FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama drg. ARIEF SETIYOARGO, SH, M.Kes 1 Nama MADE ANANTA WIJAYA
2 NIP 19651214 199203 1 007 2 NIP 197803182009011002
3 Pangkat/Gol.Ruang PEMBINA TK I / IV b 3 Pangkat/Gol.Ruang PENGATUR MUDA TK.I / Iib
4 Jabatan WADIR SDM DAN PENDIDIKAN 4 Jabatan PENGADMINISTRASI UMUM
5 Unit Kerja RSD dr. SOEBANDI JEMBER 5 Unit Kerja RSD dr. SOEBANDI JEMBER
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Mencatat permintaan darah, penitipan darah dan pengambilan darah di

1 0 24 Laporan 100 12 bulan
Bank Darah (BDRS)
Mengentri SIM RS segala kegiatan yang dilakukan di BDRS seperti titip
2 0 12 Laporan 100 12 bulan
darah, crossmatch, cek gol.darah dll.
Mengecek stok/ketersediaan darah, masa berlaku darah dan darah titip di
3 0 120 Lembar 100 12 bulan
BDRS

4 Mengajukan droping/Permintaan labu darah di PMI 0 140 Laporan 100 12 bulan

5 Mencatat dan Melaporakn suhu ruangan dan refregerator di BDRS 0 1700 Permintaan 100 12 bulan

Mencatat dan mengeluarkan labu darah expired dan rusak dari darah
6 0 12 Laporan 100 12 bulan
simpan dan darah stok
Membuat Laporan distribusidarah di BDRS mencakup jumlah pasien,
7 0 70 Lembar 100 12 bulan
jumlah labu darah dan pendapatan rumah sakit dr.soebandi

Jember, 2 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg. ARIEF SETIYOARGO, SH, M.Kes MADE ANANTA WIJAYA

19651214 199203 1 007 197803182009011002
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2020
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITUNG
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
AN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

Mencatat permintaan darah, penitipan darah dan

1 pengambilan darah di Bank Darah (BDRS) 0 4500 Labu darah 100 12 bulan 0 0 5100 Labu darah 80 12 bulan 269.33 89.78

Mengentri SIM RS segala kegiatan yang dilakukan di

2 BDRS seperti titip darah, crossmatch, cek gol.darah dll. 0 2000 Pasien 100 12 bulan 0 0 2100 Pasien 79 12 bulan 260.00 86.67

Mengecek stok/ketersediaan darah, masa berlaku darah

3 dan darah titip di BDRS 0 5500 Labu darah 100 12 bulan 0 0 5550 Labu darah 80 12 bulan 256.91 85.64

Mengajukan droping/Permintaan labu darah di PMI

4 0 2700 Labu darah 100 12 bulan 0 0 2500 Labu darah 80 12 bulan 248.59 82.86

Mencatat dan Melaporakn suhu ruangan dan refregerator

5 di BDRS 0 360 hari 100 12 bulan 0 0 360 hari 80 12 bulan 256.00 85.33

Mencatat dan mengeluarkan labu darah expired dan

6 rusak dari darah simpan dan darah stok 0 120 Labu darah 100 12 bulan 0 0 135 Labu darah 79 12 bulan 267.50 89.17

Membuat Laporan distribusidarah di BDRS mencakup

7 jumlah pasien, jumlah labu darah dan pendapatan rumah 0 5500 Labu darah 100 12 bulan 0 0 5600 Labu darah 80 12 bulan 257.82 85.94
sakit dr.soebandi

86.48
Nilai Capaian SKP (Baik)

Jember, 31 Desember 2020

Pejabat Penilai,

BAMBANG WISMADI, S.Si.APT

19690608 200701 1 031
8. REKOMENDASI

KARENA ADA KEKOSONGAN JABATAN

- KEPALA BIDANG PELAYANAN DAN PENUNJANG MEDIK
- WAKIL DIREKTUR PELAYANAN PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

RUMAH SAKIT DAERAH JANGKA WAKTU PENILAIAN

dr. SOEBANDI JEMBER BULAN : Januari s/d 31 Desember 2020
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a dr. Arswendo Ika Murthy, Sp.PK

b.      N I P 19730917 200604 1 005

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2020
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk. I, III/d

d.      Jabatan/Pekerjaan Ka. Instalasi Laboratorium Patologi Klinik

e.      Unit Organisasi RSD dr. Soebandi Jember

BAMBANG WISMADI, S.Si.APT
19690608 200701 1 031 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a BAMBANG WISMADI, S.Si.APT

10 DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19690608 200701 1 031

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA TK I / III d

d.      Jabatan/Pekerjaan KA SIE PENUNJANG MEDIK

MADE ANANTA WIJAYA
197803182009011002
e.      Unit Organisasi RSD dr. SOEBANDI JEMBER

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 4 JANUARI 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a dr. HENDRO SOELISTIJONO, MM.,M.Kes

b.      N I P 19660418 200212 1 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA TK I / IV b

dr. HENDRO SOELISTIJONO, MM.,M.Kes
19660418 200212 1 001
d.      Jabatan/Pekerjaan DIREKTUR

e.      Unit Organisasi RSD dr. SOEBANDI JEMBER