PERNYATAAN KEBSAHAN DOKUMEN DAN TIDAK MENERIMA

BEASISWA DARI SUMBER LAIN

Nama : YASMIN YUSRIN

Tempat, Tanggal Lahir : Munse, 24 Desember 2001
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Alamat : Desa Laywo Jaya
Desa/Kel : Laywo Jaya
Kecamatan : Wawonii Timur
No. Hp : 085240635806

Dengan ini saya menyatakan sebenar – benarnya bahwa data dan

dokumen yang saya serahkan adalah benar dan tidak dimanipulasi. Dan saya
tidak sedang mendapatkan beasiswa dari sumber lain.

Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar dan

mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bertanggung jawab dan bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hokum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan
oenuh rasa tanggung jawab.

26, April 2021

Yang membuat pernyataan

YASMIN YUSRIN