aktif dan menjadi Pengurus Dewan Kerja Ranting Sindangbarang Masa Bakti 2021 –
2024.
2. Siap dan akan bersungguh-sungguh menjadi pengurus Dewan Kerja Ranting (DKR)
Sindangbarang,
3. Siap melaksanakan / memenuhi hal-hal dibawah ini ;
a. Melengkapi atribut seragam pramuka
b. Siap memakai baret setiap kegiatan pramuka
c. Siap ditempatkan di struktur apa saja di kepengurusan DKR 2021 - 2024
d. Siap hadir disaat Rapat dan Kumpulan Dewan Kerja Ranting Sindangbarang
e. Siap mentaati segala peraturan yang berlaku
4. Jika saya tidak menepati pernyataan ini, maka saya menyatakan diri secara sadar dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun untuk mengundurkan diri dari kepengurusan Dewan Kerja
Ranting (DKR) Sindangbarang masa bakti 2021 – 2024

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar, disertai rasa tanggungjawab sebagai makhluk
individu dan sosial tanpa ada paksaan atau pengaruh dari pihak manapun, untuk dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Sindangbarang, ___________________2021
Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

(____________________________)
 SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibwah ini :

Nama : ___________________________________
Tempat, tanggal lahir : ___________________________________
Orang tua/wali dari :
Nama : ___________________________________
Tempat, Tanggal Lahir : ___________________________________
Pangkalan : ___________________________________
Kwartir Ranting : ___________________________________
Alamat : ___________________________________
___________________________________
Dengan ini mengizinkan Putra/Putri saya untuk menjadi Pengurus Dewan Kerja Ranting
Sindangbarang Masa Bakti 2021 – 2024.

Demikian surat izin ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Sindangbarang, ___________________2021
Orang tua,

(____________________________)