NAMA : Gerry

Marechi

NIM : 1917017

PENDOKUMENTASIAN SOAP VARNEY PADA NY.H USIA 30 TAHUN

G2P1A0 USIA KEHAMILAN 39 MINGGU 1 HARI DENGAN JANIN BESAR

DI RUMAH SAKIT ABDUL MOELOEK

Tanggal Kunjungan : 21 Oktober 2021

Pukul : 10:00 wib

Pengkaji : Gerry Marechi

I. PENGKAJIAN DATA

A. DATA SUBJEKTIF (S)

1. IDENTITAS

Nama ibu : Ny.H Nama : Tn.L

suami

Umur : 30 Tahun Umur : 35 Tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Suku/bang : Jawa Suku/bang : Jawa

sa sa

Pendidika : SMA Pendidikan : SMA

n

Pekerjaaa : IRT Pekerjaan : Karyawan

n Swasta
Alamat :Gedong air
2. ANAMNESIS
1. Alasan masuk : Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya
2. Riwayat Menstruasi :
 Menarche : 14 tahun
 HPHT : 25 Januari 2021
 Lamanya : 5-6 hari
 Siklus haid : 28 hari
 Banyaknya : 3-4 kali ganti pembalut
 Konsistensi : Encer
 Teratur/tidak : Teratur
 Tafsiran : 1 November 2021
Partus
 ANC :Ibu mengatakan sudah 4 kali
memeriksakan
kehamilannya
3. Pergerakan janin di rasakan terakhir kali : 10 menit yang lalu sampai saat ini
pergerakan masih aktif.
4. Pola eliminasi :
 BAK
1) Sebelum Hamil : 2-3 Kali Sehari
2) Konsitennya :Cair Bewarna Jernih Kekuningan
3) Seteah Hamil :5-8x sehari
4) Kosistenya : Cair Berwarna keruh
 BAB
1) Sebelum Hamil : 1 Kali Sehari
2) Konsitenya : Lembek Berwana Kuning
3) Setelah Hamil : 1 Kali Sehari
4) Konsitennya : Lunak
5. Pola aktivitas sehari-hari

Istirahat dan tidur : Ibu mengatakan tidur siang 1-2 jam,malam 7-8

jam Kebersihan : Ibu menyikat gigi 1x sehari dan mandi 2x sehari,

 keramas rambut 1 minggu seekali, ganti pakaian luar
dan dalam 2x sehari

Seksualitas : Ibu mengatakan sebelumnya melakukan hubungan

suami istri

Pekerjaan : Ibu mengatakan pekerjaan rumah

seperti mencuci,memasak dan

menyapu.

6. keluhan umum yang dirasakan : Ibu mengatakan mudah merasa lelah

7. Imunisasi : Ibu mengatakan sudah
mendapatkan imunisasi TT
8. Obat yang pernah di gunakan : Ibu mengatkan hanya minum obat dari
bidan.
9. Konstrasepsi yang pernah di gunakan : Ibu mengatakan belum pernah KB
a. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Jenis An
Tgl/th ak
Pe
n Persali penyuli
o no t
persalin na n Jenis BB TB K/
an lo U
ng
1 2019 SC bid Tidak ada peremp 4400 51c ba
. a u k m ik
n an g
2 Kehamilan
.
ini

b. Riwayat kesehatan yang pernah atau sedang di derita

ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit berat yang menurun

maupun menular seperti penyakit jantung , diabetes militus, TBC, asma
dan penyakit berat lainnya.Riwayat hipertensi sebelum hamil

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

 Ibu mengatakan dari pihak suami, keluarga ibu ataupun keluarga
suami memiliki riwayat hipertensi dan diabetes mellitus,tidak ada
yang pernah menderita penyakit jantung dan asma

d. perilaku kesehatan

Ibu tidak pernah merokok, tidak minum-minuman yang keras ibu juga tidak
minum kopi dan tidak menkonsumsi obat-obat terlarang, ibu dan
keluarga biasa melahirkan ditolong oleh tenaga kesehatan.

