PERSIAPAN PENILAIAN

AKREDITASI

Dr Akmal, MARS
Rumah Sakit Stroke Nasional
Bukittinggi

1
KEGIATAN PELAKSANAAN SURVEI

2
 JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI, RS < 300 tempat tidur – 3 hari

Hari Pertama
Waktu Surveior Manajemen - Surveior Medis - Surveior Keperawatan -
MJ MD PW
08.00 – 8.30 Pembukaan pertemuan
 Perkenalan
 Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)
08.30 – 9.30 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs
(Presentasi Direktur Utama / Direktur RS tentang Program PMKP &
MDGs)
Semua surveior
09.30 - 9.45 REHAT KOPI
Surveior meminta
1.Daftar pasien pulang empat bulan terakhir dan memilihnya,
disiapkan utk telaah RM Tertutup
2.Daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur
pasien
09.45 -12.00 Telaah dokumen Telaah dokumen Telaah dokumen
MPO, PMKP, MFK, TKP, APK, AP, PP, PAB, SKP, HPK, PPI, PPK,
KPS, MKI* MKI, KPS* MDGs, KPS*, MKI*.
12.00 -12.30 Telaah Rekam Medis Tertutup (Staf terkait , Panitia Rekam Medis, DPJP,
Keperawatan)
Perencanaan Telusur Pasien
12.30 -13.30 ISHOMA 3
13.30 -15.30 Telusur Sistem Telusur Individu Telusur MDGs
Manajemen Data APK, AP, PP, PAB Telusur HPK, PPK, SKP,
 Hari Kedua
08.00-08.45 Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
08.45- 09.00 REHAT KOPI
09.00- 12.00 Telusur MFK Telusur Telusur HPK, PPK, SKP, PPI
Individu
APK, AP, PP,
PAB
12.00- 13.00 ISHOMA
13.00- 14.30 Telusur Telusur APK, Telusur
MFK AP, PP, PAB HPK, PPK, SKP, PPI
14.30 -15.30 Rumah Sakit mempresentasikan tentang :
 FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway,
Manajemen Risiko, Insiden Keselamatan Pasien, dll
 Dihadiri oleh seluruh Surveior
15.30 Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara
sampling masing2 sejumlah 5 (total 20 file) utk Telusur KPS
15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior 4
 Hari Ketiga
08.00- 09.00 Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)

09.00- 10.00 Wawancara Pimpinan

(TKP)

10.00–11.15 Telusur Lanjutan

MKI

11.15- 11.30 REHAT KOPI

11.30–13.00 Telusur KPS
 MJ : KPS teknisian medis & non klinis
 MD : KPS Medis
 PW : KPS Keperawatan

13.00–14.00 ISHOMA
14.00–15.00 Penyusunan Laporan
15.00–16.00 Exit Conference
Penutupan 5
 CARA DAN PROSES SURVEI

METODE TELUSUR (TRACER METHODOLOGY)

Metode evaluasi untuk menelusuri sistem

pelayanan RS secara efektif dengan mencari
bukti bukti implementasi mutu pelayanan dan
keselamatan pada pelayanan pasien yg dirawat
di rumah sakit

6
 SURVEI UNTUK MENCARI BUKTI-BUKTI
IMPLEMENTASI

Ø Setiap staf RS harus dapat menggunakan APAR dan

melakukan evakuasi pasien bila terjadi kebakaran
Ø Setiap staf klinis harus dapat melakukan susitasi
jantung paru (RJP/CPR)
Ø Setiap staf RS harus dapat memperagakan cuci tangan
sesuai standar WHO
Ø Staf klinis harus dapat memperagakan/menjelaskan
menerma perintah lisan/via telepon
Ø Seluruh ijazah staf klinis harus di verifikasi dari
sumber aslinya
Ø dll
7
 Metode Telusur

1. Telusur individual/Pasien
2. Telusur sistem
1. penggunaan data
2. manajemen obat
3. pencegahan pengendalian infeksi
3. Telusur lingkungan : menilai kepatuhan
melaksanakan standar manajemen lingkungan,
manajemen kedaruratan
4. Telusur program spesifik
1. fokus pada masalah atau topik spesifik, terkait
keselamatan
2. integrasi laboratorium
8
 2. TELAAH DOKUMEN

n POKJA MEMPERSIAPKAN SEMUA DOKUMEN

SECARA TERATUR PERKELOMPOK
SURVEIOR

n SURVEIOR MENGGUNAKAN CHECK-LIST

DOKUMEN

9
10
 TELAAH REKAM MEDIS: TERTUTUP

Ø SURVEIOR AKAN MEMINTA DAFTAR PASIEN

PULANG 4 (EMPAT ) BULAN KEBELAKANG
Ø MENGAMBIL SECARA RANDOM SAMPLING
REKAM MEDIS TERSEBUT
Ø MENGGUNAKAN CECK-LIST TELAAH REKAM
MEDIS TERTUTUP UNTUK MEMANTAU
KEPATUHAN TERHADAP BERBAGAI STANDAR
YANG HARUS DIDOKUMENTASIKAN DALAM
REKAM MEDIS
11
12
13
 TELUSUR REKAM MEDIS TERBUKA

