BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan
keberhasilan Mutu pelayanan dan Kinerja UPTD Puskesmas Purwoasri adalah
bagaimana mengatur sistem pendokumentasian dokumen.
Pengaturan sistem dokumentasi UPTD Puskesmas Purwoasri dianggap
penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan
penerapan kebijakan, program dan kegiatan. Dengan adanya sistem
dokumentasi yang baik diharapkan fungsi-fungsi setiap personil maupun
bagian-bagian dari UPTD Puskesmas Purwoasri dapat berjalan sesuai dengan
perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan Mutu Pelayanan dan kinerja
yang optimal.
Dokumen yang dimaksud secara garis besar dibagi atas dua bagian
yaitu dokumen internal dan eksternal. Dokumen tersebut digunakan untuk
membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan sistem manajemen
pelayanan. Dokumen internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman, Standar
operasional prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan
perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang berlaku.
Oleh sebab perlu disusun Pedoman Penyusunan Dan Pengendalian
Dokumen UPTD Puskesmas Purwoasri untuk memudahkan dalam melakukan
dokumentasi dan sebagai bahan acuan setiap kegiatan yang ada di UPTD
Puskesmas Purwoasri.

1.2 Maksud Dan Tujuan

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua penyusunan dan pengendalian
dokumen memiliki acuan dalam melakukan standarisasi tata naskah
seluruh dokumen yang ada dan terkait dengan menejemen mutu UPTD
Puskesmas Purwoasri.
 2. Tujuan
Tersedianya pedoman bagi Kepala, Kasubag TU, penanggung jawab
program, dan pelaksana upaya Program di UPTD Puskesmas Purwoasri
dalam menyusun dan mengendalikan dokumen.

1.3 Sasaran
Kepala UPTD Puskesmas, Kasubag Tata Usaha, Penanggung Jawab Program,
Pelaksana Program, Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), Tim Mutu
dan Tim Akreditasi UPTD Puskesmas Purwoasri.

1.4 Dasar Hukum

1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 22 Tahun
2008 tentang Pedoman Umum Tata Naskah Dinas;
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009 tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah;
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Produk Hukum Daerah;
4. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 113 Tahun 2010 tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur;
5. Peraturan Bupati Kediri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Tata
Naskah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kediri.
 BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI

2.1 Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

1. Dokumen Internal
Merupakan dokumen-dokumen yang diterbitkan oleh Puskesmas untuk
menunjang Mutu Pelayanan di UPTD Puskesmas Purwoasri. Dokumen
internal terdiri dari Surat Keputusan (SK), Standart Operasional Prosedur
(SOP), Kerangka Acuan Kegiatan (KAK), Formulir dan bukti rekaman
lainnya. Dokumen internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk
dokumen yang harus disediakan oleh UPTD Puskesmas Purwoasri.
2. Dokumen Eksternal
Dokumen Eksternal adalah dokumen dari luar UPTD Puskesmas
Purwoasri yang digunakan dalam pelaksanaan sistem menejemen mutu.
Dokumen eksternal berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman
yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/ Kabupaten/ Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan
bagi UPTD Puskesmas Purwoasri dalam menyelenggarakan Administrasi
Manajemen, penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Essensial, Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) pengembangan, dan
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP). Dokumen-dokumen eksternal
sebaiknya ada di Puskesmas sebagai dokumen yang dikendalikan.

2.2 Jenis Dokumen Akreditasi Puskesmas Purwoasri

1. Dokumen yang digunakan sebagai dokumen acuan dalam kegiatan,
disimpan dan dikendalikan oleh setiap bagian terkait dan distempel
“REFERENSI”.
2. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala UPTD Puskesmas
Purwoasri.
 3. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana,
terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan
(revisi). Dokumen ini harus ada tanda/ stempel “TERKENDALI”.
4. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar Puskesmas digunakan untuk keperluan insidentil,
tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan
memiliki tanda/ stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak
mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung Jawab Manajemen Mutu
dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
5. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/ revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/ stempel
“KADALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen
sisanya dimusnahkan.

2.3 Level Dokumen

Secara Umum Level dokumen di UPTD puskesmas Purwoasri adalah sebagai
berikut :
1. Dokumen Level I : Manual Mutu dan SK Kepala Puskesmas
2. Dokumen Level II : Pedoman/ Prosedur Mutu
3. Dokumen Level III : Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
4. Dokumen Level IV : Formulir, Rekaman, bukti kegiatan, foto
kegiatan, foto copy ijazah, sertifikat pelatihan,
sertifikat kalibrasi dsb.

2.4 Penyusunan Dokumen

Kepala Subbag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung Jawab Admen dan
Penanggung Jawab UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan
 identifikasi/ perubahan serta penyusunan dokumen. Penyusunan dokumen
secara keseluruhan dikoordinir oleh Tim Mutu/ Tim Akreditasi dengan
mekanisme sebagai berikut :
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) yang telah disusun oleh pelaksana
atau unit kerja disampaikan ke Tim Mutu/ Tim Akreditasi,
2. Fungsi Tim Mutu/ Tim Akreditasi Puskesmas didalam penyusunan
dokumen adalah :
1) Memberikan tanggapan, mengoreksi dan memperbaiki dokumen yang
telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa
maupun penulisan,
2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi/ tumpang tindih dokumen antar unit,
3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani
oleh Kepala UPTD Puskesmas Purwoasri.

2.5 Jenis Dokumen yang perlu disediakan

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas adalah sebagai
berikut:
1. Dokumen Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas, meliputi;
1) Kebijakan Kepala Puskesmas,
2) Rencana Lima Tahunan/ Rencana Strategis Bisnis Puskesmas,
3) Pedoman Mutu,
4) Pedoman/ panduan teknis yang terkait dengan manajemen,
5) Standar Operasional Prosedur (SOP),
6) Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
a. Rencana Usulan Kegiatan (RUK)/ Rencana Bisnis dan Anggaran
(RBA) Asumsi,
b. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)/ Rencana Bisnis dan
Anggaran (RBA) Definitif,
7) Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
8) Surat Perjanjian dengan pihak lain
9) Notulen, Daftar Hadir Kegiatan, Laporan Hasil Kegiatan
2. Dokumen Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM),
meliputi:
1) Kebijakan Kepala Puskesmas,
2) Pedoman Internal untuk masing- masing UKM (essensial maupun
pengembangan),
3) Standar Operasional Prosedur (SOP),
4) Rencana Tahunan untuk masing- masing program/ upaya,
5) Kerangka Acuan Kegiatan untuk setiap program/ upaya.
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
1) Kebijakan Pelayanan Klinis,
2) Pedoman Pelayanan Klinis,
3) Standar Operasional Prosedur (SOP),
4) Dokumen Rekam Medis
5) Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) terkait dengan Program/ Kegiatan
Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas perlu

menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan),
seperti Jadwal Kegiatan, Undangan, Daftar Hadir, Notulen, Dokumentasi,
Laporan Hasil Kegiatan, dsb.
Selain itu diperlukan data atau dokumen- dokumen pendukung lain baik
dokumen kepegawaian (ijazah, Surat Tanda Registrasi, Surat Ijin Praktik
(SIP)/ Surat Ijin Praktik Perawat (SIPP)/ Surat Ijin Praktik Bidan (SIPB),
Surat Ijin Kerja (SIK), Kartu Pegawai Elektronik, Kartu Pegawai, Kartu
Indonesia Sehat, NIP Baru (untuk PNS yang pengangkatannya sebelum
Tahun 2010), SK Mutasi, sertifikat pelatihan, dsb., maupun dokumen lain
yang diperlukan Puskesmas misalnya sertifikat kalibrasi, kartu inventaris,
Dokumen APAR, dan sebagainya.
 BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

3.1 Kebijakan
3.1.1 Pengertian
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan
oleh Kepala UPTD Puskesmas Purwoasri yang merupakan garis besar
yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab
maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/
panduan dan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang memberikan
kejelasan langkah- langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas.
Penyusunan Peraturan/ Surat Keputusan tersebut harus
didasarkan pada peraturan perundangan, baik Undang-undang,
Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan
Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang
berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan,
Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten Kediri.
Peraturan/ Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Purwoasri
dapat dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut,atau
merupakan lampiran dari peraturan/ keputusan. Penyusunan Surat
Keputusan Kepala Puskesmas Purwoasri mengacu Kepada Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Kediri.

