NAMA : ANNISA TRI ANANDA

NIM : 1917005

PENDOKUMENTASIAN SOAP VARNEY PADA NY.H USIA 30 TAHUN

G2P1A0 USIA KEHAMILAN 39 MINGGU 1 HARI DENGAN JANIN BESAR

DI RUMAH SAKIT ABDUL MOELOEK

Tanggal Kunjungan : 21 Oktober 2021

Pukul : 10:00 wib

Pengkaji : Annisa Tri Ananda

I. PENGKAJIAN DATA

A. DATA SUBJEKTIF (S)

1. IDENTITAS

Nama ibu : Ny.H Nama suami : Tn.L

Umur : 30 Tahun Umur : 35 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa Suku/bangsa : Jawa
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaaan : IRT Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat :Gedong air

2. ANAMNESIS
1. Alasan masuk : Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya
2. Riwayat Menstruasi :
 Menarche : 14 tahun
  HPHT : 25 Januari 2021
 Lamanya : 5-6 hari
 Siklus haid : 28 hari
 Banyaknya : 3-4 kali ganti pembalut
 Konsistensi : Encer
 Teratur/tidak : Teratur
 Tafsiran Partus : 1 November 2021
 ANC :Ibu mengatakan sudah 4 kali memeriksakan
kehamilannya
3. Pergerakan janin di rasakan terakhir kali : 10 menit yang lalu sampai saat ini pergerakan
masih aktif.
4. Pola eliminasi :
 BAK
1) Sebelum Hamil : 2-3 Kali Sehari
2) Konsitennya :Cair Bewarna Jernih Kekuningan
3) Seteah Hamil :5-8x sehari
4) Kosistenya : Cair Berwarna keruh
 BAB
1) Sebelum Hamil : 1 Kali Sehari
2) Konsitenya : Lembek Berwana Kuning
3) Setelah Hamil : 1 Kali Sehari
4) Konsitennya : Lunak
5. Pola aktivitas sehari-hari
Istirahat dan tidur : Ibu mengatakan tidur siang 1-2 jam,malam 7-8 jam
Kebersihan : Ibu menyikat gigi 1x sehari dan mandi 2x sehari,
keramas rambut 1 minggu seekali, ganti pakaian luar dan dalam
2x sehari
Seksualitas : Ibu mengatakan sebelumnya melakukan hubungan suami istri
Pekerjaan : Ibu mengatakan pekerjaan rumah seperti mencuci,memasak
dan
menyapu.
6. keluhan umum yang dirasakan : Ibu mengatakan mudah merasa lelah
7. Imunisasi : Ibu mengatakan sudah mendapatkan imunisasi TT
 8. Obat yang pernah di gunakan : Ibu mengatkan hanya minum obat dari bidan.
9. Konstrasepsi yang pernah di gunakan : Ibu mengatakan belum pernah KB
a. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Tgl/th Jenis Penol Anak
no penyulit
persalinan Persalinan ong Jenis BB TB K/U
1. 2019 SC bidan Tidak ada perempuan 4400kg 51cm baik
2. Kehamilan ini

b. Riwayat kesehatan yang pernah atau sedang di derita

ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit berat yang menurun maupun
menular seperti penyakit jantung , diabetes militus, TBC, asma dan penyakit berat
lainnya.Riwayat hipertensi sebelum hamil

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu mengatakan dari pihak suami, keluarga ibu ataupun keluarga suami memiliki
riwayat hipertensi dan diabetes mellitus,tidak ada yang pernah menderita penyakit
jantung dan asma

d. perilaku kesehatan

Ibu tidak pernah merokok, tidak minum-minuman yang keras ibu juga tidak minum
kopi dan tidak menkonsumsi obat-obat terlarang, ibu dan keluarga biasa melahirkan
ditolong oleh tenaga kesehatan.