Ø Meminta Daftar Pasien Yang Dirawat Hari itu

Ø (High volume, High risk, Operasi, Hemodialisis,
ekselensi RS)
Ø Telusur di ruang rawat
Ø RS diminta menghadirkan DPJP dan perawat yang
bertanggung jawab terhadap pasien
Ø Wawancara terhadap pasien dan DPJP dan Perawat

14
 Contoh Pertanyaan Untuk Pasien

Ø Surveior memperkenalkan diri dan meminta ijin kepada

pasien apakah berkenan untuk di wawancarai
Ø Menanyakan berapa lama mondok ? , siapa dr yang merawat
apakah dokter memberikan penjelasan perencanaan
pelayananan (HPK 6.1)
Ø Penjelasan apa yang anda dapatkan dari dokter tentang obat
yang diberikan (manfaat,cara minum, dan efek samping, dll) ?
Ø Ceritakan apa yang dilakukan perawat sebelum memberikan
infus kepada saudara ? (identifikasi pasien SKP 1)
Ø Bila anda mengalami efek samping obat , perlukah anda
memberitahu petugas kesehatan (MPO 7)?
15
 Contoh Pertanyaan untuk Perawat
Ø Apa yang anda lakukan bila pasien meminta pulang APS
(HPK 2.2)
Ø Apa yang anda lakukan bila pasien mengeluh rasa nyeri
jelaskan dan bagaimana anda melaporkan kepada dokter
serta bagaimana intervensi mandiri anda jelaskan ( HPK 2.4)
Ø Apa yang anda persiapkan bila pasien menolak di lakukan
resusitasi, jelaskan ? (2.3)
Ø Bagaimana memastikan bahwa perintah dokter untuk
memberikan obat lewat telepon diterima secara benar Apa
yang anda lakukan sebelum memberikan obat kepada pasien ?
( SKP2)
Ø Bagaimana memastikan bahwa obat diberikan pada orang
yang tepat , dan obat telah sesuai dengan perintah dokter?
(SKP1, SKP2)
Ø Apa yang anda lakukan bila obat yang akan anda berikan
adalah obat High alert ? jelaskan ( 5benar +double check)
16
 Contoh Pertanyaan untuk dokter

1. Bagaimana anda yakin bahwa intruksi pemberian

obat atau tindakan secara lisan/telpon telah diterima
oleh penerima instruksi dengan benar ? (SKP 2)
2. Bagaimana dokter memastikan bahwa pasien yang
anda akan beri tindakan adalah pasien yg tepat
(SKP1)
3. Bagaimana anda memastikan bahwa resep yang
anda buat aman ? (kriteria peresepan, MPO 4)
4. Apa yang dokter lakukan bila dokter ingin menambah
obat dalam formularium? (2.1)

17
TELUSUR LINGKUNGAN

18
19
20
TELUSUR KPS

21
 LEMBAR KERJA KUALIFIKASI STAF MEDIK
Spesialisasi……………………… Tanggal Pertama kali diangkat :………………………
Nama …………………………………………
Gelar/kredensial : …………………………………………….
Std Elemen penilaian Patuh Komen
ya/tdk
KPS.9 1. Ada catatan tentang mereka yang diijinkan memberikan pelayanan kepada
pasien tanpa supervisi (RINCIAN KEWENANGAN KLINIK /RKK)

2.Rumah sakit membuat salinan yg disimpan di file kredensial/file kepegawaian

pendidikan, SIP,STR , SPK, RKK dari setiap staf medik

3.Semua dokumen pendidkan, registrasi harus diverifikasi oleh sumber yang

menerbitkan, sebelum yang bersangkutan bekerja memberikan pelayanan
kepad pasien
4. Semua dokumen kredensial (pendidikan, STR. SIP. SPK.RKK Harus selalu di-
updated
5.Pada pengangkatan awal ada Surat Penugasan Klinik dan Rincian Kewenangan
klinis dari direktur
KPS.9.1 1. Ditetapkan kebijakan tentang proses evaluasi file kredensial dari setiap staf
paling kurang setiap 3 tahun (Rekredensial)
3. Bukti penetapan kembali disimpan di file kredensial staf
22
23
 WAWANCARA DENGAN PIMPINAN

Tujuan
ØMENGKAJI KOMUNIKASI DI ANTARA PIMPINAN
RUMAH SAKIT DALAM PROBLEM SOLVING TERKAIT
KINERJA RS
Peserta dari rumah sakit (TERBATAS)
1.Direktur Utama rumah sakit.
2.Para Direktur rumah sakit
3.Para Manajer/Kepala Bidang/Kepala Bagian.
4.Ketua Satuan Pemeriksaan Internal rumah sakit.
5.Ketua Komite Medis.
6.Komite mutu
24
25
Apa target kita ????????

26