SURAT PERNYATAAN BERSEDIA VAKSINASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : …………………………………………………….................

1. Nama Orang Tua/Wali Siswa : …………………………………………………….................
2. NIK (KTP) Orang Tua/Wali Siswa : …………………………………………………….................
3. Tempat & Tanggal Lahir Orang Tua/Wali : …………………………………………………….................
4. Alamat Orang Tua/Wali : …………………………………………………….................
…………………………………………………….....
…………………………………………………………………
………….
5. Nomor HP/WA Orang Tua/Wali Siswa : …………………………………………………….................
6. Hubungan keluarga dengan siswa : …………………………………………………….................

Orang Tua / Wali dari Siswa :

1. Nama Siswa : …………………………………………………….................
2. NISN Siswa : …………………………………………………….................
3. NIK : …………………………………………………….................
4. Jenis Kelamin : …………………………………………………….................
5. Alamat Siswa : ……………………………………………………................
…………………………………………………….................
……………………………………………………................
6. No. HP Siswa : ……………………………………………………................

Dengan ini mengijinkan/tidak mengijinkan anak saya untuk diberikan vaksin covid 19 dan akan
menyerahkan bukti foto copy (kartu vaksin / sertifikat vaksin) dikemudian hari dan saya tidak akan
mengambil tindakan hukum apapun kepada Sekolah/Madrasah dan instansi terkait apabila ada efek
dari vaksinasi tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Lahat,………………………2021
Orang Tua / Wali Siswa

……………………………………

Keterangan :
1. Jika tidak bersedia divaksin berikan alasan dan bukti surat keterangan dan yang berwenang :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
2. dan bagi Orang Tua yang anaknya diizinkan divaksinasi, Harap di lampirkan Poto Copy KK 2
lembar