Lampiran 1

FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA DBD

Propinsi : DIY Kab./Kota : Bantul
Kecamatan : Imogiri Puskesmas : Imogiri II
Desa : Sriharjo Dusun/ RT : Pengkol Rt 003

I. IDENTITAS
Nama : Ruli Ferdian
Umur : 17 th
Jenis kelamin : Laki- laki
Alamat : Pengkol Rt 003 Sriharjo Imogiri Bantul
Pekerjaan : -
IDENTIFIKASI PENYAKIT
1 Gejala umum yang dirasakan/ teramati : Demam 4 hari naik turun sejak tgl
10 Oktober 2021, mual,pusing, lemas, mengalami penurunan trombosit
pada setiap harinya
2 Tanggal mulai sakit/ timbul gejala : 10 Oktober 2021
3 Apakah ada komplikasi yang menyertai : -

II. RIWAYAT PENGOBATAN

1 Kapan mendapatkan pengobatan pertama kali : Tgl 10 Oktober 2021 ke
Bidan Purwati, Tgl 11 Oktober periksa ke Nur Hidayah kemudian diberikan
obat serta pasien dimint pulang tgl 13 Oktober 2021 masih demam, mual,
pusing, lemes, dan dicek darah laboraturium trombosit yang menurun
diminta dirawat Rs Nur Hidayah
2 Obat yang sudah diberikan :- paracetamol, omeprazole, antasida
IV.RIWAYAT KONTAK
1 Apakah dirumah/sekitar rumah ada yang sakit seperti yang dialami
sekarang? Ya
2 Apakah ditempat sekolah/sekitar ada yang sakit seperti yang dialami
sekarang ?tidak
3 Apakah tempat tinggal/tempat kerja merupakan daerah banjir?tidak
 4 Apakah 2 minggu sebelum sakit pernah kontak dengan faktor resiko?tidak

V.PEMERIKSAAN SPESIMEN
1 Sediaan yang diambil :
2 Tanggal penyelidikan :
3 Pelaksanaan PE : tgl 19 Oktober 2021

VI. SEPULUH RUMAH YANG DIKUNJUNGI

1. RUMAH RULI FERDIAN
a. Dalam satu rumah tinggal 4 orang
b. Kamar mandi menggunakan bak air terbuka terdapat jentik, kondisi kamar
mandi bersih tetapi bak mandi jarang dikuras, kondisi rumah bersih,
pencahayaan cukup
2. RUMAH TUGIYAL
a. Dalam satu rumah tinggal 3 orang
b. Kamar mandi menggunakan menggunakan bak mandi terbuka terdapat
jentik jarang dikuras, kebersihan kamar mandi dan rumah
kotor,pencahayaan kurang
3. RUMAH AMINAH
a. Dalam satu rumah tinggal 4 orang
b. Kamar mandi menggunakan ember tidak terdapat jentik, kondisi rumah
dan kamar mandi kotor, pencahayaan kurang
4. RUMAH JUMILAH
a. Dalam satu rumah tinggal 3 orang
b. Kamar mandi menggunakan ember tidak terdapat jentik, kondisi kamar
bersih,lingkungan rumah bersih, pencahayaan cukup
5. RUMAH SUKIJEM
a. Dalam satu rumah tinggal 2 orang
b. Kamar mandi menggunakan bak mandi tertutup tidak terdapat jentik, ada
kebersihan kamar mandi dan rumah kotor,pencahayaan kurang
6. RUMAH AMIN
a. Dalam satu rumah tinggal 3 orang
b. Kamar mandi menggunakan ember terdapat jentik, kondisi rumah dan
kamar mandi kotor banyak tumpukan barang dan pakaian, pencahayaan
kurang
7. RUMAH WAKIJO
a. Dalam satu rumah tinggal 5 orang
 b. Kamar mandi menggunakan bak mandi terbuka tidak terdapat jentik sering
dikuras dan ada ikanya, kebersihan kamar mandi dan rumah
bersih,pencahayaan baik
8. RUMAH SIGIT
a. Dalam satu rumah tinggal 4 orang
b. Kamar mandi menggunakan bak mandi tidak terdapat jentik, kamar mandi
bersih sering dikuras, lingkungan rumah bersih, pencahayaan baik
9. RUMAH JIYANTO
a. Dalam satu rumah tinggal 4 orang
b. Kamar mandi menggunakan ember tidak terdapat jentik, lingkungan kamar
mandi dan rumah bersih, pencahayaan cukup baik
10. RUMAH PAIMADI
a. Dalam satu rumah tinggal 6 orang
b. Kamar mandi menggunakan bak air tidak terdapat jentik arena diberikan
ikan, lingkungan kamar mandi dan rumah bersih, pencahayaan cukup baik
11. RUMAH MARKABAH
a. Dalam satu rumah tinggal 4 orang
b. Kamar mandi menggunakan ember, tidak terdapat jentik, kamar mandi
bersih, ada penampungan air tetapi tetutup, pencahayaan baik