FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal masuk RS : 8 April 2021 Tanggal Pengkajian : 12 APRIL 2021

Nomor RM : 00-82-19-11 RS/Ruangan : Melati
Diagnosa Medis : CKD

I. BIODATA
A. Identitas Klien
1. Nama initial : Tn. A
2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Tempat Tanggal Lahir(usia) : Manado, 25-07-1954 (67 tahun)
4. Golongan darah (rhesus) : O
5. Status : Belum Menikah
6. Agama : Kristen
7. Suku/Kewarganegaraan : Manado/Indonesia
8. Latar belakang pendidikan : SMA
9. Jenis pekerjaan : Pensiunan PNS
10. Pendapatan per Bulan : Rp 3.600.000
11. Alamat : Jl Suprapto Lrg Nangka No 13
B. Identitas Penanggung Jawab
1. Nama initial : Ny. I
2. Jenis kelamin : perempuan
3. Golongan darah :A
4. Latar belakang pendidikan : SMA
5. Jenis pekerjaan : IRT
6. Hubungan dengan Klien : Adik Ipar
7. Alamat : Jln Untad
II. STATUS KESEHATAN
1. Keluhan Utama : Mual Muntah
2. Riwayat keluhan utama : Klien mengatakan masuk Rs dengan keluhan
nyeri uluh hati dan mual muntah
3. Keluhan saat pengkajian : Klien mengatakan sulit tidur dan mual muntah
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Apakah pernah menderita penyakit yang sama seperti ini, kapan? Ya, 3 tahun
yang lalu
2. Riwayat penyakit sebelumnya
Diagnosa apa, kapan : Sesak Napas, 3 tahun yang lalu
Dirawat dimana : RSUD UNDATA
 3. Riwayat operasi
Jenis operasi, kapan : tidak pernah
Dirawat dimana :tidak pernah
4. Riwayat menerima transfusi darah, kapan? Ya , 3 tahun lalu
5. Riwayat mendonorkan darah, kapan? tidak
6. Riwayat alergi
Alergi terhadap apa : tidak
Sejak kapan : tidak
Reaksi : tidak
Tindakan : tidak
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Penyakit-penyakit keturunan : Asma
2. Jumlah anggota keluarga yang tinggal serumah : 1 Orang
3. Analisa keadaan kesehatan keluarga dan faktor, resiko : tidak
4. GENOGRAM (untuk tiga generasi)

