ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

D
DENGAN PRE APPENDICTOMI
DI RUANG KENANGA RSUD SOREANG

A. PENGKAJIAN
- Tanggal masuk : 17/10/2021
- Tanggal pengkajian : 18/10/2021
- No register : 721898
- Diagnosis Medis : Apendisitis

1. Identitas Klien
Nama : Tn. D
Jenis kelamin :L
Usia : 19
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status perkawinan : Belum menikah
Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam
Alamat : Gg. Kurnia II No.6 RT.004/RW003, Kel. Binong, Kec.
Batu nunggal, Kab. Bandung
Peanggung jawab
Nama : Ny. H
Pekerjaan : IRT
Alamat : Gg. Kurnia II No.6 RT.004/RW003, Kel. Binong, Kec.
Batu nunggal, Kab. Bandung
Hubungan dengan klien : Orang Tua

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama : Nyeri abdomen bagian kanan
b. Riwayat Penyakit Sekarang : Apendisitis
c. Riwayat Penyakit Dahulu :-
d. Riwayat Penyakit Keluarga :-
e. Genogram : tidak terkaji

3. Riwayat Psikososial-Spiritual
a. Support system : Keluarga mensupport dengan selalu mendampingi Tn.
D selama di RS
b. Komunikasi : sebelum sakit Tn. D sering mengobrol dengan
masyarakat di lingkungannya, namun saat sakit Tn. D hanya mengobrol dengan
orang yang menjenguknya, dan tenaga medis
c. System nilai kepercayaan : Tn. D mengaku sulit untuk menjalankan sholat karena
rasa sakit di bagian abdomen.
 d. Konsep diri : tidak terkaji.