3.1.2 Ciri-ciri
Materi Surat Keputusan bersifat penetapan, menggunakan nomor yang
disepakati untuk Surat Keputusan Kepala Puskesmas, dan isi
keputusan dituangkan dalam diktum Kesatu, Kedua, dan seterusnya,
yang disahkan oleh Kepala Puskesmas. Surat Keputusan bisa diikuti
dengan Lampiran yang memperjelas isi keputusan yang tercantum
pada setiap diktum.
3.1.3 Susunan
Kerangka keputusan Kepala UPTD Puskemas Purwoasri terdiri atas :
1. Judul
2. Pembukaan/ Konsideran
3. Diktum
4. Batang Tubuh
5. Penutup
6. Lampiran (Jika diperlukan)
Format atau susunan Peraturan/ Surat Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Purwoasri disusun sebagai berikut:
1. Kepala/ Kop terdiri atas :
1) Gambar Logo Pemerintah Kabupaten Kediri dengan warna
gambar hitam
2) Tulisan “Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Purwoasri” di
tulis seluruhnya dengan huruf kapital yang di letakkan di tengah
marjin tanpa tanda baca;
3) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital, dengan urutan
penomoran sebagai berikut :
NOMOR : 440/ SK.A.2.001/ 418.25.3.74.1/2017
Tahun terbit
surat
Kode Puskesmas

Menunjukkan nomor urut SK

Menunjukkan bab dari bidang

berdasarkan bidang Admen/
UKM/ UKP
Menunjukkan kode bidang, kode A
untuk Admen, kode B untuk UKM,
dan kode C untuk UKP

Surat Keputusan
Kode Surat berdasarkan Peraturan Bupati
Kediri No. 165 Tahun 2004 Tentang Tata
Kearsipan Pemerintah Kabupaten Kediri
 4) Tulisan ‘’Tentang” ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang
di letakkan di tengah marjin tanpa tanda baca;
5) Tulisan Kepala UPTD Puskesmas Purwoasri di tulis seluruhnya
dengan huruf kapital yang diletakkan ditengah marjin tanpa
tanda baca.
2. Konsideran, meliputi:
1) Diawali dengan kata “Menimbang”
a. Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan
b. Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf awal kata
di tulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik
dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri
c. Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa”
dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
2) Dasar Hukum diawali dengan kata “Mengingat”
Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/ Surat Keputusan tersebut.
3)Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
4)Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang,
5)Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal
disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst., dan diakhiri
dengan tanda baca (;).
3. Diktum
1) Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital;
2) Diktum “Menetapkan” dicantumkan setelah kata memutuskan
sejajar dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua ( : );
 3) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik ( . ).
4. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/ Surat Keputusan
yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
Dst.
5. Penutup
Kaki Peraturan/ Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi
yang memuat penanda tangan penerapan Peraturan/ Surat Keputusan
terdiri dari:
a. Tempat dan tanggal penetapan,
b. Ditulis “Kepala UPTD Puskesmas Purwoasri” dengan huruf
kapital di awal
c. Tanda tangan Kepala UPTD Puskesmas Purwoasri,
d. Nama lengkap tanpa gelar dan tanpa Nomor Induk Pegawai
Kepala UPTD Puskesmas Purwoasri,
e. Penandatanganan
Peraturan/ Surat Keputusan ditandatangani oleh Kepala UPTD
Puskesmas Purwoasri dan di bubuhkan stempel UPTD Puskesmas
Purwoasri.
6. Lampiran Peraturan/ Surat Keputusan:
a. Kepala/ kop lampiran SK dicantumkan tulisan:
LAMPIRAN : KEPALA UPTD PUSKESMAS PURWOASRI
NOMOR : (sama dengan nomor SK)
TANGGAL : (sama dengan tanggal SK)
b. Pada akhir lampiran / kaki lampiran SK terdiri dari:
a) Tempat dan tanggal penetapan,
b) Ditulis “Kepala UPTD Puskesmas Purwoasri” dengan Huruf
Kapital diawal
 c) Tanda tangan Kepala UPTD Puskesmas Purwoasri,
c. Nama lengkap tanpa gelar dan tanpa Nomor Induk Pegawai Kepala
UPTD Puskesmas Purwoasri,
d. Penandatanganan
Peraturan/ Surat Keputusan ditandatangani oleh Kepala UPTD
Puskesmas Purwoasri dan di bubuhkan stempel UPTD Puskesmas
Purwoasri.

Hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat

Keputusan yaitu kebijakan yang telah ditetapkan Kepala UPTD Puskesmas
Purwoasri tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala UPTD
Puskesmas Purwoasri, sampai adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
Adapun bentuk/ Model Naskah Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Purwoasri adalah sebagai berikut :
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS
PURWOASRI
Jl Raya Purwoasri No. 15 Purwoasri Telp. ( 0354 ) 527828
Kode Pos 64154
K E D I R I
Website : www.kedirikab.go.id Email : uptdpuskesmaspurwoasri@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS PURWOASRI
NOMOR : 440/ SK.A.2.001/ 418.25.3.74.1/2017

TENTANG

AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPTD PUSKESMAS PURWOASRI,

Menimbang : a. aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa;
b. bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb
bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb;
c. ccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccc
cccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccccc;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor ..............Tahun............. tentang
......................;
2. Peraturan Pemerintah Nomor ............ Tahun ........ tentang
.....................;
3. Peraturan Menteri ................. Nomor ....... Tahun ...........
Tentang ....................;
4. Peraturan Gubernur Nomor ..... Tahun ........ tentang.........;
5. Peraturan Bupati Kediri Nomor.... Tahun ..... tentang.......;
6. dan seterusnya......
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAAA
(sama dengan judul Surat Keputusan)
: Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Kesatu
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa.
:
Kedua Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa.
Ketiga : Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa.
Dst. : Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa.

Ditetapkan di : Purwoasri
Pada Tanggal : tanggal bulan tahun

Kepala UPTD Puskesmas Purwoasri

Ardarini Sri Nilasari

 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA
UPTD PUSKESMAS PURWOASRI
NOMOR : sama dengan nomor SK
TANGGAL : sama dengan tanggal SK

JUDUL LAMPIRAN SK

Isi lampiran
1. Aaaaaaaaaaaaaaaaaa
2. Bbbbbbbbbbbbbbbbb
3. Cccccccccccccccccccccc
4. Dst.

