LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN

DEFISIT PERAWATAN DIRI

KEPERAWATAN JIWA

OLEH:

ARSINELA VIRSA RAMADHANTI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA

2021
 BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

1.1 Pengertian Defisit Perawatan Diri

Perawatan diri adalah suatu kemampuan dasar manusia dalam memenuhi

kebutuhan nya guna mempertahankan kehidupannya, kesehatan dan kesejahteraan

sesuai dengan kondisi kesehatan nya, klien dikatakan terganggu perawatan diri nya

jika tidak dapat melakukan perawatan diri secara mandiri (Depkes, 2000).

Defisit perawatan diri pada klien gangguan jiwa terjadi akibat adanya

perubahan proses pikir sehingga kemampuan untuk melakukan aktivitas perawatan

diri menurun. Defisit perawatan diri tampak dari ketidakmampuan merawat

kebersihan diri, makan secara mandiri, berhias secara mandiri, dan toileting

(BAB/BAK) secara mandiri (Keliat, 2010).

Defisit perawatan diri adalah gangguan kemampuan seseorang untuk

melakukan aktifitas perawatan diri seperti mandi, berhias/berdandan, makan dan

toileting. Defisit perwatan diri adalah suatu keadaan seseorang mengalami kelainan

dalam kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-

hari secara mandiri. Tidak ada keinginan untuk mandi secara teratur, tidak menyisir

rambut, pakaian kotor, bau badan, bau napas dan penampilan tidak rapi. Defisit

perawatan diri merupakan salah satu masalah yang timbul pada pasien gangguan jiwa.

Pasien gangguan jiwa kronis sering mengalami ketidakpedulian merawat diri.

Keadaan ini merupakan gejala perilaku negatif dan menyebabkan pasien dikucilkan

baik dalam keluarga maupun masyarakat (Yusuf, 2015).

2.1 Etiologi

Menurut Keliat (2007), masalah kurang perawatan diri meliputi penyebab

antara lain: Faktor Predisposisi meliputi Perkembangan, Biologis, Kemampuan

 realitas turun, Sosial. Faktor Prespitasi menurut Herman (2011) ialah Penurunan

motivasi, kerusakan kognisi serta cemas,lelah yang dialami klien sehingga kurang

perawatan diri. Menurut Depkes (2000, dalam Dermawan, 2013), penyebab defisit

perawatan diri adalah :

3.1.11 Faktor Predisposisi

1) Perkembangan

Keluarga terlalu melindungi dan memanjakan klien sehingga perkembangan

inisiatif terganggu.

2) Biologis

Penyakit kronis yang menyebabkan klien tidak mampu melakukan perawatan

diri.

3) Kemampuan realitas turun

Klien dengan gangguan jiwa dengan kemampuan realitas yang kurang

menyebabkan ketidakpedulian dirinya dan lingkungan termasuk perawatan

diri.

4) Sosial

Kurang dukungan dan latihan kemampuan perawatan diri lingkungannya.

Situasi lingkungan mempengaruhi latihan kemampuan dalam perawatan diri.

3.1.21 Faktor Presipitasi

Yang merupakan faktor presipitasi defisit perawatan diri adalah kurang

penurunan motivasi, kerusakan kognisi atau perceptual, cemas, lelah/lemah yang

dialami individu sehingga menyebabkan individu kurang mampu melakukan

perawatan diri. Menurut Depkes (2000, dalam Dermawan, 2013), faktor-faktor yang

mempengaruhi personal hygiene adalah:

1) Body image

Gambaran individu terhadap dirinya sangat mempengaruhi kebersihan diri

misalnya dengan adanya perubahan fisik sehingga individu tidak peduli

dengan kebersihan dirinya.

2) Praktik sosial

Pada anak-anak selalu dimanja dalam kebersihan diri, maka kemungkinan

akan terjadi perubahan pola personal hygiene.