4. Lingkungan
a. Rumah
 Kebersihan : Tn. D mengatakan kebersihan di lingkungannya bersih
dan terawat
 Polusi : Tn. D mengatakan di sekitar lingkungannya jarang
sekali mendapat polusi udara dan suara
 Bahaya : Tn. D mengatakan di lingkungannya tidak terdapat
bahaya
b. Pekerjaan
 Kebersihan : Tn. D mengatakan kebersihan di lingkungan kerjanya
bersih
 Polusi : Tn. D mengatakan di lingkungan kerjanya jarang
mendapat polusi udara, namun sering mendapat polusi suara
 Bahaya : Tn. D mengatakan di lingkungan kerjanya tidak
terdapat bahaya
5. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit
Kebiasaan/aktifitas Sebelum masuk RS Saat Sakit Ket
1. Pola Nutrisi
a. Asupan (√) Oral (√) Oral
(…) Enternal (…) Enternal
(…) TPN (…) TPN
b. Frekuensi makan 2x/Hari 3x/Hari
c. Nafsu Makan (√) Baik (...) Baik
(…) Sedang (√) Sedang
Alasannya… Alasannya…
(…) Kurang (…) Kurang
Alasannya… Alasannya karena merasa
mual
d. Diet
e. Makanan Tambahan
f. Makanan alergi/tidak
boleh
g. Perubahan BB dalam 3 (…) bertambah…Kg (…) Bertambah….Kg
bulan terakhir (…) Tetap (…) tetap
(…) berkurang…Kg (…) berkurang…Kg
2. Pola Cairan
a. Asupan Cairan (√) Oral (√) Oral
(…) Parenteral (√) Parenteral
b. Jenis Air mineral Air mineral & RL
c. Frekuensi > 8 x/hari <8 gelas x/hari
d. Volume …cc/hari 1500cc/hari
3. Pola eliminasi
BAK
a. Frekuensi 2x/hari 3x/hari
b. Jumlah out put …x/hari …x/hari
c. Warna Kuning jernih Kuning pekat
d. Bau Khas urine Khas urine
e. Keluhan - -
BAB
a. Frekuensi 2x/hari - /hari
b. Warna normal
c. Bau Khas peses
d. Konsistensi Lembek berbentuk
e. Keluhan
f. Pemakaian pencahar
4. Insensible water lose
5. Pola personal hygiene
a. Mandi 2x/hari - /hari
b. Oral hygiene
√Frekuensi 2x/hari - /hari
√Waktu Pada saat mandi
c. Cuci rambut 2-6x/mgg, tergantung -
kondisi
6. Pola istirahat dan
tidur
a. Lama tidur 8 jam/hari 8 jam/hari
b. Waktu
√Siang …jam …jam
√Malam …jam …jam
c. Kebiasaan sebelum
tidur
√Pengguanaan obat
tidur
√Kegiatan lain
d. Kesulitan dalam tidur Tn. D mengatakan sering
√Menjelang tidur terbangun pada saat tidur
√Sering terbangun karena sakit di bagian
√Merasa tidak nyaman abdomen kanan, bisa 2-
setelah bangun 3x terbangun pada saat
tidur(jelaskan tidur di malam hari
alasannya)
7. Pola aktivitas dan
Latihan
a. Kegiatan dalam
pekerjaan
b. Waktu bekerja 8 jam/hari Tidak bekerja
c. Kegiatan waktu luang Istirahat -
d. Keluhan dalam Tn. D sering mengeluh Tn. D sering mengeluh
beraktivitas nyeri di bagian abdomen nyeri di bagian abdomen
kanan bawah kanan bawah
e. Olahraga
√Jenis Jalan, jogging -
√Frekuensi Jalan setiap hari, jogging
jarang
f. Keterbatasan dalam
hal : 3x/ hari
√Mandi Mandiri
√Menggunakan pakaian mandiri Dibantu Orang tua
√Berhias
8. Pola kebiasaan yang
mempengaruhi
kesehatan
a. Merokok (√) ya
(…) tidak
√Frekuensi Sering Tidak merokok
√Jumlah 7btg/hari
√lama pemakaian Tn. D sudah lama merokok
b. Minuman Keras (…) Ya
(√) tidak
Tidak minum minuman
√Frekuensi
keras
√Jumlah
√Lama pemakaian
c. Ketergantungan obat (…) ya
Tidak ketergantungan
(√) tidak
6. Pengkajian Fisik
1) Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran : 15 GCS : E4 V5 M6
b. Tekanan darah : 90/60
c. Nadi : 80x/menit
d. Pernafasan : 20x/menit
e. Suhu : 37,5ºC
f. TB/BB
√Sebelum masuk RS : 56 kg
√Saat dirawat di RS : …kg
2) Pemeriksaan fisik per system
a. Sistem penglihatan
√Posisi mata : (√) Simetris
(…) Asimetris
√Kelopak mata :…
√Pergerakan bola mata : …
√Konjungtiva :…
√Kornea :…
√Sklera :…
√Pupil
Ukuran :…
Reaksi terhadap cahaya :…
√Lapang Pandang :…
√Ketajaman Penglihatan : …
√Tanda-tanda radang : tidak ada tanda-tanda radang
√Pemakaian alat bantu lihat : tidak memakai alat bantu penglihatan
√Keluhan lain :…
b. Sistem Pendengaran
√Kesimetrisan : Simetris
√Seruman :
(warna, konsistensi, bau)
√Tanpa Radang :…
√Cairan dari telinga :…
√Fungsi pendengaran : normal
√Pemakaian alat bantu : tidak memakai alat bantu pendengaran
√Test garpu tala :…
c. Sistem wicara
√Kesulitan/gangguan wicara : …
d. Sistem pernafasan
√Jalan nafas : tidak ada sumbatan/masalah
√RR : 20x/menit
√Irama : teratur
√Kedalaman : (√) Dalam
(…) Dangkal
√Suara nafas :…
√Batuk : (…) ya
: (√) tidak
Jika Ya, : - Warna Sputum
: - Konsistensi
: - Terdapat darah
√Penggunaan otot bantu nafas : -
√Penggunaan alat bantu nafas :-
√WSD (tipe, undulasi, karakteristik cairan, jumlah cairan, tanda ifeksi, dll)
e. Sistem Kardiovaskular
Sirkulasi perifer
√Nadi :79x/mnt
Irama : (√) teratur
(…) tidak teratur
Denyut : (…) Lemah
: (√) Kuat
√Distensi vena jugularis : …
√Temperatur kulit : (√) hangat
(…) dingin
√Warna kulit : (…) Pucat
(…)Sianosis
(…) Kemerahan
√CRT : 1 detik
√Flebitis :…
√Varises :…
√Edema (lokasi dan derajat) : …