Ditetapkan di : Purwoasri
Pada Tanggal : tanggal bulan tahun

Kepala UPTD Puskesmas Purwoasri

Ardarini Sri Nilasari

3.1.4 Penggunaan Jenis Huruf, Ukuran Huruf dan Ukuran Kertas
1) Peraturan/ Surat Keputusan di buat di atas kertas folio warna putih
ukuran A4 80 gr, dengan Huruf Times New Roman 12 dengan spasi
1,5 dan Lambang Pemerintah Daerah Kabupaten Kediri warna hitam,
serta di stempel dengan stempel UPTD Puskesmas Purwoasri.
2) Tulisan pada KOP/ Kepala Surat
(1) Tulisan “Pemerintah Kabupaten Kediri” ditulis dengan Huruf
Kapital Times New Roman ukuran 14,
(2) Tulisan “Dinas Kesehatan” ditulis dengan Huruf Kapital Times
New Roman ukuran 14,
(3) Tulisan “UPTD Puskesmas Purwoasri” ditulis dengan Huruf
Kapital tebal Times New Roman ukuran 16,
(4) Keterangan Alamat Puskesmas, Nomor Telepon, Kode Pos ditulis
dengan Huruf Kapital di awal Times New Roman ukuran 10,
(5) Tulisan “Kediri” ditulis dengan Huruf Kapital tebal Times New
Roman ukuran 10,
(6) Website Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri dan Email Puskesmas
ditulis dengan Huruf kapital di awal Times New Roman ukuran 10,
(7) Diberi garis tebal sepanjang kepala surat.

3.2 Rencana Lima Tahunan/ Rencana Strategis Bisnis Puskesmas

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten, UPTD
Puskesmas Purwoasri perlu menyusun Rencana Kinerja Lima Tahunan dalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri.
Rencana Lima Tahunan/ Rencana Strategis Bisnis tersebut harus sesuai
dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun Rencana Lima Tahunan/ Rencana Strategis Bisnis, Kepala
Puskesmas bersama seluruh jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas
melakukan analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari
faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga
dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan
dan rencana anggaran.

1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun
dengan sistematika sebagai berikut :
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan Rencana Lima Tahunan/ Rencana
Strategis Bisnis
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
1) Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang
harus dicapai oleh Puskesmas
2) Tim mengumpulkan data :
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
3) Tim melakukan analisis data
4) Alternative pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
 c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung dan
penghambat pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang
akan dilakukan yang meliputi antara lain:
1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan
penambahan SDM, seminar, workshop, dsb
2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan
alat-alat kesehatan, dsb
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya,.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-
tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan
secara garis besar
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup.
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik,
2. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas:
Adapun tahapan penyusunan Rencana Lima Tahunan/ Rencana Strategis
Bisnis Puskesmas adalah sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari
Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab UKM dan UKP
Puskesmas.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan
yang harus dicapai oleh Puskesmas.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d. Tim melakukan analisis kinerja.
e. Tim menyusun tahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indikator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan
oleh Kepala Puskesmas.
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.

3. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel)

Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut,
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP), dan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM Esensial dan UKM
Pengembangan) yang dilaksanakan di Puskesmas tersebut, Upaya KIA,
Upaya KB, Upaya Perkesmas, dan seterusnya,
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur
kinerja Upaya/Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap
tahun.
 g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja,
misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan
mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan
sarana, dsb
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahun.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan.
4. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas
dalam menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan
dalam rencana tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Lampiran:
1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

3.3 Pedoman Mutu

Pedoman Mutu atau Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi
yang konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu.
Manual mutu disusun, ditetapkan, dilaksanakan, dan dipelihara oleh Kepala
Puskesmas beserta seluruh staf.
Susunan Dokumen Manual Mutu meliputi:
I. Pendahuluan:
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
 B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pengunjung
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/ Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/ Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen sumber daya:
a. Penyediaan sumber daya
b. Manajemen sumber daya manusia
c. InfrastRUK/ RBA Asumsitur
d. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan pelayanan:
1. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
a. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran
kinerja
b. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
1) Penetapan persyaratan sasaran
 2) Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
3) Komunikasi dengan sasaran
c. Pembelian (jika ada)
d. Penyelenggaraan UKM:
4) Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
5) Validasi proses penyelenggaraan upaya
6) Identifikasi dan mampu telusur
7) Hak dan kewajiban sasaran
8) Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
9) Manajemen risiko dan keselamatan
e. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
1) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
2) Analisis data
3) Peningkatan berkelanjutan
4) Tindakan korektif
5) Tindakan preventif
2. Upaya Kesehatan Perseorangan
a. Perencanaan Pelayanan Klinis
b. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
c. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
1) Proses pembelian
2) Verifikasi barang yang dibeli
3) Kontrak dengan pihak ketiga
d. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
1) Pengendalian proses pelayanan klinis
2) Validasi proses pelayanan
 3) Identifikasi dan ketelusuran
4) Hak dan kewajiban pengunjung
5) Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam
medis, dsb)
6) Manajemen risiko dan keselamatan pengunjung
e. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pengunjung:
1) Penilaian indikator kinerja klinis
2) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pengunjung
3) Pelaporan insiden keselamatan pengunjung
4) Analisis dan tindak lanjut
5) Penerapan manajemen risiko
f. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
1) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
2) Analisis data
3) Peningkatan berkelanjutan
4) Tindakan korektif
5) Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)

3.4 Pedoman/ Panduan Teknis Yang Terkait Dengan Manajemen

Pedoman/ panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah- langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan.Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa
hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan
dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka
UPTD Puskesmas Purwoasri menyusun/membuat sistematika buku pedoman/
panduan sesuai kebutuhan.
Hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan
tersebut
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk
suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka dalam membuat pedoman/
panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas Purwoasri
BAB III Visi, Misi, Tata Nilai Puskesmas Purwoasri
BAB IV RUK/ RBA Asumsi Organisasi Puskesmas Purwoasri
BAB V RUK/ RBA Asumsi Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
 2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
2. Tujuan Pedoman
3. Sasaran Pedoman
4. Ruang Lingkup Pedoman
5. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
2. Distribusi Ketenagaan
3. Jadual Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
1. Denah Ruang
2. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
1. Lingkup Kegiatan
2. Metode
3. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

c. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
 Sistematika pedoman/ panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat
sesuai dengan materi/ isi pedoman/ panduan. Pedoman/ panduan yang
harus dibuat adalah pedoman/ panduan minimal yang harus ada yang
dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.

3.5 Standar Operasional Prosedur (SOP)

Prosedur yang dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen Akreditasi
Purwoasri adalah prosedur yang bersifat institusi maupun perorangan sebagai
profesi. SOP digunakan sebagai pedoman tata cara melaksanakan kegiatan
maupun tindakan yang runtut, benar dan terpadu. SOP disusun untuk kegiatan
yang dilaksanakan secara berulang- ulang, yang memerlukan tata urutan yang
tetap, artinya, apabila urutannya berubah maka akan menimbulkan kesalahan/
kejadian yang fatal.
Ada beberapa istilah prosedur yang sering digunakan, antara lain :
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk Panduan Kerja (Prosedur Kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur Penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara tehnis disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinisdisebut juga protokol klinis
(Algoritma/ Clinical Pathway)

3.5.1 Tujuan Penyusunan SOP

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.