3) Status sosial ekonomi

Personal hygiene memerlukan alat dan bahan seperti sabun, pasta gigi, sikat

gigi, shampo, alat mandi yang semuanya memerlukan uang untuk

menyediakannya.

4) Pengetahuan

Pengetahuan personal hygiene sangat penting karena pengetahuan yang baik

dapat meningkatkan kesehatan. Misalnya pada pasien menderita diabetes

melitus ia harus menjaga kebersihan kakinya.

5) Budaya

Di sebagian masyarakat jika individu sakit tertentu tidak boleh dimandikan.

6) Kebiasaan seseorang

Ada kebiasaan orang yang menggunakan produk tertentu dalam perawatan diri

seperti penggunaan sabun, sampo dan lain-lain.

7) Kondisi fisik atau psikis

Pada keadaan tertentu/sakit kemampuan untuk merawat diri berkurang dan

perlu bantuan untuk melakukannya.

3.1 Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala klien defisit perawatan diri adalah seperti berikut, (Depkes,

2000) :

a. Fisik :

1) Badan bau, pakaian kotor.

2) Rambut dan kulit kotor.

3) Kuku panjang dan kotor.

4) Gigi kotor disertai bau mulut.

5) Penampilan tidak rapi.

b. Psikologis :

1) Malas, tidak ada inisiatif.

2) Menarik diri, isolasi diri.

3) Merasa tidak berdaya, rendah diri dan merasa hina.

c. Sosial :

1) Interaksi kurang.

2) Kegiatan kurang,

3) Tidak mampu berperilaku sesuai norma.

4) Cara makan tidak teratur, BAK dan BAB di sembarang tempat

3.1.1 Data Subjektif

Data yang biasa ditemukan dalam defisit perawatan diri adalah :

1) Pasien merasa lemah.

2) Malas untuk beraktivitas.

3) Merasa tidak berdaya.

3.1.2 Data obyektif

1) Rambut kotor, acak-acakan.

2) Badan dan pakaian kotor dan bau.

3) Mulut dan gigi bau.

4) Kulit kusam dan kotor.

5) Kuku panjang dan tidak terawat.

4.1 Psikodinamika terjadinya Defisit Perawatan Diri

Perasaan negatif terhadap Trauma situasional: Perasaan tidak mampu

diri sendiri
1. Kecelakaan
2. Perceraian
3. Korban perkosaan
4. Putus sekolah

Harga Diri Rendah

Faktor Predisposisi Kemampuan melakukan Faktor Presipitasi

aktivitas menurun
1. Perkembangan : 1. Kurang penurunan
keluarga terlalu motivasi
memanjakan klien 2. Kerusakan kognisi
2. Biologis : penyakit atau perceptual
kronis 3. Lelah/lemah yang
3. Kemampuan realitas dialami individu
menurun :
ketidakpedulian
dirinya
4. Sosial : kurang
dukungan dan latihan

Data Subyektif: Data Obyektif

1. Pasien mersa lemah 1. Rambut kotor, acak-acakan

2. Malas untuk beraktivitas 2. Badan dan pakaian kotor dan bau
3. Merasa tidak berdaya 3. Mulut dan gigi bau
4. Kulit kusam dan kotor
5. Kuku panjang dan tidak terawat

Defisit Perawatan Diri

Koping individu tidak
efektif
 Menarik diri, merasa tidak Ketidak pedulian merawat
berguna, rasa bersalah diri

Stress
Menghindari interaksi
stress dengan orang lain
Kesepian

Koping individu tidak

efektif

Isolasi sosial

Gambar 4.1 Proses terjadinya defisit perawatan diri (Dermawan, 2013)

5.1 Klasifikasi Defisit Perawat Diri

Menurut NANDA (2012) dalam Mukhripah Damaiyanti (2014), perawatan diri terdiri

dari:

a. Defisit perawatan diri: mandi

Hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan mandi/

beraktivitas perawatan diri untuk diri sendiri.