No Aktivitas Sebelum sakit Sekarang

1. Pola makan Teratur Tidak Teratur
 Frekuensi 3/4 X sehari 2 X sehari dalam porsi tidak habis
Jumlah ± 2 Sdm ± 2 Sdm
Menu favorit Bubur manado Tidak ada
Kebiasaan ngemil Kacang Rebus Tidak ada
2. Pola tidur dalam Malam = ± 21-06 Jam Malam =
sehari Siang/Sore = ± 1-2 Jam Siang/Sore =
Ada keluhan? Tidak ada Sulit tidur
3. Pola BAK ± 3-4 X sehari ± 4-5 X sehari
Warna Kekuningan Kekuningan
Jumlah ± cc/hari ± cc/hari
Ada keluhan Tidak ada Tidak ada
Kebiasaan ngemil Tidak ada Tidak ada
4. Pola BAB ± 2 X sehari ± 1 X sehari
Warna
Konsistensi
Ada keluhan Tidak ada Tidak ada
5. Pola seksual AKTIF PASIF AKTIF PASIF
Ada keluhan Tidak ada Tidak ada
6. Kebiasaan olahraga . ± x/minggu . ± x/minggu
7. Ritual keagamaan …………………...………………. …………………...……………….
8. Merokok Tidak TIDAK
9. Minum alkohol TIDAK TIDAK
V. AKTIVITAS dan KEBIASAAN SEHARI-HARI
10. Jenis obat yang dikonsumsi di rumah (nama dan dosisnya) ada tapi pasien lupa
nama obatnya
VI. KONDISI PASIEN
1. Keadaan umum : lemah
2. Penampilan : baik
3. Bentuk tubuh/postur : sedang
4. Hygiene personal : BERSIH
5. Ekspresi wajah :
6. Gaya/cara bicara : baik
7. Gerakan involunter : TIDAK ADA
VII. PEMERIKSAAN FISIK
1. KESADARAN : Compos Mentis
2. GCS : Eye= 4 Verbal= 5 Motorik= 6
3. TINGGI BADAN : 165 cm
4. BERAT BADAN : 45 kg
5. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit REGULER
Suhu badan :36,2 °C
Pernapasan : 20x/menit
6. KEPALA
Inspeksi:
*Keadaan kepala : bersih
*Bentuk kepala : oval
*Jenis rambut dan warna : hitam
*Penyebaran rambut : merata
*Kebersihan rambut : bersih
Palpasi:
*Benjolan : tidak ada
*Nyeri : tidak ada
*Luka : tidak ada
7. WAJAH
Inspeksi:
*Bentuk : simetris
*Warna kulit : sawo matang
Palpasi:
*Benjolan : tidak ada
*Lesi : tidak ada
*Nyeri : tidak ada
Tes kekuatan otot-otot wajah : tidak ada
Tes sensitivitas kulit wajah : tidak ada
8. MATA
Inspeksi:
*Alis mata : simetris
*Bulu mata: penyebaran, warna : merata
*Keadaan palpebra, warna : baik
*Keadaan konjungtiva, warna : pucat
*Warna sklera : putih
*Ukuran pupil : Kanan = ± 2 mm Kiri= ± 2 mm
*Reaksi pupil cahaya langsung : Kanan + Kiri +
*Alat bantu : tidak ada
*Hordeolum : tidak ada
Tes lapang pandang : koordinasi baik
Tes otot/reaksi dekat :baik
Tes buta warna : tidak
Tes ketajaman penglihatan : tidak
9. TELINGA
Inspeksi:
*Keadaan telinga : normal
*Kebersihan telinga : bersih
*Membran timpani : normal
*Serumen : tidak ada
*Pengeluaran cairan : tidak ada
*Tinitus : tidak ada
*Menggunakan alat bantu : tidak ada
Palpasi:
*Nyeri : tidak ada
*Benjolan : tidak ada
 Tes pendengaran:
Rinnie (hantaran udara dan os) : kanan = normal kiri = normal
Weber (hantaran tulang) : kanan = normal kiri = normal
Swabach (os.matoid) : kanan= normal kiri = normal
10. GIGI DAN MULUT
Inspeksi:
*Keadaan bibir : lembab
*Warna bibir : merah muda
*Warna mukosa mulut : merah muda
*Kebersihan lidah : bersih
*Warna lidah :merah muda
*Kebersihan gigi : bersih
*Kondisi gigi : lengkap
*Keadaan tonsil :tidak
*Caries : tidak
*Karang gigi : tidak
*Stomatitis : tidak
*Ginggivitis : tidak
*Memakai gigi palsu : tidak
*Menggunakan asesoris : tidak
*Gangguan bicara : tidak
*Gangguan menelan : tidak
Tes pengecapa, gangguan : Manis =normal
Pahit =normal
Asam =normal
Asin =normal
11. HIDUNG DAN SINUS
Inspeksi:
*Keadaan septumnasi : tidak ada
*Kebersihan mucosa : tidak bersih
*Epistaksis :tidak ada
Palpasi:
*Menggunakan implan : tidak
*Sinusitis : Frontal = tidak nyeri