3.5.2 Manfaat SOP

a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan di Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah- langkah kegiatan
c. Memastikan Staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya dengan benar
 3.5.4 Format SOP
Format dan aturan yang disepakati dalam penyusunan SOP di
Puskesmas Purwoasri adalah sebagai berikut :
a. Kotak Kepala/ Kop SOP, berisi antara lain:
b.
3 Judul

SNo. Dokumen :
No. Revisi : 5
4O
1 Tanggal Terbit : 1
P Halaman : 7
2 drg. Ardarini Sri N.
UPTD 6 NIP. 197410082006042022
PUSKESMAS
PURWOASRI

1) Logo
Logo yang dipakai adalah Logo “Pemerintah Kabupaten
Kediri” di sebelah kiri, dan Logo “Puskesmas” (yang
tercantum dalam Permenkes Nomor 75 Tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat) disebelah kanan. Logo Pemerintah
Kabupaten Kediri berwarna hitam, dan Logo Puskesmas dibuat
berwarna
2) Dibawah Logo Pemerintah Kabupaten Kediri tercantum nama
Puskesmas (UPTD Puskesmas Purwoasri)
3) Judul SOP ditulis Huruf Kapital di awal
4) Tulisan SOP yang ditulis dengan huruf kapital tebal
5) Nomor Dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran
yang berlaku untuk SOP, yaitu sebagai berikut:
(1) Bagian I menunjukkan jenis dokumen ( SOP )
(2) Bagian II menunjukkan nomor urut SOP dari Daftar Induk
SOP UPTD Puskesmas Purwoasri
 (3) Bagian III menunjukkan pokja yang menyusun SOP. A
berarti SOP disusun oleh Pokja Admen, B berarti SOP
disusun oleh Pokja UKM, dan C berarti SOP disusun oleh
Pokja UKP
(4) Bagian IV menunjukkan tahun pembuatan SOP tersebut
(5)
Contoh penulisan Nomor SOP : SOP/012/A/2017
tahun terbit SOP

Menunjukkan kode bidang,

kode A untuk Admen,
kode B untuk UKM, dan
kode C untuk UKP

Menunjukkan nomor urut

SOP berdasarkan bidang
Admen, UKM/ UKP
SOP

No. Revisi : diisi dengan status revisi, untuk dokumen

baru dapat diberi nomor 0, sedangkan
dokumen revisi pertama diberi nomor 1,
dan seterusnya
Halaman : diisi nomor halaman dan total halaman
Lembar SOP ,dengan pembatas garis
miring.
Misalnya:
halaman pertama : 1/5, halaman kedua: 2/5,
halaman terakhir : 5/5
Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut
6) Ditetapkan Kepala Puskesmas Purwoasri: diberi tandatangan
Kepala Purwoasri
7) Dibawah Logo Puskesmas tertulis nama jelas dengan Gelar
dan NIP Kepala Puskesmas Purwoasri.
c. Isi SOP
Isi dari SOP berdasarkan Pedoman Penyusunan dokumen akreditasi
FKTP tahun 2017 :
a) Pengertian: diisi definisi dari judul SOP berdasarkan referensi
yang digunakan untuk penyusunan SOP
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata
kunci: “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
c) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi
dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi
pada bayi, pada kebijakan dituliskan:
Keputusan Kepala Puskesmas Nomor : 440/ SK.A.2.001/
418.25.3.74.1/ 2017 Tentang .................
d) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan
SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan,
ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Alat dan bahan: berisi alat dan bahan yang di persiapkan
untuk kegiatan
f) Prosedur/ langkah-langkah: bagian ini berisi alat dan bahan
(apabila ada), dan merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu, yang tertulis secara urut.
g) Diagram Alir (Flow Chart )
Diagram alir digunakan untuk memudahkan petugas memahami
langkah-langkah yang tepat dan benar dalam melaksanakan
kegiatan. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi
dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram Alir Makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan
secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan,
hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol balok:

(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan

dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai
berikut:
 o Awal kegiatan

o Akhir kegiatan

o Simbol penghubung

? Ya
o Simbol Keputusan

Tidak

o Simbol Penyambung
Proses pada halaman yang
berbeda

o Dokumen

o Arsip

h) Hal-hal yang perlu di perhatikan : berisi hal-hal yang perlu

di perhatikan dalam melaksanakan langkah atau kegiatan
dalam SOP
i) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut
j) Histori perubahan : berisi tentang revisi atau perubahan dari
SOP. Histori perubahan terdiri dari nomor, yang dirubah (diisi
item yang di rubah), isi perubahan, dan tanggal mulai
diberlakukan
 Berikut format Isi SOP :

1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Prosedur /
Langakah-
Langkah

6. Diagram Alir

7. Hal – hal yang

perlu di
perhatikan
8. Unit terkait

9. Dokumen
Terkait
9. Rekaman Yang Tanggal Mulai
No Isi Perubahan
Historis Dirubah Diberlakukan
3.5.5 Syarat penyusunan SOP :
1) Penulisan pada isi SOP menggunakan Huruf Times New Roman
12 dengan spasi 1,5.
2) Batas penulisan SOP adalah :
 Batas Kiri : 4 cm
Batas Kanan : 3 cm
Batas Atas : 3 cm
Batas Bawah : 3 cm
3) Kertas yang digunakan untuk dokumen SOP adalah kerta HVS
putih ukuran A4 80 gr
4) Perlu ditekankan bahwa SOP harus disusun oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim
atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya untuk
menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah
penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya
diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja dalam
penyusunan SOP.
5) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan
apa, dimana, kapan, dan mengapa.
6) Dalam penyusunan Standar Operasional Prosedur Subjek, predikat
dan objek SOP harus jelas, tidak boleh menggunakan kalimat
majemuk.
7) SOP harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi bagi pelaksana
dengan bahasa yang dikenal pemakai.
8) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan.

3.5.6 Evaluasi SOP

Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam
SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan
daftar tilik/check list:
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-
mark).
 b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu
untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan
SOP itu sendiri.
f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah- langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut:

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak

2) Evaluasi isi SOP

a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP
tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
(1)Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
(2)Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan,
(3)Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
(4)Adanya perubahan fasilititas
Berikut format dari evaluasi SOP :

AAAAAAAAAA

No.
:
Dokumen
No. Revisi : 00
Tanggal : xx aaaaaaa xxxx
 Terbit
Halaman :x/x 7
drg. Ardarini Sri N.
UPTD NIP.197410082006042022
PUSKESMAS
PURWOASRI

Unit : ..................................................................................
Nama Petugas : ..................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ..................................................................................

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

2 bbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbbb

3 ccccccccccccccccccccccccccccccccccccccc
4 Dan seterusnnya
Jumlah

Compliance rate (CR) : ………………….%

Prwoasri, yy-mm-tttt

Pelaksana / Auditor

…….…………………….........
NIP.
......…………………………....