b. Defisit perawatan diri: berpakaian

Hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas

berpakaian dan berhias untuk diri sendiri.

c. Defisit perawatan diri: makan

Hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas

seharian.

d. Defisit perawatan diri: eliminasi

Hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas

eliminasi sendiri.
6.1 Rentang respons penyakit/Masalah

Menurut Dermawan (2013), adapun rentang respon defisit perawatan diri sebagai

berikut :

Adaptif Maladaptif

Pola perawatan Kadang Tidak melakukan

diri seimbang perawatan diri perawatan diri
kadang tidak pada saat stress

a. Pola perawatan diri seimbang : saat klien mendapatkan stresor dan mampu untuk

berprilaku adaptif, maka pola perawatan yang dilakukan klien seimbang, klien masih

melakukan perawatan diri.

b. Kadang perawatan diri kadang tidak: saat klien mendapatkan stresor kadang – kadang

klien tidak memperhatikan perawatan dirinya,

c. Tidak melakukan perawatan diri : klien mengatakan dia tidak peduli dan tidak bisa

melakukan perawatan saat stresor.

7.1 Penatalaksanaan medis

Klien dengan gangguan defisit perawatan diri tidak membutuhkan perawatan medis,

karena hanya mengalami gangguan jiwa, pasien lebih membutuhkan terapi kejiwaan

melalui komunikasi terapeutik.

8.1 Konsep Asuhan keperawatan

8.1.1 Pengkajian

a. Identitas
 Biasanya identitas terdiri dari: nama klien, umur, jenis kelamin,

alamat, agama, pekerjaan, tanggal masuk, alasan masuk, nomor

rekam medik, keluarga yang dapat dihubungi.

b. Alasan Masuk

Biasanya apa yang menyebabkan pasien atau keluarga datang,

atau dirawat dirumah sakit. Biasanya masalah yang di alami pasien

yaitu senang menyendiri, tidak mau banyak berbicara dengan orang

lain, terlihat murung, penampilan acak-acakan, tidak peduli

dengan diri sendiri dan mulai mengganggu orang lain.

c. Faktor Predisposisi.

Pada pasien yang mengalami defisit perawatan diri ditemukan

adanya faktor herediter mengalami gangguan jiwa, adanya

penyakit fisik dan mental yang diderita pasien sehingga

menyebabkan pasien tidak mampu melakukan perawatan diri.

Ditemukan adanya faktor perkembangan dimana keluarga terlalu

melindungi dan memanjakan pasien sehingga perkembangan

inisiatif terganggu, menurunnya kemampuan realitas sehingga

menyebabkan ketidakpedulian dirinya dan lingkungan termasuk

perawatan diri serta didapatkan kurangnya dukungan dan situasi

lingkungan yang mempengaruhi kemampuan dalam perawatan diri.

d. Pemeriksaan Fisik

Biasanya pada pemeriksaan fisik dilakukan pemeriksaan tanda-

tanda vital (TTV), pemeriksaan secara keseluruhan tubuh yaitu

pemeriksaan head to toe yang biasanya penampilan klien yang kotor

dan acak-acakan.
e. Psikososial

1) Genogram

Biasanya menggambarkan pasien dengan anggota keluarga yang

mengalami gangguan jiwa, dilihat dari pola komunikasi,

pengambilan keputusan dan pola asuh.