Etmoidal = tidak nyeri
Maxilaris = tidak nyeri
Tes penghidu : NORMAL
12. LEHER
Inspeksi:
*Letak trachea, posisi leher : simetris
*Vena Jugularis, ketinggian (cm) : tidak dikaji
*Struma : tidak ada
*Kelenjar Thyroid : tidak ada
*Tonic neckrefleks :tidak ada
Auskultasi:
*Arteri carotis : tidak terdengar
Palpasi:
Masa : tidak ada
Nyeri : tidak ada
13. DADA DAN PUNGGUNG
a. Paru-paru
Inspeksi:
*Keadaan kulit : normal
 *Bentuk dada : barrelchest
*Pergerakan dada saat napas : simetris
*Upaya pernafasan : penggunakan otot-oto pernapasan
*Pola pernapasan : teratur
*Jenis pernapasan : dada/diagfragma
*Empisemasubkutis : tidak ada
Palpasi:
*Massa : tidak ada
*Nyeri : tidak ada
*Vocal fremitus : simetris
*Fraktur costae :tidak ada
Perkusi:
*Suara paru-paru : sonor
Auskultasi paru-paru:
*Suara napas, letak : vesikuler
*Bunyi tambahan : RONCHI kanan – kiri -
RALES kanan – kiri -
WHEZING kanan – kiri -
b. JANTUNG
Menggunakan benda asing : ring atau stent/-
Inspeksi:
*Ictus cordis, lokasi : tidak terlihat
*Spider naevi, lokasi : tidak terlihat
Palpasi:
*Ictus cordis, lokasi, : tidak teraba
 Perkusi:
*Batas Jantung : ATAS =ICS ke-3 linea
parasternal
BAWAH =ICS ke-5 linea
parasternal
=ICS ke-5 linea axillaries
anterior kiri
KANAN = ICS ke-3 linea
parasternal kanan
KIRI = ICS ke-3 linea
parasternal
= ICS ke-5 linea
axillaries anterior kiri
Auskultasi:
*Bunyi jantung I dan II : REGULER
*Bunyi tambahan : MURMUR = - GALLOP = -
c. Payudaya
Inspeksi:
*Keadaan mamae dan areola : tidak ada
Palpasi:
*Nyeri : tidak ada
*Benjolan : tidak ada
d. Punggung (bagian belakang)
Inspeksi:
*Bentuk tulang punggung :tidak dikaji
*Menggunakan implant : tidak ada
Palpasi:
*Nyeri ketuk, lokasi : tidak dikaji
*Fraktur vetebra : CERVICAL (7) = tidak ada
 THORAX (12) = tidak ada
LUMBAL (5) =tidak ada
SACRAL (5) =tidak ada
COXIGIS (4) = tidak ada
14. Abdomen
Inspeksi
*Bentuk perut : simetris
*Kulit : sawo matang
*Umbilikus : tidak dikaji
*Menggunakan benda asing : tidak ada
*Stoma (kolostomi) :tidak ada
*Ascites :tidak ada
*Luka : tidak ada
Auskultasi
*Aorta abdomen : tidak ada
*Bising usus : normal
*Peristaltik usus : normal
Palpasi
*Hepar : tidak teraba
*Lien : tidak teraba
*Nyeri tekan, kuadran : tidak dikaji
*Nyeri lepas, kuadran : tidak dikaji
*Massa : tidak ada
Perkusi
*Bunyi : timpani
15. Reproduksi
a. Wanita
Pola menstruasi :
Menarche, kapan :
Menopause, kapan :
Status Reproduksi : Hamil
Kehamilan ke =
Anak ke =
Riwayat aborstus =
Inspeksi:
*Hygiene :
*Sekret vagina : Jenis =
Jumlah =
*Menggunakan benda asing :
*Lesi :
*Infeksi jamur :
Palpasi:
*Nyeri :
*Masa :
b. Pria
Inspeksi:
*Kondisi penis : tidak dikaji
*Orifisium uretra eksternal : tidakl dikaji
*Hygiene : bersih
*Warna kulit scrotum : tidak dikaji
*Menggunakan benda asing : tidak ada
*Hidrocele : tidak ada
 *Phymosis : tidak ada
*Infeksi jamur : tidak ada
Palpasi:
*Nyeri : tidak ada
*Masa : tidak ada
*Hernia : tidak ada
16. Rectum/Anus
Inspeksi:
*Hygiene : bersih
*Luka : tidak ada
*Pendarahan : tidak ada
*Haemoroid : tidak ada
Palpasi:
*Kekuatan sfingter ani : tidak ada
*Nyeri : tidak ada
*Benjolan : tidak ada
*Masa :tidak ada
17. Extermitas
a. Extermitas Atas
Inspeksi:
*Keadaan : simetris
*Jumlah jari : 10 (lengkap)
*Warna kuku : bersih
*ROM : tidak ada
*Capillary Refill Time (CRT) : 3 detik
*Luka, lokasi : ada, dibagian lengan kanan
*Clubbing finger : normal
 Palpasi:
*Nyeri otot : tidak ada
*Tonus otot : baik
*Kekuatan otot : baik
5 5