e. obat yang pernah dikonsumsi

obat-obat yang pernah dikonsumsi obat dari bidan

f. Riwayat sosial

1.Apakah kehamilan ini di rencanakan : kehamilan yang

diinginkn 2.Jenis kelamin yang di harap kan : laki-laki

3.Status perkawinan : pernikahan sah

4.Susunan keluarga yang tinggal di rumah : suami, istri dan

anak

5. Pemegang keputusan dalam keluarga : suami

B. DATA OBJEKTIF (O)

A. Pemeriksaan Umum

 Keadaan umum : Baik

 Kesadaran :
composmentis
.
 TB :160 cm.
  Lila : 30
cm.
 BB sebelum
hamil : 53
kg.
 BB sekarang : 75
kg.
 TTV :

a. TD : 120/80 mmmHg.

b. Nadi : 88 kali / menit.

c. Pernapasan : 20 kali /menit.

d. Suhu : 36,7˚ C

B. Pemeriksaan Fisik

Obstetrik 1.Kepala

 Rambut : warna hitam, bersih, pertumbuhan baik, kulit kepala

tidak ada
lesi

 Wajah : tidak ada oedem, simetris

 Mata : konjungtiva merahh muda, sklera putih, tidak ada sekret

 Hidung : bersih, tidak ada polip, simetris, tidak ada secret

 Mulut : bersih, warna kemerahan, siemtris tidak stomatitis

 Gigi : gigi tidak ada caries, tidak ada karang gigi

 Gusi : warna kemerahan, tidak ada oedem

 Bibir : warna merah, ada kelembapan, simetris, tidak ada lesi

 Telinga : bersih,tidak ada serumen

2.Leher
  Kelenjar thyroid : tidak ada
pembengkakan
 Kelenjar : tidak ada
Parotis/Limfe pembengkakan
 Bentuk : simetris

 Massa : tidak ada massa

 Kekakuan : tidak ada

3. Dada

 Auskultasi : normal
jantung
 Auskultasi paru : normal

 Bentuk :
simetri
s

4. Payudara

 Pembesaran : Ada

 Bentuk dan : Simetris

ukuran
 Warna : Normal

 Keadaan putting : Menonjol

 Pengeluaran : kolostrum

 Hyeprpigmentasi : Areola

 Benjolan : Tidak ada benjolan /

massa
 Nyeri : Tidak nyeri

 Kolostrum : Ada

 Kebersihan : Baik
5. Perut
a. Inspeksi

 Pembesaran : sesuai dengan umur

perut kehamilan
 Linea alba/ : Linea nigra
nigra
 Stie albican/ : striae albican
livide
 Bekas luka : ada bekas luka sc

 Pergerakan : terlihat pergerakan janin

janin

b. Palpasi

 Pergerakan janin : teraba gerakan janin

 Leopold I : Teraba Lunak tidak melenting (bokong)

 Leopold II : Teraba keras memanjang seperti

papan disebelah kanan ibu (puka)

 Leopold III : Teraba keras sukar digerakan (kepala)

 Leopold IV : sudah masuk PAP

 McDonald : (TFU-12) x 155

: (38-12) x 155

: 19x155

:4.030 gram

 Nyeri : tidak terdapat nyeri

c. Auskultasi

 DJJ : 142x/menit

 His : 3x dalam 10 menit teratur lamanya 30 detik, kuat.

6. Anogenital
  Varices : tidak ada varices

 Luka : tidak ada luka

 Kemerahan : tidak kemerahan

 Nyeri : tidak terdapat

nyeri

 Pengeluaran pervaginam : terdapat sedikit lender

 Portio :-

 Pembukaan :-

 Haemoroid : tidak
ada
 Lain-lain : tidak
ada

7. Ekstremitas

 Varices : tidak ada

 Jari jari : lengkap, tidak ada polidaktili dan

sindaktili
 Oedema : terdapat oedema

8. Pemeriksaan Labolatorium

 Hb : 12,4gr/dl

 Protein urine : negatif

 Glukosa urine :

negatif II.INTERPRETASI DATA

 Diagnosa : G2P1A0

 Data Subjek :

a. Ibu mengatakan sering merasa lelah

b. Ibu mengatakan memiliki riwayat sc

c. Ibu mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi,keluarga
memiliki riwayat hipertensi dan diabetes mellitus

d. HPHT 25 Januari 2021

 Data Objektif :

a. Keadaan umum ibu dan janin baik

b. TTV :

 TD : 120/80 mmmHg.
Nadi
 Pernapasan : 88 kali / menit.