Adapun contoh bentuk/ Model SOP Puskesmas Purwoasri secara keseluruhan

adalah sebagai berikut :
 PEMBERIAN ANASTESI
LOKAL
No. Dokumen :
S
O No. Revisi : 00
P Tanggal Terbit : 15- 3- 2017
Halaman :1/2 7
drg. Ardarini Sri N.
 UPTD
PUSKESMAS
NIP.197410082006042022
PURWOASRI

1. Pengertian Pemberian anestesi lokal adalah tindakan menghilangkan

rasa sakit atau nyeri secara lokal tanpa disertai hilangnya
kesadaran.
Pemberian anestesi lokal dapat dengan tekhnik :
1. Anestesi permukaan adalah pengolesan atau
penyemprotan analgetik lokal diatas selaput mukosa
seperti mata, hidung, faring.
2. Anestesi infiltrasi adalah penyuntikan larutan analgetik
lokal langsung diarahkan disekitar tempat lesi, luka atau
insisi. Cara infiltrasi yang serng digunakan adalah
blokade lingkar dan larutan obat disuntikan intradermal
atau subcutan.
3. Anestesi blok adalah penyuntikan analgetik lokal
langsung ke saraf utama atau pleksus saraf.
4. Anestesi regional intravena adalah penyuntikan larutan
analgetik lokal intravena.
Obat anestesi lokal/ regional adalah obat yang menghambat
hantaran saraf bila dikenakan secara lokal. Contoh obat
anestesi lokal : Lidokain (liqnikaon,xylocain)
2. Tujuan Sebagai acuan bagi petugas medis untuk menerapkan
langkah-langkah dalam melaksanakan anastesi lokal kepada
pengunjung/ pengunjung
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Purwoasri No.
440/SOP.A.2.001/418.25.3.74.1/ 2017 Tentang Kewenangan
Petugas Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
4. Referensi Pedoman pelayanan dasar puskesmas, Depkes RI 2007
5. Prosedur / Alat dan Bahan :
Langkah- 1. Spuit
Langkah 2. Obat injeksi anastesi
Langkah- langkah :
 1. Petugas mengidentifikasi pengunjung, mencocokkan
identitas pengunjung dengan rekam medis
2. Petugas menganamnesa pengunjung
3. Petugas mencatat anamnesa pengunjung ke rekam medis
4. Petugas menidurkan pengunjung di ruang tindakan,
memposisikan luka yang akan dilakukan anestesi
5. Petugas memberikan informed consent pada pengunjung
dan keluarga tentang tindakan anestesi yang akan
dilakukan
6. Pengunjung menandatangani lembar informed consent
setelah diberi informed consent oleh petugas
7. Petugas mempersiapkan alat dan bahan steril untuk
melakukan tindakan anestesi
8. Petugas mengambil obat anestesi dengan menggunakan
spuit
9. Petugas memberikan informasi kalau akan segera
dilakukan penyuntikan pembiusan untuk menghilangkan
rasa sakit
10. Petugas menyuntikkan obat anestesi lokal langsung ke
lesi, luka dan sekitarnya secara blokade lingkar dan obat
disuntikan intradermal atau subcutan
11. Petugas menunggu 1-2 menit sampai obat anestesi
bereaksi dan pengunjung sudah tdak merasakan sakit
pada luka dan sekitarnya
12. Petugas menanyakan pada pengunjung dengan
memberikan rangsangan nyeri pada sekitar luka apakah
masih nyeri atau tidak dan sudah merasa baal/ kesemutan
pada kulit sekitar luka.
6. Diagram Alir

Identifikasi Pengunjung

Anamnesa & Mencatat Di Rekam Medis

Menidurkan Pengunjung
 Memberikan IC Pada pengunjung dan Keluarga

Persiapan Alat dan Bahan

Mengambil Obat Anestesi Dengan Spuit

Memberikan Informasi Pada Pengunjung

Penyuntikan langsung ke lesi luka

Tunggu reaksi anestesi

(1 – 2 Menit)

Selesai

7. Hal – hal 1. Dalam pemberian anastesi lokal pada luka terbuka, perlu
yang perlu di diperhatikan kondisi pendarahan
perhatikan 2. Setelah diberikan suntikan, konfirmasi kepada
pengunjung/ atau pasien sangat penting untuk
mengetahui obatnya sudah bereaksi atau belum
8. Unit terkait 1. Ruang Tindakan
2. Ruang Pelayanan Umum
3. Ruang Gigi
4. Ruang KB/ KIA
5. Ruang Persalinan
9. Dokumen
 Terkait

10. Rekaman Yang Tanggal Mulai

No Isi Perubahan
Historis Dirubah Diberlakukan
 DAFTAR TILIK PEMBERIAN
ANASTESI LOKAL

No.
:
Dokumen
No. Revisi : 00
Tanggal
: 15 Maret 2017
Terbit
Halaman :1/2

UPTD drg. Ardarini Sri N.

PUSKESMAS NIP
PURWOASRI 197410082006042022

Unit : ..................................................................................
Nama Petugas : ..................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ..................................................................................

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah petugas mengidentifikasi pasien,mencocokkan
identitas pasien dengan rekam medis.
2 Apakah petugas menganamnesa pasien

3 Apakah petugas mencatat anamnesa pasien ke

rekam medis
4 Apakah Petugas menidurkan pasien di ruang
tindakan,memposisikan luka yang akan dilakukan
anestesi terlihat kasat mata
5 Apakah petugas memberikan informed consent pada
pasien dan keluarga tentang tindakan anestesi yang
akan dilakukan
6 Apakah Pasien menandatangani lembar informed
consent setelah diberi informed consent oleh
petugas
7 Apakah petugas mempersiapkan alat dan bahan
steril untuk melakukan tindakan anestesi
8 Apakah petugas mencuci tangan dengan 7 langkah
mencuci tangan
9 Apakah petugas menggunakan sarung tangan steril
10 Apakah petugas mengambil obat anestesi dengan
menggunakan spuit dibantu dengan petugas lain
yang membukakan obat anestesi
11 Apakah petugas mengambil obat anestesi dengan
menggunakan spuit dibantu dengan petugas lain
yang membukakan obat anestesi
12 Apakah petugas menyuntikkan obat anestesi lokal
langsung ke lesi,luka dan sekitarnya secara blokade
lingkar dan obat disuntikan intradermal atau
subcutan
13 Apakah petugas menunggu 1-2 menit sampai obat
anestesi bereaksi dan pasien sudah tdak merasakan
sakit pada luka dan sekitarnya
14 Apakah petugas menanyakan pada pasien dengan
memberikan rangsangan nyeri pada sekitar luka
apakah masih nyeri atau tidak dan sudah merasa
baal/kesemutan pada kulit sekitar luka.
 15 Apakah setelah pasien tidak merasa nyeri petugas
membersihkan luka yang terkena kotoran dengan
larutan NaCl 0,9 %
16 Apakah petugas melakukan tindakan bedah minor.
Jumlah

Compliance rate (CR) : ………………….%

Purwoasri, tanggal bulan tahun

Pelaksana / Auditor

…….…………………….........
NIP.......……………………....

3.6 Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan
untuk mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah
ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil
guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara
sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan
masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang
dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan
(UKP) tingkat pertama, UKM baik esensial, maupun pengembangan sebagai
rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah
pusat maupun daerah serta sumber dana lain
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
(PTP) adalah dengan menyusun Rencana UsulanKegiatan yang meliputi
usulan mencakup seluruh kegiatan Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK/ RBA ASUMSI)/ Rencana
Bisnis dan Anggaran (RBA) Asumsi memperhatikan berbagai kebijakan
yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan
hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas
perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian
maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk
kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas.RUK/ RBA
ASUMSI yang disusun merupakan RUK/ RBA ASUMSI tahun mendatang
(H+1).Penyusunan RUK/ RBA ASUMSI tersebut dilakukan pada bulan
Januari tahun berjalan berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun
sebelumnya dan diharapkan proses penyusunan RUK/ RBA ASUMSI
telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan Januari tahun
berjalan (H). RUK/ RBA ASUMSI kemudian dibahas di Dinas Kesehatan
Kabupaten selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan
Kabupaten akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan
pembiayaan dan dukungan politis.
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas
melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.Berdasarkan alokasi biaya yang
telah disetujui tersebut, secara rinci RUK/ RBA ASUMSI dijabarkan ke
dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK)/ Rencana Bisnis dan Anggaran
(RBA) Definitif.Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun
berjalan dalam forum Lokakarya Mini yang pertama.

