Lampiran 1

FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA DBD

Propinsi : DIY Kab./Kota : Bantul
Kecamatan : Imogiri Puskesmas : Imogiri II
Desa : KarangRejek Dusun/ RT : Kemasan Rt 003

I. IDENTITAS
Nama : Nadia Indria S
Umur : 17 th
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kemasan Rt 003 Karang Tengah Imogiri Bantul
Pekerjaan : -
IDENTIFIKASI PENYAKIT
1 Gejala umum yang dirasakan/ teramati : Demam 3 hari naik turun sejak tgl
3 Oktober 2021, mual,muntah, lemas, mengalami penurunan trombosit
pada setiap harinya
2 Tanggal mulai sakit/ timbul gejala : 3 Oktober 2021
3 Apakah ada komplikasi yang menyertai : -

II. RIWAYAT PENGOBATAN

1 Kapan mendapatkan pengobatan pertama kali : Tgl 3 Oktober 2021 ke
Puskesmas Imogiri 1, Tgl 4 Oktober 2021 dirujuk ke RS NUR HIDAYAH
karena dari tgl 3 Oktober 2021 sampai 4 Oktober 2021 masih demam,
mual, muntah, lemes, dan dicek laboraturium trombosit yang menurun
2 Obat yang sudah diberikan :-
IV.RIWAYAT KONTAK
1 Apakah dirumah/sekitar rumah ada yang sakit seperti yang dialami
sekarang? Ya
2 Apakah ditempat sekolah/sekitar ada yang sakit seperti yang dialami
sekarang ?tidak
3 Apakah tempat tinggal/tempat kerja merupakan daerah banjir?tidak
4 Apakah 2 minggu sebelum sakit pernah kontak dengan faktor resiko?tidak
 V.PEMERIKSAAN SPESIMEN
1 Sediaan yang diambil :
2 Tanggal penyelidikan :
3 Pelaksanaan PE : tgl 12 Oktober 2021

VI. SEPULUH RUMAH YANG DIKUNJUNGI

1. RUMAH NADIA INDRIA S
a. Dalam satu rumah tinggal 4 orang
b. Kamar mandi menggunakan ember tidak terdapat jentik, kondisi kamar
mandi bersih, kondisi rumah bersih, pencahayaan cukup
2. RUMAH TUNIHARTINI
a. Dalam satu rumah tinggal 4 orang
b. Kamar mandi menggunakan bak mandi terbuka tidak terdapat jentik sering
dikuras, kebersihan kamar mandi dan rumah bersih,pencahayaan baik
3. RUMAH RATNO
a. Dalam satu rumah tinggal 4 orang
b. Kamar mandi menggunakan ember tidak terdapat jentik, kebersihan
kamar mandi dan rumah bersih,pencahayaan kurang
4. RUMAH ANAS BINARJO
a. Dalam satu rumah tinggal 1 orang
b. Kamar mandi menggunakan menggunakan bak mandi terbuka tidak
terdapat jentik, kebersihan kamar mandi dan rumahbersih,pencahayaan
kurang
5. RUMAH MARJIANTO
a. Dalam satu rumah tinggal 3 orang
b. Kamar mandi menggunakan ember terbuka tidak terdapat jentik, kondisi
kamar mandi bersih,lingkungan rumah bersih, pencahayaan cukup
6. RUMAH DAMARDI
a. Dalam satu rumah tinggal 3 orang
b. Kamar mandi menggunakan ember tidak terdapat jentik, kondisi rumah
dan kamar mandi kotor, pencahayaan kurang
7. RUMAH TUGIMAN
a. Dalam satu rumah tinggal 4 orang
b. Kamar mandi menggunakan ember tidak terdapat jentik, kondisi rumah
dan kamar mandi kotor banyak tumpukan barang dan pakaian, sentra
pembuatan tempe, pencahayaan kurang
8. RUMAH SISWANTO
a. Dalam satu rumah tinggal 4 orang
 b. Kamar mandi menggunakan bak mandi terbuka terdapat jentik, kamar
mandi bersih dan lingkungan rumah kotor, banyak tumpukan sampah
rumah tangga di tempat pembuanagan sampah,pencahayaan baik
9. RUMAH SAHID
a. Dalam satu rumah tinggal 4 orang
b. Kamar mandi menggunakan ember tidak terdapat jentik, lingkungan kamar
mandi dan rumah bersih, pencahayaan cukup baik
10. RUMAH HARJANTO
a. Dalam satu rumah tinggal 4 orang
b. Kamar mandi menggunakan bak mandi tidak terdapat jentik, kamar mandi
bersih, lingkungan rumah bersih, pencahayaan baik

11. RUMAH PUTRI SUSANTI

a. Dalam satu rumah tinggal 3 orang
b. Kamar mandi menggunakan ember tidak terdapat jentik, lingkungan kamar
mandi dan rumah bersih, pencahayaan cukup baik