e. obat yang pernah dikonsumsi

obat-obat yang pernah dikonsumsi obat dari bidan

f. Riwayat sosial
1.Apakah kehamilan ini di rencanakan : kehamilan yang diinginkn
2.Jenis kelamin yang di harap kan : laki-laki
3.Status perkawinan : pernikahan sah
4.Susunan keluarga yang tinggal di rumah : suami, istri dan anak
5. Pemegang keputusan dalam keluarga : suami
B. DATA OBJEKTIF (O)

A. Pemeriksaan Umum

 Keadaan umum : Baik

 Kesadaran :composmentis.
 TB :160 cm.
 Lila : 30 cm.
 BB sebelum hamil : 53 kg.
 BB sekarang : 75 kg.
 TTV :

a. TD : 120/80 mmmHg.

b. Nadi : 88 kali / menit.

c. Pernapasan : 20 kali /menit.

d. Suhu : 36,7˚ C

B. Pemeriksaan Fisik Obstetrik

1.Kepala

 Rambut : warna hitam, bersih, pertumbuhan baik, kulit kepala tidak ada lesi
 Wajah :  tidak ada oedem, simetris
 Mata : konjungtiva merahh muda, sklera putih, tidak ada sekret
 Hidung : bersih, tidak ada polip, simetris, tidak ada secret
 Mulut : bersih, warna kemerahan, siemtris tidak stomatitis
 Gigi : gigi tidak ada caries, tidak ada karang gigi
 Gusi :  warna kemerahan, tidak ada oedem
 Bibir : warna merah, ada kelembapan, simetris, tidak ada lesi
  Telinga : bersih,tidak ada serumen

2.Leher

 Kelenjar thyroid : tidak ada pembengkakan

 Kelenjar Parotis/Limfe : tidak ada pembengkakan
 Bentuk : simetris
 Massa : tidak ada massa
 Kekakuan : tidak ada

3. Dada

 Auskultasi jantung : normal

 Auskultasi paru : normal
 Bentuk : simetris

4. Payudara

 Pembesaran : Ada
 Bentuk dan ukuran : Simetris
 Warna : Normal
 Keadaan putting : Menonjol
 Pengeluaran : kolostrum
 Hyeprpigmentasi : Areola
 Benjolan : Tidak ada benjolan / massa
 Nyeri : Tidak nyeri
 Kolostrum : Ada
 Kebersihan : Baik

5. Perut

a. Inspeksi
 Pembesaran perut : sesuai dengan umur kehamilan
 Linea alba/ nigra : Linea nigra
 Stie albican/ livide : striae albican
  Bekas luka : ada bekas luka sc
 Pergerakan janin : terlihat pergerakan janin
b. Palpasi
 Pergerakan janin : teraba gerakan janin
 Leopold I : Teraba Lunak tidak melenting (bokong)
 Leopold II : Teraba keras memanjang seperti papan disebelah
kanan ibu (puka)
 Leopold III : Teraba keras sukar digerakan (kepala)
 Leopold IV : sudah masuk PAP
 McDonald : (TFU-12) x 155
: (38-12) x 155
: 19x155
:4.030 gram
 Nyeri : tidak terdapat nyeri
c. Auskultasi
 DJJ : 142x/menit
 His : 3x dalam 10 menit teratur lamanya 30 detik, kuat.
6. Anogenital
 Varices : tidak ada varices
 Luka : tidak ada luka
 Kemerahan : tidak kemerahan
 Nyeri : tidak terdapat nyeri
 Pengeluaran pervaginam : terdapat sedikit lender
 Portio :-
 Pembukaan :-
 Haemoroid : tidak ada
 Lain-lain : tidak ada
7. Ekstremitas
 Varices : tidak ada
 Jari jari : lengkap, tidak ada polidaktili dan sindaktili
 Oedema : terdapat oedema
8. Pemeriksaan Labolatorium
  Hb : 12,4gr/dl
 Protein urine : negatif
 Glukosa urine : negatif