2. Tahap penyusunan RUK/ RBA ASUMSI

a. Tahap persiapan
 Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan RUK/ RBA ASUMSI agar memperoleh kesamaan
pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap-tahap
perencanaan. Kepala Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang
anggotanya terdiri dari staf Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai
keadaan dan permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses
analisis terhadap data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh
Kepala Puskesmas. Data-data tersebut mencakup data umum, dan data
khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas).

3. Tahap penyusunan RUK/ RBA ASUMSI

Penyusunan RUK/ RBA ASUMSI memperhatikan hal-hal untuk
mempertahankan kegiatan yang sudah dicapai pada periode sebelumnya
dan memperhatikan program/ upaya yang masih bermasalah, menyusun
rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan
diwilayan tersebut dan kemampuan Puskesmas.

Penyusunan RUK/ RBA ASUMSI terdiri dua tahap, yaitu:

a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui
kesepakatan Tim Penyusun PTP dan lintas sektoral Puskesmas
melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community
health analysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab
akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat
digunakan.
 b. Penyusunan RUK/ RBA ASUMSI.
Penyusunan RUK/ RBA ASUMSI meliputi Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
tingkat pertama, UKM esensial dan pengembangan yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial
dan pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan
langkah-langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK/ RBA
ASUMSI,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan
format-format sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun
2016 Tentang Manajemen Puskesmas.

3.7 Penyusunan Kerangka Acuan Program/ Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan
oleh Puskesmas Purwoasri. Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas
tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan.
Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis
besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan
tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan
harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai,
dengan penjadualan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Format Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) sebagai berikut:
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh
karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.

e. Cara melaksanakan kegiatan

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan teRUK/ RBA
Asumsiur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan
untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
 Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadual yang direncanakan.
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.

3.8 Surat Perjanjian

1. Pengertian
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama antara dua
belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum
yang telah di sepakati bersama.

2. Susunan
Surat Perjanjian mengacu pada Buku Pedoman Tata Naskah Kabupaten
Kediri terdiri dari :
a. KOP Puskesmas dan Lambang Pemda Kab.Kediri
b. Kepala Surat Perjanjian
Kepala Surat Perjanjian terdiri atas :
1) Tulisan “Surat Perjanjian” yang di tulis seluruhnya dengan huruf
kapital yang diletakkan ditengah marijin tanpa tanda baca
2) Nomor
3) Tulisan “Tentang” yang di tulis seluruhnya dengan huruf kapital
yang diletakkan ditengah marijin tanpa tanda baca
4) Judul Surat Perjanjian yang ditulis seluruhnya dengan huruf capital
yang di letakkan ditengah marjin tanpa tanda baca.

c. Isi Surat Perjanjian

1) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun Pembuatan
2) Nama, Pangkat, NIP ( Jika PNS ) Pekerjaan/ Jabatan dan alamat
Pihak yang terlibat dalam Perjanjian
 3) Permasalahan yang diperjanjikan dirumuskan dalam bentuk Uraian
atau dibagi dalam pasal-pasal dan di kemukakan yang menyangkut
hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak
bertentangan dengan perundang-undangan yang berlaku.

d. Bagian akhir surat perjanjian

1) Tulisan “PIHAK KE…..”ditulis yang membuat perjanjian
2) Nama Jabatan Pihak-Pihak yang membuat perjanjian
3) Tanda tangan Pihak yang membuat perjanjian
4) Materai
5) Nama jelas pihak yang menandatangani perjanjian
6) Pangkat dan NIP bagi PNS
7) Stempel Instansi
8) Surat perjanjian yang di tandatangani oleh kepala Puskesmas
Purwoasri di buat diatas kertas Folio dengan menggunakan KOP
Puskesmas Purwoasri dengan Lambang Pemda Kabupaten Kediri
berada di sisi kiri atas.
9) Bentuk/Model Naskah Surat Perjanjian sebagai berikut :

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

UPTD PUSKESMAS PURWOASRI
Logo Puskesmas Dengan Logo Pihak lain
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
NOMOR:……………/…………………/………….

TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

Pada hari mmmmm, Tanggal mmmmmmm, Bulan mmmmmmmm, dan Tahun

MMMM,Bertempat di Mmmmm, kami yang bertandatangan di bawah ini :
1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE I
 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm PIHAK KE II
Pasal……..
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
( isi Perjanjian)
Pasal……..
Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak pada hari dan
tanggal tersebut diatas

PIHAK KE II PIHAK KE I
(Nama Jabatan yang melakukan KEPALA UPTD PUSKESMAS
perjanjian) PURWOASRI
MATERAI

NAMA JELAS NAMA JELAS

NIP. ( Jika PNS ) NIP.

3.9 Notulen, Daftar Hadir kegiatan dan Laporan Hasil Kegiatan.

1. Notulen
Dalam setiap kegiatan yang ada di Lakukan baik dalam Gedung maupun
Luar gedung maka perlu adanya Notulen, Daftar hadir dan Laporan Hasil
kegiatan sebagai bukti pelaksanaan suatu kegiatan.untuk itu perlu disusun
model / naskah notulen dan daftar hadir.agar tercipta keseragaman dalam
pembuatan dan penerbitannya.adapun model atau naskah Notulen, daftar
hadir kegiatan maupun laporan hasil kegiatan adalah sebagai berikut :
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURWOASRI
Jl Raya Purwoasri No. 15 Purwoasri Telp. 527828 Kode Pos 64154
K E D I R I
Website : www.kedirikab.go.id Email : uptdpuskesmaspurwoasri@gmail.com

NOTULEN
Notulen
Pertemuan
Tanggal: Tempat:

Pukul: Sasaran :

Susunan Acara 1. aaaaaaaaaaa

 2. bbbbbbbbbbbbb
3. cccccccccccccccccccc
...................................
4. Penutup

Notulen
Sebelumnya

Pembahasan Pembukan diisi masing-masing bidan

Kegiatan UKM pusk purwoasri, adalah
1. Pelacakan BGM dan BBK dan pendampingannya
2. Penyuluhan MP ASI
3. Kunjungan penyakit TB pemeriksaan kontak
serumah
4. Penanggulangan penyakit kusta melalui kontak
bias Dt/Td, Skrening sekolah,Sika

Kesimpulan

Rencana Tindak
Lanjut (RTL)

Rekomendasi

Pimpinan Pertemuan, Notulis,

 Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Abbbbbbbbbbbbbbbb
NIP xxxxxxxxxxxxxx NIP.xxxxxxxxxxxxx

2. Daftar Hadir
Daftar hadir diperlukan jika kegiatan yang dilaksanakan melibatkan suatu
kelompok. Adapun format daftar hadir adalah sebagai berikut :
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PURWOASRI
Jl Raya Purwoasri No. 15 Purwoasri Telp. 527828 Kode Pos 64154
K E D I R I
Website : www.kedirikab.go.id Email : uptdpuskesmaspurwoasri@gmail.com

