Nama : Ari aulia rahman hakim

NIM : 20200309119
Kelas A Jakarta

TUGAS RISK GRADING MATRIKS

1. Pada tanggal 25 /10/21 jam 21.00 Tn.B dirawat di ruanga camar 1 dengan diagnose
Dyspepsi , masuk keadaan umum CM TD 120/80mmHg n 78 RR 22x/mnt S 36C.
jam 00.15
Perawat melaporkan kondisi pasien tersebut mengeluh sesak nafas. Tdk lama
kemudian dokter dating dan memeriksa kondisi pasien dan menyarankan ttv ulang, td
100/60 rr 28 s 35. Dokter menyarankan untuk memeriksakan lab ulang
H2TL,UR,CR,electrolit dan pasien di berikan o2 nasal 5lpm, keluhan sesak berkurang
pasien mulali tenang. Saat dokter menyarankan untuk mengurangi mobilitas dengan
memasang DC os menolak dan menandatangasi surat pernyataan penolakan
menggunakan DC. Setelah kasil lab keluar didapatkan nilai ureum dan kreatinin
sedikit meningkat dan dokter konsulkan kepada DPJP dan di beritakan terapi
tambahan diagnose menjadi obs dypsneu sup CKD. Kemudian dokter jaga Kembali
memeriksa pasien lainnya. Pada jam 02.00 keluarga memanggil perawat dan pasien
dikeluhkan batuk dengan bercak darah, ttv 110/60 rr 24 s35 perawat tidak melaporkan
kepada dokter jaga. Jam 05.00 pada tanggal 26 okt 21 dilakukan pemeriksaan lab
ulang, patugas lab mendatangi ruangan pasien, pasien di temukan tidak sadarkan diri
dikamar mandi. Pada jam 05.30 pasien dinyatakan meningal. Kejadian ini baru
pertama kali terjadi.
2. Datang pasien ny W usia 54th ke poli penyakit dalam pada tanggal 27 okt 21 jam
08.00 dan ny W usia 60th ke poli jantung. Keduanya disarankan untuk dilakukan
pemeriksaan EKG. Pemeriksaan EKG dilakukan oleh petugas yang sama di ruangan
tersendiri. Saat dilakukan pemeriksaan petugas lupa memberikan barcode. Saat status
pasien akan di berikan kepada DPJP hasil EKG tertukar dengan diagnose yang
berbeda, mengakibatkan pemberian obat tertukar. Setelah pasien pulang pihak RS
menelefon pasien meminta untuk Kembali ke RS dan melalukan pemeriksaan ulang.
Kejadian ini pernah terjadi 5th yang lalu.
3. Pada tanggal 28 okt 21 di RS X terdapat 3orang ibu melahirkan ny A melahirkan jam
15.00 seorang bayi perempuan dengan BB 3000gr pb 49cm,ny B melhirkan 15.15
bayi perempuan dengan BB 3100gr pb 48cm setelah bayi dilahirkan bayi di beri
gelang nama. Dan 2 jam pertama kedua bayi di bawa ke ruang perawatan bayi untuk
di observasi. Pada tanggal 29 okt 21 bayi dimandikan jam 07.00 saat bayi dimandikan
gelang nama terlepas dari kedua bayi. Bayi di mandikan oleh siswa bidan di bawah
pengawasan bidan senior.setelah di mandikan bayi di kembalikan ke ruang rawat inap
ibu. Saat menyusui ny A merasa curiga dan melihat bayinya tidak ada tandalahir di
belakang telinga kananya. Setelah di periksa oleh ayah bayi, ayah bayi merasa itu
bukan anaknya. Dengan rasa marah orang tua bayi menanyakan kepada bidan dan
mengecek Kembali bayi yang add di ruang ny B,ternyata memang benar bayinya
tertukar saat siswa bidan memakaikan gelangnya. Kejadian ini belum oernah terjadi,
perawat senior langsung membuat laporan dan melaporkannya pada SPI.