FORM KOMITMEN PARTISIPASI PROGRAM PEMBERIAN BANTUAN PEMERINTAH

DIGITAL TALENT SCHOLARSHIP TAHUN 2021

Formulir ini untuk diisi (diketik atau tulis tangan dengan jelas) kemudian diunggah/upload diakun digitalent.kominfo.go.id
oleh masing-masing peserta di awal pelaksanaan pelatihan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap (Sesuai KTP) : Geovany Moura Patrycia Siahaan
Tempat/Tanggal Lahir : Pematang Siantar, 04 November 2001
NIK/NIP : 2171074411019007
Email Aktif : Geovanyshn11@gmail.com
No HP Aktif : +628 1378 6802 41
No Hp Wali/Atasan : +628 1270 0710 24
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat Domisili : Perumahan Buana Garden Blok Edelweis No 172, Tanjung Piayu
Program Akademi : VSGA
Skema Pelatihan : Junior Web Developer
Mitra Perguruan Tinggi : Politeknik Negeri Batam

Menyatakan:
1. Bersedia mengikuti seluruh tahapan pelatihan sejak awal hingga selesai;
2. Bersedia menjadi calon Penerima Bantuan Pemerintah Digital Talent Scholarship Tahun 2021;
3. Bersedia memenuhi persyaratan administratif serta Syarat dan Ketentuan yang berlaku;
4. Bersedia memenuhi Kewajiban dan Tata Tertib sebagai peserta pelatihan;
5. Bersedia menerima dan tidak akan mengganggu-gugat segala keputusan final Panitia Digital Talent
Scholarship Tahun 2021;
6. Menaati segala ketentuan dan tata tertib yang diterapkan di lingkungan mitra pelaksana pelatihan;
7. Mengerti dan setuju bahwa konten pelatihan digunakan hanya untuk kebutuhan Digital Talent
Scholarship Kementerian Komunikasi dan Informatika.
8. Segala konten pelatihan termasuk tidak terbatas pada soal tes substansi, soal kuis, soal mid exam, soal
final exam, materi pelatihan, video, gambar dan kode ini mengandung Kekayaan Intelektual, peserta
tunduk kepada undang-undang hak cipta, merek dagang atau hak kekayaan intelektual lainnya. Tidak
mereproduksi, memodifikasi, menyebarluaskan, atau mengeksploitasi konten ini dengan cara atau
bentuk apapun tanpa persetujuan tertulis dari Panitia Digital Talent Scholarship Kementerian
Komunikasi dan Informatika Republik Indonesia.
9. Peserta yang terbukti melakukan pelanggaran ini akan dicabut Hak sebagai penerima beasiswa dan akan
menerima konsekuensi sesuai aturan yang berlaku;
10. Bersedia memberikan informasi pribadi yang tercantum dalam form pendaftaran kepada Panitia Digital
Talent Scholarship 2021 untuk kepentingan pelaksanaan pelatihan dan pasca pelatihan;
11. Tidak pernah dinyatakan diterima dalam program Academy lainnya dalam
FGA/VSGA/ProA/TA/GTA/DEA/TSA Digital Talent Scholarship 2021; dan
12. Tidak terlibat dalam penyalahgunaan narkotika, obat-obatan terlarang, kriminal, dan paham radikal dan
terorisme.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya secara sadar dan tanpa paksaan. Apabila
dikemudian hari pernyataan ini terbukti tidak benar, maka saya bersedia untuk dicabut haknya sebagai
peserta pelatihan dan menerima sanksi sesuai ketentuan Kementerian Kominfo.

Batam,25 Juli 2021

(Geovany Moura Patrycia Siahaan)

 LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PESERTA PROGRAM PEMBERIAN BANTUAN PEMERINTAH
DIGITAL TALENT SCHOLARSHIP TAHUN 2021
Formulir ini untuk diisi (diketik atau tulis tangan dengan jelas) kemudian diunggah/upload di akun digitalent.kominfo.go.id
oleh masing-masing peserta di akhir pelaksanaan pelatihan

Identitas Diri
Nama Lengkap : Geovany Moura Patrycia Siahaan
Alamat : Perumahan Buana Garden Blok Edelweis No 172, Sungai daun
Tanjung Piayu
Nomor HP Aktif : 081378680241
E-mail Aktif : Geovanyshn11@gmail.com

Program Akademi
Akademi : VSGA
Mitra Perguruan Tinggi : Politeknik Negeri Batam
Tanggal Pelaksanaan : 26 Juli 2021 – 27 Agustus 2021

Pelaksanaan Kegiatan
Dengan ini menyatakan telah menerima hak:

No. Uraian Beri Tanda Check List (✓)

Self-paced Learning (LMS) : Peserta pelatihan belajar secara mandiri

1. melalui laptop/komputer, jadwal pelaksanaan Self-paced Learning diatur ✓
secara mandiri oleh peserta dalam batas durasi pelatihan VSGA

Live Session : Sesi tatap muka secara daring/online antara pengajar dan
peserta pelatihan, peserta pelatihan mendapatkan kesempatan bertanya
2. ✓
dan berinteraksi dengan instruktur pada tema pelatihan tertentu di
Program VSGA

Certificate of Completion : diberikan kepada peserta yang menyelesaikan

3. ✓
seluruh sesi pelatihan, mengisi survey dan mengunggah/upload Form
Komitmen dan Laporan Pertanggungjawaban di digitalent.kominfo.go.id

Sertifikasi Kompetensi : diberikan kepada peserta yang menyelesaikan

4. seluruh sesi pelatihan, mengisi survey dan mengunggah/upload Form ✓
Komitmen dan Laporan Pertanggungjawaban di digitalent.kominfo.go.id

Saran/Rekomendasi Pelaksanaan Kegiatan

Semoga lebih menyenangkan dari tahun tahun sebelumnya
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

Batam, 25 Juli 2021

(Geovany Moura Patrycia Siahaan)