Sirkulasi jantung
√Kecepatan denyut apical : …x/menit
 Irama : (…) Teratur
: (…) tidak teratur
√Bunyi jantung :…
√Keluhan :…
(…) Lemah
(…) Lelah
(…) Palpitasi/berdebar
(…) Keringat dingin
(…) Gemetaran
(…) Kesemutan
(…) Kaki dan tangan dingin
(…) Nyeri dada
(…) Ictus Cordis
(…) Kardiomegali
f. Sistem Neurologi
√Glascow Coma Scale : E4 V5 M6
√Tanda-tanda peningkatan TIK
Nyeri kepala hebat : …
Penurunan kesadaran : …
Muntah Proyektil :…
Papil eodema :…
Lain-lain :…
√Gangguan Neurologis : …
(N1 s/d N XII)
√Pemeriksaan reflek patologis
R. Oppenheim :…
R. Hoffman :…
R. Chaddock :…
Babinski :…
Lain-lain :…
R. Fisiologis
R. Bisep :…
Brachioradial :…
Pattela :…
Achilles :…
Lain-lain :…
√Rangsang meningen :…
√Kaku kuduk :…
√Kernig sign :…
√Lasegue sign :…
√Brudzinski 1 :…
√Brudzinski 2 :…
√Kekuatan otot :…
g. Sistem pencernaan
√Keadaan Mulut : anemis, tidak ada lesi, tidak ada kelainan
√Kesulitan menelan : tidak ada kesulitan menelan
 √Muntah : muntah
√Nyeri daerah perut : nyeri post op di daerah abdomen bagian
hipogastrik, skala nyeri 4, frekuensi nyeri kadang-kadang.
√Bising Usus :…
√Massa pada abdomen : …
√Ukur lingkar perut :…
√Asites :…
√ Palpasi Hepar :…
√Nyeri tekan :…
√Nyeri lepas :…
√Colostomy :…
√Penggunaan NGT : tidak ada.
h. Sistem imunologi
√Pembesaran kelenjar getah bening :…
i. Sistem endokrin
√Nafas bau keton : (…) ya
: (√) tidak
√Luka : (…) ya
: (…) tidak
Kondisi luka :…
√Exopthalmus : (…) ya
: (…) tidak
√Tremor : (…) ya
: (√) tidak
√Pembesaran klj. Thyroid: (…) ya
: (√) tidak
√Tanda peningkatan gula darah
(…) Polidipsi
(…) Polipagia (…) Poliuria
j. Sistem urogenital
√Distensi kandung kemih : …
√Nyeri tekan : sebelum oprasi terdapat nyeri tekan
√Nyeri perkusi :…
√Urine
(…) Anuria (…) Hematuria
(…) Disuria (…) Nocturia
(…) Oliguria
√Penggunaan kateter : Tidak menggunakan kateter
√Keadaan Genital :…
k. Sistem integument
√Keadaan rambut
Kekuatan : tidak rontok
Warna : Hitam
Kebersihan : bersih
√Keadaan kuku :
Kekuatan : Baik
 Warna : Merah muda
Kebersihan : Baik
√Tanda radang :…
√Keadaan kulit
Turgor : baik
Warna : kuning langsat
Kebersihan : baik
Tanda radang :…
Dekubitus : pasien mengatakan tidak ada luka lecet pada
tubuh bagian belakang
Pruritus :…
Tanda Perdarahan :…
Diaforesis :…
√Luka bakar : tidak terdapat luka bakar
l. Sistem Muskuloskeletal
√Keterbatasan gerak, deformitas : pasien dapat bergerak bebas
√Rentang gerak :…
√Sakit pada tulang dan sendi :…
√Tanda-tanda fraktur :…
Lokasi :…
√Kontraktur pada sendi ekstremitas ….
√Tonus otot/kekuatan otot :…
√Kelainan bentuk tulang/otot :…
√Tanda radang sendi :…
√Penggunaan alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu apapun
√Penggunaan traksi, gips, spalk, ORIF/EP, PSSW …..
II. Pemeriksaan penunjang
Tidak terlampir
III. Penatalaksanaan medis
1) Tindakan medis yang sudah dilakukan : rencana operasi laparatomi
2) Pemberian Obat
- RL 1500cc / 24Jam
- keterolak 3 x 1 amp (anti nyeri)
- ranitidine 3 x 1 amp
- paracetamol 3x1 tab
- ondansentron 3x1
- ceftizexym 2x1
IV. Data Fokus
1) Data Subjektif
- Pasien mengatakan nyeri pada abdomen bawah sebelah kanan
- Skala nyeri 4
- Frekuensi nyeri kadang-kadang/hilang timbul, dan sering terjadi di
malam hari
- Pasien mengatakan cara mengatasi nyeri dengan tekhnik relaksasi,
diusap-usap, dikompres dan jongkok
- Nyeri serasa ditusuk-tusuk
 2) Data Objektif
- TD 90/60
- Nadi 80x/menit
- Pernafasan 20x/menit
- Suhu 37,5ºC
- Pasien meringis saat merasakan nyeri
- Pasien Gelisah
- Pasien tampak cemas
B. Analisa data

No SYMPTOMS ETIOLOGI PROBLEM

.