Perkusi:
*Refleks biceps : baik
*Refleks triceps : baik
b. Extermitas Bawah
Inspeksi:
*Keadaan : simetris
*Jumlah jari : 10 (lengkap)
*Warna kuku : bersih
*ROM : tidak ada
*Luka, lokasi :tidak ada
*Oedema :tidak ada
Palpasi:
*Hernia femoralis : tidak ada
*Nyeri otot : tidak ada
*Oedema (grade) : tidak ada
*Kekuatan otot : baik

5 5
Perkusi:
*Refleks patella : baik
*Refleks patologis : baik
18. Kulit
*Warna : sawo matang
*Turgor : tidak baik
*Kelembaban : kering
*Rash : tidak ada
*Lesi : ada
*Benjolan : tidak ada
*Masa : tidak ada
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium (darah) Lampirkan.

WBC 5,78 3,8-10,6

RBC 1,79 4,4-5,9

HGB 6,2 13,2-173

HCT 16,7 40-52

HCV 93,3 80,0-100,0

MCH 34,6 26,0-36,0

MCHC 37,1 32,0-36,0

PLT 154 150-440

RDW-SD 65,3 37,0-54,0

RDW-CV 22,1 11,5-14,5

PDW 8,5 9,0-17,0

MPV 9,6 6,8-10,0

P-LCR 20,0 13,0-43,0

PCT 0,12 0,100-0,500

2. Radiologi (USG / SCAN / MRI / MRA / RONTGEN /) Lampirkan.

 3. Elektrodiagram (Elektro Enselografi / Elektrokardiogram / Elektromiografi)
Lampirkan.
4. Endoskopi Lampirkan.
IX. PENATALAKSANAAN (pemberian terapi)
1. Terapi medis (uraikan).
a. Infus NaCl 20 TPM
b. Ranitidin Tablet 2x1
c. Omeprazol 2x1
d. Aprazolam 0,5 mo
e. Aminefrom 3x2
2. Fisioterapi (uraikan).
3. Diet (uraikan).
 PENGELOMPOKAN DATA BERDASARKAN SUB KATAGORI
Kategori & sub katagori
Data Subjektif & Objektif
Katagori Subkatagori
Respirasi DS :
DO : RR : 20 x/menit
Sirkulasi DS :
DO : TD : 120/70 mmhg
N : 80 x/menit
Nutrisi dan cairan DS : - pasien mengatakan mual muntah
- Klien mengatakan nafsu makan
berkurang
DO : - klien nampak terpasang infus NaCl
Fisiologi
- BB 45 kg
- Klien nampak tidak menghabiskan
makananya
Eliminasi DS :
DO :
Aktivitas & istrahat DS :- pasien mengatakan susah tidur
DO : - klien nampak terbaring ditempat tidur
Neurosensori
Reproduksi&seksualitas
Nyeri & kenyamanan DS : - keluarga klien mengatakan cemas
dengan
Keadaan klien
DO : - klien nampak lemas
Psikologi
- Klien nampak gelisah
Integritas Ego
Pertumbuhan&perkembanga
n
Kebersihan diri
Prilaku
Penyuluhan&pembelajaran
Relasional Interaksi sosial
Lingkungan Keamanan & proteksi DS :
DO : S : 36,2 0C
 ANALISA DATA
Data Analisa Data Masalah keperawatan
DS : Devisit nutrisi disebabkan Devisit nutrisi
- Klien mengatakan karena terjadi mual muntah dan
mual muntah nafsu mkan berkurang
- Klien mengatakan
nafsu makan
berkurang
DO :
- Klien tidak
menghabiskana
makanannya
- Klien nampak lemas

