LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN RUANG

PERAWATAN RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH SEKAPUK

RUANG :………………..
TANGGAL :………………

Jenis Kegiatan ya tidak Keterangan

1 Ada Kebijakan dan SPO tentang Hand
hygien di rumah sakit
2 Tersedianya hansrub di koridor ruang
perawatan
3 Tersedianya hansrub dinurse station
4 Tersedianya hansrub di tempat tidur
pasien
5 Tersedianya hansrub di setiap troli
tindakan
6 Tersedia wastafel di ruang
perawat/Petugas
7 Tersedianya sabun antisebtik di setiap
ruangan
8 Tersedianya tempat sampah non medis
untuk tysu
9 Tersedianya tysu disetiap ruangan
perawat atau ttmpt cuci
1 Tersedianya poster hansrub dan
0 handhygien
1 Wastafel dalam kondisi bersih
1
Jumlah

Jumlah YA x 100%
Jumlah ya+ tidak
 RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT
PKU MUHAMMADIYAH SEKAPUK PKU MUHAMMADIYAH SEKAPUK
UJUNGPANGKAH GRESIK UJUNGPANGKAH GRESIK
Sekretariat: Jl. Raya Deandles No.21 Sekapuk Sekretariat: Jl. Raya Deandles No.21 Sekapuk
Ujungpangkah Gresik Telp: (031)3940876, Fax: (031) 3942410 Ujungpangkah Gresik Telp: (031)3940876, Fax: (031) 3942410

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI FASILITAS KEBERSIHAN LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI FASILITAS KEBERSIHAN
TANGAN RUANG PERAWATAN TANGAN RUANG PERAWATAN
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH SEKAPUK RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH SEKAPUK
Ruang : Ruang :
Tanggal : Tanggal :
Jenis Kegiatan ya tidak Keterangan Jenis Kegiatan ya tidak Keterangan
1 Ada Kebijakan dan SPO tentang 1 Ada Kebijakan dan SPO tentang
Hand hygien di rumah sakit Hand hygien di rumah sakit
2 Tersedianya hansrub di koridor 2 Tersedianya hansrub di koridor
ruang perawatan ruang perawatan
3 Tersedianya hansrub di nurse 3 Tersedianya hansrub di nurse
station station
4 Tersedianya hansrub di tempat 4 Tersedianya hansrub di tempat
tidur pasien tidur pasien
5 Tersedianya hansrub di setiap 5 Tersedianya hansrub di setiap
troli tindakan troli tindakan
6 Tersedia wastafel di ruang 6 Tersedia wastafel di ruang
perawat/Petugas perawat/Petugas
7 Tersedianya sabun antisebtik di 7 Tersedianya sabun antisebtik di
setiap ruangan setiap ruangan
8 Tersedianya tempat sampah non 8 Tersedianya tempat sampah non
medis untuk tysu medis untuk tysu
9 Tersedianya tysu disetiap 9 Tersedianya tysu disetiap
ruangan perawat atau ttmpt cuci ruangan perawat atau ttmpt cuci
1 Tersedianya poster hansrub dan 1 Tersedianya poster hansrub dan
0 handhygien 0 handhygien
1 Wastafel dalam kondisi bersih 1 Wastafel dalam kondisi bersih
1 1
Jumlah Jumlah

Jumlah YA x 100% Jumlah YA x 100%

Jumlah ya+ tidak Jumlah ya+ tidak