1 DS : Agen injury Nyeri akut

- Pasien Mengeluh nyeri di (biologis)
abdomen bawah sebelah
kanan
- Skala nyeri 4
- Frekuensi kadang- Nyeri akut
kadang
- Nyeri seperti ditusuk-
tusuk

DO :

- Pasien meringis saat

merasakan nyeri
- Pasien tampak lemas

2 DS : ansietas
- Pasien mengatakan takut Kurang
akan tindakan operasi pengetahuan
- Pasien mengatakan
kurang mengetahui akan
tindakan operasi yang
akan dilakukan
Ansietas
DO:

- Pasien tampak gelisah

- Pasien tampak cemas

3 DS : Luka Post Op Resiko Infeksi

- Pasien mengeluh nyeri
pada bagian abdomen
luka post Op
 - Skala nyeri 4 Resiko Infeksi
- Frekuensi kadang-
kadang
- Nyeri seperti ditusuk-
tusuk
DO:
- Terdapat luka post Op
- Pasien tampak meringis
merasakan nyeri
- Pasien tampak lemas

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury (biologis)
2. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan
3. Resiko infeksi berhubungan dengan luka post op
D. Rencana Asuhan Keperawatan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. D Nama Mahasiswa : Lucky Putra Pamungkas
Ruang : Kenanga NPM : 321017
No. MR : 721898
Diagnosa
Tujuan dan kriteria
No keperawatan dan data Tindakan Rasional
hasil
penunjang
1 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri. 1. Sebagai indikator
berhubungan dengan tindakan Observasi : awal dalam
agen injury (biologis) keperawatan 1. Kaji Tanda-tanda menentukan
diharapkan tingkat Vital intervensi
nyeri menurun, 2. Identifikasi lokasi, berikutnya
dengan kriteria karakteristik, 2. Untuk
hasil : durasi, frekuensi, mengetahui
1. Ttv dalam kualitas nyeri, lokasi,
rentang normal skala nyeri. karakteristik,
TD 120/80 3. Identifikasi durasi, frekuensi,
Nadi 80x/menit respon nyeri non- kualitas nyeri,
RR 20x/menit
Suhu 36°C
verbal. skala nyeri
2. Keluhan skala 4. Identifikasi factor 3. Agar dapat
nyeri menurun yang mengetahui nyeri
3. Meringis memperberat dan korban
menurun memperingan 4. Agar dapat
4. Gelisah nyeri. mengetahui factor
menurun Terapeutik : yang
5. Berikan Teknik memperberat dan
non-farmakologis memperingan
 untuk mengurangi 5. Membantu pasien
rasa nyeri. mengurangi nyeri
6. Control 6. Agar tidak
lingkungan yang memperberat
memperberat rasa nyeri pasien
nyeri. 7. Agar dapat
7. Pertimbangkan memberikan
jenis dan sumber strategi terbaik
nyeri dalam 8. Agar pasien dapat
pemilihan strategi mengetahui
meredakan nyeri penyebab,
Edukasi : periode, dan
8. Jelaskan pemicu nyeri
penyebab, 9. Agar pasien dapat
periode, dan mengerti cara
pemicu nyeri. mengurangi nyeri
9. Jelaskan strategi 10. Agar pasien dapat
meredakan nyeri. mengurangi nyeri
10. Ajarkan teknik tanpa bantuan
non- 11. Apabila teknik
farmakologis non-farmakologis
untuk kurang efektif
mengurangi rasa maka dapat
nyeri diberikan obat
11. Kolaborasi analgetic untuk
pemberian membantu
analgetik bila mengurangi nyeri.
perlu