DS : Gangguan pola tidur disebabkan Gangguan pola tidur

- Klien mengatakan karena kurangnya kontrol tidur
susah tidur sehingga pasien susah tidur
DO :
- Klien nampak gelisah
- Klien nampak
terbaring ditempat
tidur
 PRIORITAS MASALAH
1. Devisit nutrisi b/d ketidakmampuan mencerna makanan dibuktikan dengan
nafsu makan menurun
2. Gangguan pola tidur b/d kurang kontrol tidur dibuktikan dengan mengeluh
sulit tidur
 DIAGNOSA KEPERAWATAN & INTERVENSI KEPERAWATAN
No Dx Luaran keperawatan Intervensi Rasional
keperawatan
1 Defisit nutrisi Tujuan : setelah dilakukan Manajemen nutrisi Manajemen nutrisi
b/d tindakan keperawatan (Observasi) (Observasi)
ketidakmampu selama 2x24 jam maka 1. Identifikasi status 1. Untuk mengetahui
an mencerna diharapkan status nutrisi nutrisi status nutrisi pasien
mkanan membaik. 2. Monitor asupan 2. Untuk menjaga
dibuktikan Kriteria hasil : makanan asupan makanan
dengan nafsu 1. Porsi makan yang (Terapeutik) yang dibutuhkan
makan dihabiskan meningkat 1. Sajikan makanan tubuh
menurun secara menarik dan (Terapeutik)
2. Perasaan cepat kenyang suhu yang sesuai 1. Agar menambah
menurun 2. Berikan suplemen daya tarik pasien
3. Nafsu makan membaik makanan terhadap makanan
(Edukasi) 2. Untuk meningkatkan
1. Anjurkan posisi dan memenuhi
duduk jika mampu kebutuhan gizi
(Kolaborasi) (Edukasi)
1. Kolaborasi dengan 1. Untuk
ahli gizi untuk mempertimbangkan
menentukan jumlah saat duduk
kalori dan jenis (Kolaborasi)
nutrien yang 1. Untuk mengetahui
dibutuhkan jika kadar kalori dan
perlu nutrien yang sesuai
kebutuhan tubuh
2 Gangguan pola Tujuan : setelah dilakukan Dukungan Tidur Dukungan Tidur
tidur b/d tindakan keperawatan (Observasi) (Observasi)
kurang kontrol selama 2x24 jam maka 1. Identifikasi pola 1. Untuk mengetahui
tidur diharapkan pola tidur aktivitas dan tidur pola aktivitas dan
dibuktikan membaik. 2. Identifikasi faktor tidur pasien
dengan Kriteria hasil : pengganggu tidur 2. Untuk mengetahui
mengeluh sulit 1. Keluhan sulit tidur (Terapeutik) penyebab gangguan
tidur menurun 1. Tetapkan jadwal tidur
tidur rutin (Terapeutik)
(Edukasi) 1. Agar pola tidur
1. Jelaskan pentingnya pasien membaik
tidur cukup selama (Edukasi)
sakit 1. Untuk menambah
pengetahuan pola
tidur pasien terhadap
pola tidur cukup
 IMPLEMENTASI
Hari /Tgl No.Dx Implementasi & respon Paraf
keperawatan
Senin. 12/04/2021 1 1. Memonitor asupan
makanan
Respon: klien
mengatakan asupan
makanan meningkat
2. Memberikan suplemen
makanan
Respon: klien
mengatakan nafsu
makan bertambah
3. Menganjurkan posisi
duduk jika mampu
Respon:klien dapat
melakukan posisi
duduk secara mandiri
4. Mengkolaborasi
dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis
nutrien yang
dibutuhkan jika perlu
Respon: kalori dan
nutrien pasien cukup
terpenuhi
Senin. 12/04/2021 2 1. Identifikasi pola
aktivitas dan tidur
Respon: klien
mengatakan aktivitas
dan pola tidur mulai
membaik
2. Identifikasi faktor
pengganggu tidur
Respon: klien
mengatakan tidak ada
faktor pengganggu
saat tidur
3. Tetapkan jadwal tidur
 rutin
Respon: klien
mengatakan tidur
sudah seusai jadwal
rutin
4. Jelaskan pentingnya
tidur cukup selama
sakit
Respon: klien
mengerti dengan apa
yang dijelaskan
 EVALUASI
Tgl /jam No.Dx Evaluasi paraf
keperawatan
12-4-21/19:30 1 S:
- klien mengatakan mual
muntah sedikit
berkurang
- klien mengatakan nafsu
makan sedikit meningkat
O:
- klien nampak sedikit
menghabiskan
makanananya
- klien nampak membaik
A:
- devisit nutrisi teratasi
sebagian
P:
- lanjutkan intervensi 1, 2,
4

12-4-21/19:45 2 S:
- klien mengatakan pola
tidur sedikit membaik
O:
- klien nampak sedikit
gelisah
- klien nampak sedikit
beraktivitas
A:
- gangguan pola tidur
teratasi sebagian
P:
- lanjutkan intervensi 1, 2
 IMPLEMENTASI
Hari /Tgl No.Dx Implementasi & respon Paraf
keperawatan
Selasa, 13/04/2021 1 1. Memonitor asupan
makanan
Respon: klien
mengatakan asupan
makanan meningkat
2. Memberikan suplemen
makanan
Respon: klien
mengatakan nafsu
makan bertambah
3. Mengkolaborasi
dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis
nutrien yang
dibutuhkan jika perlu
Respon: kalori dan
nutrien pasien cukup
terpenuhi
Selasa, 13/04/2021 2 1. Identifikasi pola
aktivitas dan tidur
Respon: klien
mengatakan aktivitas
dan pola tidur mulai
membaik
2. Identifikasi faktor
pengganggu tidur
Respon: klien
mengatakan tidak ada
faktor pengganggu
saat tidur
 EVALUASI
Tgl /jam No.Dx Evaluasi paraf
keperawatan
13-4-21/11:00 1 S:
- klien mengatakan tidak
merasakan mual muntah
- klien mengatakan nafsu
makan meningkat
O:
- klien nampak
menghabiskan
makanananya
- klien nampak membaik
A:
- devisit nutrisi teratasi
P:
- intervensi dihentikan
(pasien pulang)

13-4-21/11:15 2 S:
- klien mengatakan pola
tidur membaik
O:
- klien tidak nampak
gelisah
- klien nampak
beraktivitas
A:
- gangguan pola tidur
teratasi
P:
- intervensi dihentikan
(pasien pulang)