 : 20 kali /menit.
 Suhu : 36,7˚ C
 Palpasi Abdomen
 Pergerakan : teraba gerakan janin
janin
 Leopold I : teraba lunak tidak melenting
(bokong)
 Leopold II : Teraba keras memanjang seperti
papan
disebelah kanan ibu (puka)

 Leopold III : Teraba keras sukar digerakan

(kepala)
 Leopold : sudah masuk PAP
IV
 McDonald : (TFU-12) x 155

: (38-12) x 155

: 19x155

:4030 gram

Nyeri : tidak terdapat nyeri

c. Masalah : Janin besar

d. Kebutuhan : Informasi tentang kehamilan saat ini

III. DIAGNOSA POTENSIAL

- Diagnose : G2P1A0, usia kehamilan 39 minggu 1 hari, intra uterine,

tunggal hidup

- Masalah : Janin besar

IV. TINDAKAN SEGERA

 mencakup tentang tindakan segera untuk menangani diagnosa/masalah

potensial yang dapat berupa konsultasi,kolaborasi,dan rujukan.

V. INTERVENSI

> Lakukan komunikasi interpersonal

> Beritahu ibu hasil pemeriksaan

> Berikan dukungan emosional, beritahu keluarga untuk mendampingi

dan menjelaskan pentingnya pendampingan.

> Menganjurkan kepada ibu untuk senatiasa berdoa

> Memasang infus dextrose 5% dengan Rl 10 tetes/menit 500 cc

 Memberikan antisedative

 Melakukan Inform consent kepada ibu dan keluarga

 Melakukan persiapan Sc

VI. IMPLEMENTASI

 Melakukan komunikasi interpersonal dengan ibu, agar tercipta suasana

yang nyaman serta untuk membina hubungan baik dan saling percaya
antara ibu dan bidan.

 Memberitahukan ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu

dan janin baik.

 TD : 120/80
mmmHg.
 Nadi : 88 kali /
menit.
  Pernapasa : 20 kali
n /menit.
 Suhu : 36,7˚ C
 DJJ : 142x/menit
 Memberitahu keluarga agar dapat selalu mendampingi ibu

 Memberi support mental pada ibu

 Menganjurkan kepada ibu untuk senatiasa berdoa untuk

kelancaran persalinannya dan untuk kesehatan ibu dan bayinya
nanti

 Beri tahu ibu bahwa sering merasa lelah dalam kehamilan adalah hal
yang wajar

 Memasang infus dextrose 5% dengan infus Rl 10 tetes/menit 500 cc

 Berikan Antisedative atas instruksi dokter untuk persiapan Sc

 Melakukan inform consent pada ibu dan keluarga untuk dilakukan Sc

 Lakukan persiapan untuk Sc,Cukur bagian (perut,pubis) area yang mau di Sc

 Kolaborasi dengan dokter untuk penanganan,advis dr.USG untuk

evaluasi kesejahteraan janin.

VII. EVALUASI

 Ibu mengerti dengan kondisinya saat ini

 Keluarga akan selalu mendapingi ibu

 Ibu sudah diberi support mental

 Ibu selalu berdoa untuk kelancaran persalinannya dan berdoa

untuk kesehatannya dan bayinya nanti.

 Ibu mengerti

 Ibu sudah dilakukan pemsasangan infus

 Ibu sudah diberikan antisedative

 Sudah dilakukan inform consent kepada ibu dan keluarga untuk dilakukan Sc

 Sudah dilakukan persiapan untuk Sc

 Bidan telah kolaborasi dengan dokter