2 Ansietas Setelah dilakukan 1. Bina hubungan 1. Hubungan saling

berhubungan dengan tindakan saling percaya percaya adalah
kurang pengetahuan keperawatan antara perawat- dasar hubungan
diharapkan tingkat pasien. terpadu yang
ansietas menurun, 2. Pahami rasa takut/ mendukung klien
dengan kriteria ansietas pasien. dalam mengatasi
hasil : 3. Berikan penjelasan perasaan cemas.
pada pasien 2. perasaan adalah
1. Ttv dalam tentang nyata dan
rentang penyakitnya. membantu pasien
normal 4. Jelaskan semua untuk terbuka
TD 120/80 prosedur dan sehingga dapat
Nadi 80x/menit pengobatan mendiskusikan
RR 20x/menit
Suhu 36°C
dan
2. Pasien menghadapinya.
mengatakan 3. Dapat mengurangi
tidak takut rasa cemas pasien
akan tindakan akan penyakitnya
operasi 4. Ketidaktahuan dan
3. Pasien kurangnya
 mengatakan pemahaman dapat
mengetahui menyebabkan
akan tindakan timbulnya ansietas
operasi yang
akan
dilakukan
4. Gelisah
menurun
3 Resiko infeksi Setelah dilakukan 1. Kaji Tanda-tanda 1. adanya
berhubungan dengan tindakan Vital peningkatan suhu
luka post op keperawatan 2. Lakukan prinsip menunjukkan
diharapkan tingkat steril dalam adanya tanda-
resiko infeksi perawatan luka. tanda infeksi.
menurun, dengan 3. Kolaborasi dalam 2. untuk mencegah
kriteria hasil : pemberian kontaminasi
antibiotik dengan kuman masuk ke
1. Tidak terdapat luka insisi
tanda-tanda sehingga
infeksi. menurunkan
2. Penyembuhan resiko terjadinya
luka sesuai infeksi.
tepat waktu 3. untuk
menurunkan
terjadinya
penyebaran
organisme
E. Catatan tindakan dan evaluasi

TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI

Tgl No. No. Tindakan Paraf SOAP Paraf

Dx. Urut & &
Kep Tindak Nama Nama
an
Manajemen nyeri.
1. Observasi : S:
1. Mengkaji - klien mengatakan
tanda-tanda nyeri berkurang,
vital dengan skala nyeri
2. Mengidentifika 2
si lokasi,
karakteristik, O:
durasi, - tanda-tanda vital
frekuensi, TD: 110/70
kualitas nyeri, Nadi : 79x
skala nyeri. Rr : 19x/menit
3. Mengidentifika Suhu : 36,8°C
si respon nyeri - klien tampak tidak
non-verbal. meringis
4. Mengidentifika - klien tampak tidak
si factor yang gelisah
memperberat - terdapat luka post
dan op
memperingan A:
nyeri. - masalah teratasi
Terapeutik : sebagian
5. Memberikan P:
Teknik non- intervensi dilanjutkan
farmakologis - Kaji Tanda-tanda
untuk Vital
mengurangi - Identifikasi lokasi,
rasa nyeri. karakteristik,
6. Mengontrol durasi, frekuensi,
lingkungan kualitas nyeri,
yang skala nyeri.
memperberat - Berikan Teknik
rasa nyeri. non-farmakologis
7. Mempertimban untuk mengurangi
gkan jenis dan rasa nyeri.
sumber nyeri - Kolaborasi
dalam pemberian
pemilihan analgetik bila
strategi perlu
meredakan
 nyeri
Edukasi :
8. Menjelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri.
9. Menjelaskan
strategi
meredakan
nyeri.
10. Mengajarkan
teknik non-
farmakologis
untuk
mengurangi
rasa nyeri
11. berkolaborasi
pemberian
analgetik bila
perlu

1. Membina
2 hubungan S:
saling percaya - klien mengatakan
antara sudah tidak takut
perawat- untuk tindakan
pasien. operasi
2. memahami - klien mengatakan
rasa takut/ sudah mengetahui
ansietas akan tindakan
pasien. operasi yang akan
3. memberikan dilakukan
penjelasan O:
pada pasien - tanda-tanda vital
tentang TD: 110/70
penyakitnya. Nadi : 79x
4. menjelaskan Rr : 19x/menit
semua Suhu : 36,8°C
prosedur dan - klien tampak tidak
pengobatan gelisah
A: masalah teratasi
P:
intervensi dihentikan
1. Mengkaji
3 Tanda-tanda S:-
Vital
2. Melakukan O:
prinsip steril
 dalam
perawatan - Tanda-tanda vital
luka. TD: 110/70
3. Berkolaborasi Nadi : 79x
dalam Rr : 19x/menit
pemberian Suhu : 36,8°C
antibiotik - Tidak terdapat
dengan dokter tanda-tanda infeksi
- Penyembuhan
belum selesai tepat
waktu
A: masalah teratasi
sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
- kaji Tanda-tanda
Vital
- lakukan prinsip
steril dalam
perawatan luka.
- kolaborasi dalam
pemberian
antibiotik dengan
dokter