LEMBAR RUJUKAN POSBINDU PTM

No : /2020

POSBINDU :
RT :
RW :
KELURAHAN :
KECAMATAN : MOWILA
KABUPATEN : KONAWE SELATAN

Kepada
Yth. Kepala Puskesmas Mowila
Di –
Tempat
Bersama ini kami sampaikan :
NAMA :
UMUR :
JENIS KELAMIN :L/P
ALAMAT :
Dengan :
MASALAH KESEHATAN :TD : mm/Hg, GDS : mg/dL, Kolesterol : mg/dL, Asam Urat: mg/dL.
PENANGANAN YANG SUDAH DILAKUKAN : ……………………………………..........................................
…………………………………………………………………………………………………………………………
Mohon untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut. Demikian disampaikan untuk ditindaklanjuti. Terima Kasih.
……………………………….
Yang Merujuk

( )
Kader posbindu

LEMBAR RUJUKAN POSBINDU PTM

No : /2020

POSBINDU :
RT :
RW :
KELURAHAN :
KECAMATAN : MOWILA
KABUPATEN : KONAWE SELATAN
Kepada
Yth. Kepala Puskesmas Mowila
Di –
Tempat
Bersama ini kami sampaikan :
NAMA :
UMUR :
JENIS KELAMIN :L/P
ALAMAT :
Dengan :
MASALAH KESEHATAN : TD: mm/Hg, GDS : mg/dL, Kolesterol : mg/dL, Asam Urat: mg/dL
PENANGANAN YANG SUDAH DILAKUKAN : ……………………………………........................................
……………………………………………………………………………………………………..............................
Mohon untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut. Demikian disampaikan untuk ditindaklanjuti. Terima Kasih.
……………………………….
Yang Merujuk

( )
Kader posbindu