II.INTERPRETASI DATA

 Diagnosa : G2P1A0
 Data Subjek :
a. Ibu mengatakan sering merasa lelah
b. Ibu mengatakan memiliki riwayat sc
c. Ibu mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi,keluarga memiliki riwayat
hipertensi dan diabetes mellitus
d. HPHT 25 Januari 2021
 Data Objektif :

a. Keadaan umum ibu dan janin baik

b. TTV :

 TD : 120/80 mmmHg.
 Nadi : 88 kali / menit.
 Pernapasan : 20 kali /menit.
 Suhu : 36,7˚ C
 Palpasi Abdomen
 Pergerakan janin : teraba gerakan janin
 Leopold I : teraba lunak tidak melenting (bokong)
 Leopold II : Teraba keras memanjang seperti papan disebelah
kanan ibu (puka)
 Leopold III : Teraba keras sukar digerakan (kepala)
 Leopold IV : sudah masuk PAP
 McDonald : (TFU-12) x 155
: (38-12) x 155
: 19x155
:4030 gram
Nyeri : tidak terdapat nyeri
c. Masalah : Janin besar
d. Kebutuhan : Informasi tentang kehamilan saat ini
III. DIAGNOSA POTENSIAL

- Diagnose : G2P1A0, usia kehamilan 39 minggu 1 hari, intra uterine, tunggal

hidup
- Masalah : Janin besar

IV. TINDAKAN SEGERA

 mencakup tentang tindakan segera untuk menangani diagnosa/masalah potensial yang

dapat berupa konsultasi,kolaborasi,dan rujukan.

V. INTERVENSI

 Lakukan komunikasi interpersonal

 Beritahu ibu hasil pemeriksaan
 Berikan dukungan emosional, beritahu keluarga untuk mendampingi dan menjelaskan
pentingnya pendampingan.
 Menganjurkan kepada ibu untuk senatiasa berdoa
 Memasang infus dextrose 5% dengan Rl 10 tetes/menit 500 cc
 Memberikan antisedative
 Melakukan Inform consent kepada ibu dan keluarga
 Melakukan persiapan Sc

VI. IMPLEMENTASI

 Melakukan komunikasi interpersonal dengan ibu, agar tercipta suasana yang

nyaman serta untuk membina hubungan baik dan saling percaya antara ibu dan
bidan.
 Memberitahukan ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan janin
baik.
 TD : 120/80 mmmHg.
 Nadi : 88 kali / menit.
 Pernapasan : 20 kali /menit.
 Suhu : 36,7˚ C
 DJJ : 142x/menit
 Memberitahu keluarga agar dapat selalu mendampingi ibu
 Memberi support mental pada ibu
 Menganjurkan kepada ibu untuk senatiasa berdoa untuk kelancaran persalinannya dan
untuk kesehatan ibu dan bayinya nanti
 Beri tahu ibu bahwa sering merasa lelah dalam kehamilan adalah hal yang wajar
 Memasang infus dextrose 5% dengan infus Rl 10 tetes/menit 500 cc
 Berikan Antisedative atas instruksi dokter untuk persiapan Sc
 Melakukan inform consent pada ibu dan keluarga untuk dilakukan Sc
 Lakukan persiapan untuk Sc,Cukur bagian (perut,pubis) area yang mau di Sc
 Kolaborasi dengan dokter untuk penanganan,advis dr.USG untuk evaluasi
kesejahteraan janin.

VII. EVALUASI

 Ibu mengerti dengan kondisinya saat ini

 Keluarga akan selalu mendapingi ibu
 Ibu sudah diberi support mental
 Ibu selalu berdoa untuk kelancaran persalinannya dan berdoa untuk kesehatannya dan
bayinya nanti.
 Ibu mengerti
 Ibu sudah dilakukan pemsasangan infus
 Ibu sudah diberikan antisedative
 Sudah dilakukan inform consent kepada ibu dan keluarga untuk dilakukan Sc
 Sudah dilakukan persiapan untuk Sc
 Bidan telah kolaborasi dengan dokter