DAFTAR HADIR
AAAAAAAAAAAAAAAAAAAA

GOL
RUAN
NAMA
G
JABATAN TTD
NO.
1 2 3 4 5

1  

2  
 3  

4  

5  

6  

7  

8  

9  

10  

... Dan seterusnya

Kepala, Pelaksana,

Aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
Abbbbbbbbbbbbbbbb
NIP xxxxxxxxxxxxxx NIP.xxxxxxxxxxxxx

3. Laporan Hasil Kegiatan

Laporan hasil kegiatan merupakan uraian pelaksanaan kegiatan yang
dilaksanakan, biasanya kegiatan yang bersifat Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM).
Berikut format Laporan Hasil Kegiatan kunjungan :
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS
PURWOASRI
Jl Raya Purwoasri No. 15 Purwoasri Telp. ( 0354 ) 527828
Kode Pos 64154
K E D I R I
Website : www.kedirikab.go.id Email : uptdpuskesmaspurwoasri@gmail.com

HASIL LAPORAN KEGIATAN

I. DASAR
Sesuai Surat Tugas dari Kepala UPTD Puskesmas Purwoasri
Nomor :
Tanggal :
 II. PELAKSANAAN
Tanggal :

III. SASARAN YANG DITEMUI

IV. HASIL KEGIATAN

V. SARAN YAN DIBERIKAN

Purwoasri, ...................................
Yang dikunjungi Petugas

..................................................... ……………………………………
NIP.

BAB IV
PENGENDALIAN DOKUMEN

4.1 Prosedur Pengendalian Dokumen

Prosedur Pengendalian dokumen di UPTD Puskesmas Purwoasri harus
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas yang dijadikan acuan oleh seluruh jajaran
dan jejaring UPTD Puskesmas Purwoasri.
Tujuan Pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan dokumen,
proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
Kepala UPTD Puskesmas Purwoasri menunjuk Membentuk Tim dari anggota
Tim Mutu/Tim Akreditasi sebagai Petugas Pengendali Dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
 1. Penomoran dokumen
2. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal
3. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
4. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
5. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti
serta mengisi format usulan penambahan/penarikan dokumen
6. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “Kedaluwarsa”
7. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan
( Dokumen yang berusia lima tahun atau lebih )

4.2 Beberapa Istilah yang ada pada Prosedur Pengendalian Dokumen

1. Dokumen adalah Informasi dan media pendukungnya
2. Pengendalian Dokumen adalah kegiatan mengatur dokumen dari mulai
pembuatan pemeliharaan dokumen sampai meninjau ulang dan
pemusnahannya
3. Prosedur adalah cara tertentu untuk melaksanakan sebuah kegiatan atau
proses
4. Distribusi adalah kegiatan menyerahan salinan dokumen kepada unit –
unit terkait
5. Revisi Dokumen adalah perubahan terhadap suatu dokumen
6. Penarikan Dokumen adalah kegiatan menarik dokumen yang sudah tidak
berlaku dari unit unit terkait
7. Pemusnahan Dokumen adalah kegiatan memusnahkan / menghancurkan
salinan dokumen yang sudah tidak berlaku agar tidak terjadi
kesalahan penggunaan
8. Dokumen Terkendali adalah dokumen yang memenuhi persyaratan
sebelum diterbitkan, peredarannya diawasi, bila dilakukan revisi maka
dokumen lama harus disingkirkan dan diganti dengan dokumen baru,
pemegang dokumen dicatat.
9. Dokumen Internal adalah segala dokumen yang diterbitkan dari internal
UPTD Puskesmas Purwoasri
 10. Dokumen Eksternal adalah dokumen dari luar UPTD Puskesmas
Purwoasri yang digunakan dalam pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu

4.3 Penyerahan Dokumen Ke Sekertariat Mutu

1. Setiap dokumen yang telah dibuat oleh unit pelayanan di daftarkan dan
diserahkan ke Sekertariat Mutu/akreditasi .
2. Sekertariat Mutu mengisi Buku Penyerahan Dokumen dan Sekertariat
Mutu/ akreditasi mengisi Buku Penerimaan Dokumen.

4.4 Memberian Identitas Dokumen

1. Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header yang merupakan
identitas dokumen yang berisi :
1) Nama jenis dokumen
2) Judul dokumen
3) Nomor kode dokumen
4) Nomor Revisi dokumen
5) Tanggal mulai berlaku
6) Halaman
7) Penanggung jawab ( Kepala Puskesmas)

4.5 Penomoran Dokumen

Penomoran dokumen bertujuan untuk memberikan identitas dari dokumen
tersebut sehingga tidak terjadi kekeliruan pada saat penyimpanan, distribusi
maupun kesalahan pengam,bila dokumen dalam lemari arsip.
1. Penomoran Dokumen Mutu adalah sebagai berikut :
Setelah disahkan, Sekertariat Mutu memberi nomor dokumen yang terdiri
dari :
1) Bagian I Menunjukkan jenis dokumen
a. MM Untuk Manual mutu / Menejemen Mutu
b. SK Untuk Surat Keputusan Kepala Puskemas
c. SOP untuk SOP
d. DE Untuk Dokumen Eksternal
 e. DI Untuk Dokumen Internal
f. Form Untuk Formulir
2) Bagian II Menunjukkan nomor urut jenis dokumen dengan 2 digit.
3) Bagian III menunjukkan tahun penerbitan dokumen dengan 4 digit
a. Penomoran formulir
Contoh : Form – 13 / 2017
Form Menunjukan Jenis Dokumen Terlampir, 13 Menunjukan
Nomor urut Formulir tersebut 2017 menunjukkan tahun penerbitan
formulir
b. Penomoran Dokumen Eksternal dan Dokumen Internal
Contoh : DE - 004 / 2017

2. Penomoran SK dan SOP

1) Setelah disahkan, Sekertariat Mutu memberi nomor SK ( Surat
Keputusan ) yang terdiri dari :
a. Bagian I menunjukan Kode dari Kebijakan yang telah di tentukan
oleh Dinas Kesehatan Kabuptaen Kediri, Yakni 440 seluruh
Kebijakan yang di terbitkan oleh UPTD Puskesmas Purwoasri di
beri kode tersebut.
b. Bagian II Nomor dari Kebijakan tersebut berdasarkan Daftar Induk
Kebijakan UPTD Puskesmas Purwoasri
c. Bagian III Menunjukan Kode wilayah Puskesmas Purwoasri yaitu
418.25.3.71
d. Bagian III menunjukan Jenis Dokumen serta Pokja, dan Bab Yang
menyusun kebijakan tersebut .
a) Kode Pokja :
Pokja Admen di beri Kode A
Pokja UKM di beri Kode B
Pokja UKP/ Yanis di beri Kode C
b) Menunjukan Bab Yang menyusun Kebijakan
5. Bagian VII menunjukan Tahun Pembuatan SK trsebut
Contoh Penomoran SK : 440/ SK.A.1.001/ 418.25.3.71/ 2017
 2) Untuk Penomoran SOP, Setelah di Sahkan Oleh Kepala Puskesmas,
Sekertariat Mutu memberikan Nomor pada SOP yang terdiri dari :
a. Bagian I Menunjukan Jenis Dokumen ( SOP )
b. Bagian II Menunjukan Nomor Urut SOP dari Daftar Induk SOP
UPTD Puskesmas Purwoasri
c. Bagian III Menunjukan Menunjukan Pokja Yang Menyusun SOP
d. Bagian IV Menunjukan Tahun Pembuatan SOP tersebut
Contoh Penulisan SOP : SOP/012/A/2017

4.6 Pengesahan Dokumen

Dokumen disahkan oleh Kepala UPTD Puskesmas Purwoasri.

4.7 Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen

Identifikasi Kebutuhan / Perubahan Dokumen dilakukan jika diperlukan, Jika
Dokumen Tidak Relevan Atau Sudah Tidak Efektif lagi maka dapat dilakukan
Perubahan Atas Dokumen Tersebut .

4.7 Sosialisasi Dokumen

Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.

4.8 Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen

Kepala UPTD Puskesmas Purwoasri menunjuk Membentuk Tim dari anggota
Tim Mutu/Tim Akreditasi sebagai Petugas Pengendali Dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas:
3.10 Penomoran dokumen
3.10.1.1 Tata cara penomoran Dokumen
Penomoran diatur pada kebijakan/ pedoman pengendalian
dokumen, dengan ketentuan:
 a) Semua dokumen harus diberi nomor,
b) Puskesmas Purwoasri membuat kebijakan tentang pemberian
nomor sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Penyusunan dan
Pengendalian dokumen, atau ketentuan penomoran
d) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.

3.11 Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal

3.12 Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan
3.13 Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
1) Tata Cara Pendistribusian dokumen
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen
kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen
tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam
melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim
mutu
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda
terima.
c) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi
bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
d) Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen
pengganti serta mengisi format usulan penambahan/penarikan
dokumen
e) Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “Kedaluwarsa”
f) Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan
g) Salinan Dokumen
Salinan Dokumen yang ada di Puskesmas Purwoasri di berikan
Penomeran Salinan Dokumen dan di Stempel ’’’Dokumen
Terkendali’’ kemudian di catat dalam buku induk dokumen
terkendali dan salinan Dokumen yang Tidak Terkendali Di
 Stempel ’’Dokumen Tidak terkendali’’ dan jika terjadi
perubahan dokumen tersebut dianggap tidak relevan dan
regulasinya tidak terkendali.pengkodean salinan dokumen
Menunjukkan unit/ Ruang yang menggunakan dan
melaksanakan dokumen salinan Terkendali sebagai Berikut :
1. SEK Mutu : Sekretariat Mutu
2. RP : Ruang Pendaftaran
3. PBP : Ruang Pengobatan Umum
4. RG : Ruang Gigi
5. RKIA-KB : Ruang Kesehatan Ibu Anak & KB
6. RO : Ruang Obat
7. RGZ : Ruang Gizi
8. RLAB : Ruang Laboratorium
9. RSA : Ruang Sanitasi
10. RPROMKES : Unit Promosi Kesehatan
11. RTU : Ruang Tata Usaha
12. RPP : Pencegahan Penyakit Menular

Nomor salinan Adalah Sebagai berikut :

Nomor Penerima
Salinan
01 Tim Audit Internal
02 Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pengunjung
03 Tim Survei Kepuasan dan Komplain Pelanggan (IKM)
04 Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM)
05 Penanggungjawab Upaya Kesehatan Perorangan
06 Ruang-Ruang

Contoh Penomoran salinan dokumen Terkendali:

Nomor Sk :
188/SK.A.I.001/418.25.3.71/2017 tentang Jenis-jenis Layanan
No salinan : 05/06-RP
 Keterangan : Salinan SK jenis-jenis layanan Puskesmas Purwoasri di
distribusikan ke Pokja UKP ( kode 005 ) serta di distribusikan ke Ruang
Pendaftaran kode 006 – RP sebagai kode adalah Kode salinan untuk Ruang-
ruang dan RP adalah kode Ruang Pendaftaran.

5. Tata Cara Penyimpanan dokumen

a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Mutu Puskesmas
Purwoasri, Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode
pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing Ruang/ Unit dimana
dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang
sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu sehingga di unit
kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim
Mutu puskesmas dapat memusnahkan fotocopy dokumen yang tidak
berlaku tersebut, namun untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan,
dengan lama penyimpanan 3 tahun dokumen yang berlaku di
Puskesmas Purwoasri.
c. Dokumen di Ruang / Unit UPTD Puskesmas Purwoasri harus
diletakkan di tempat yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah
dibaca oleh pelaksana.
d. Dokumen dan rekaman Juga Di simpan Dalam bentuk Softcopy pada
Flashdisk dan Hardisk kemudian di serahkan kepada tim Sekertariat
Mutu Puskesmas Untuk di simpan Dan di kendalikan regulasinya.

6. Penataan Dokumen.
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas
dikelompokan masing- masing bab dengan diurutkan setiap urutan kriteria
dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.sedangkan
untuk pedoman baik eksternal maupun internal diberikan penomoran
berdasarkan Buku Induk Pedoman UPTD Puskesmas Purwoasri.Seluruh
 Dokumen Mutu dan Akreditasi akan di Arsip dalam Satu tempat yang
terjaga keamanan dan kebersihannya.

7. Revisi atau perubahan dokumen

a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan sesuai
pejabat yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan
Dokumen
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit
dokumen terkini (untuk dokumen selain kebijakan dan SOP)

8. Rekaman implementasi.
1. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan
Puskesmas dalam melaksanakan kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga
harus dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP/PK
terdokumentasi untuk mendefinikan pengendalian yang diperlukan untuk
identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan
permusnahan. Catatan/rekam implementasi harus dapat terbaca, segera
dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.

9. Stempel Pengendalian Dokumen

Berdasarkan tata cara Pengendalian dokumen diatas maka UPTD puskesmas
Purwoasri perlu menetapkan Stempel pengendalian dokumen untuk
memudahkan penandaan dan pengendalian setiap dokumen yang ada.
Stempel pengendalian dokumen di UPTD Puskesmas Purwoasri adalah
sebagai berikut :

1. Bentuk-bentuk stempel yang digunakan baik stempel “MASTER

DOKUMEN“, “TERKENDALI“, “REFERENSI” maupun
 “KADALUARSA“ “TIDAK TERKENDALI “sesuai dengan
Contoh Stempel Pengendalian Dokumen
2. Warna stempel dipakai warna bukan hitam, untuk stempel
“MASTER DOKUMEN“, “TERKENDALI“, “ REFERENSI ” “
KADALUARSA “ Maupun “TIDAK TERKENDALI “
3. Pemakaian stempel berwarna dimaksudkan untuk membedakan antara
dokumen asli dan hasil foto kopi
4. Bentuk Stempel Pengendalian Dokumen

a) Stempel Dokumen Induk

MASTER DOKUMEN

b) Stempel Salinan Resmi

TERKENDALI

No.

c) Stempel Dokumen Tidak Berlaku

KADALUARSA

d) Stempel Referensi resmi

REFERENSI

e) Stempel Salinan Tidak Resmi

TIDAK TERKENDALI
 BAB V
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG

DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN
SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN BUKTINYA”.Namun pada
penerapannya tidaklah semudah itu.Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan,
standar operasional prosedur dan program selain diperlukan komitmen Kepala
Puskesmas, juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun dokumen
akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku Panduan Penyusunan Dokumen
Akreditasi diharapkan dapat membantu Tim Puskesmas dalam menyusun
dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.