2) Konsep diri

a) Citra tubuh

Biasanya persepsi pasien tentang tubuhnya, bagian tubuh

yang disukai, reaksi pasien terhadap bagian tubuh yang

disukai dan tidak disukai.

b) Identitas diri

Biasanya dikaji status dan posisi pasien sebelum pasien

dirawat, kepuasan pasien terhadap status dan posisinya,

kepuasan pasien sebagai laki-laki atau perempuan , keunikan

yang dimiliki sesuai dengan jenis kelamin dan posisinnya.

c) Peran diri

Biasanya meliputi tugas atau peran pasien dalam keluarga/

pekerjaan/ kelompok/ masyarakat, kemampuan pasien dalam

melaksanakan fungsi atau perannya, perubahan yang terjadi

saat pasien sakit dan dirawat, bagaimana perasaan pasien

akibat perubahan tersebut.

d) Ideal diri

Biasanya berisi harapan pasien terhadap kedaan tubuh yang

ideal, posisi, tugas, peran dalam keluarga, pekerjaan atau

 sekolah, harapan pasien terhadap lingkungan sekitar, serta

harapan pasien terhadap penyakitnya

e) Harga diri

Biasanya mengkaji tentang hubungan pasien dengan orang

lain sesuai dengan kondisi, dampak pada pasien berubungan

dengan orang lain, fungsi peran tidak sesuai harapan,

penilaian pasien terhadap pandangan atau penghargaan

orang lain.

f) Hubungn sosial

Biasanya hubungan pasien dengan orang lain sangat

terganggu karena penampilan pasien yang kotor sehingga

orang sekitar menghindari pasien. Adanya hambatan dalam

behubungan dengan orang lain, minat berinteraksi dengan

orang lain.

g) spiritual

1) Nilai dan keyakinan

Biasanya nilai dan keyakinan terhadap agama pasien

terganggu karna tidak menghirauan lagi dirinya.

2) Kegiatan ibadah

Biasanya kegiatan ibadah pasien tidak dilakukan

ketika pasien menglami gangguan jiwa.

 h) Status mental

1) Penampilan

Biasanya penampilan pasien sangat tidak rapi, tidak tahu

cara berpakaian, dan penggunaan pakaian tidak sesuai.

2) Cara bicara/ pembicaraan

Biasanya cara bicara pasien lambat, gagap, sering

terhenti/bloking, apatisserta tidak mampu memulai

pembicaraan.

3) Aktivitas motorik

Biasanya klien tampak lesu, gelisah, tremor dan

kompulsif.

4) Alam perasaan

Biasanya keadaan pasien tampak sedih, putus asa,

merasa tidak berdaya, rendah diri dan merasa dihina.

5) Afek

Biasanya afek pasien tampak datar, tumpul, emosi

pasien berubah-ubah, kesepian, apatis, depresi/sedih dan

cemas.

6) Interaksi selama wawancara

Biasanya respon pasien saat wawancara tidak kooperatif,

mudah tersinggung, kontak kurang serta curiga yang

menunjukan sikap atau peran tidak percaya kepada

pewawancara atau orang lain.

7) Persepsi
 Biasanya pasien berhalusinasi tentang ketakutan

terhadap hal-hal kebersihan diri baik halusinasi

pendengaran, penglihatan serta halusinasi perabaan yang

membuat pasien tidak mau membersihkan diri dan

pasien mengalami depersonalisasi.

8) Proses pikir

Biasanya bentuk pikir pasien otistik, dereistik,

sirkumtansial, kadang tangensial, kehilangan asosiasi,

pembicaraan meloncat dari topik satu ke topik lainnya dan

kadang pembicaraan berhenti tiba-tiba.

i) Kebutuhan pasien pulang

1) Makan

Biasanya pasien kurang makan, cara makan pasien

terganggu serta pasien tidak memiliki kemampuan

menyiapkan dan membersihkan alat makan.

2) Berpakaian

Biasanya pasien tidak mau mengganti pakaian, tidak bisa

menggunakan pakaian yang sesuai dan tidak bisa

berdandan.

3) Mandi

Biasanya pasien jarang mandi, tidak tahu cara mandi,

tidak gosok gigi, tidak mencuci rambut, tidak

menggunting kuku, tubuh pasien tampak kusam dan

bdan pasien mengeluarkan aroma bau.

 4) BAB/BAK

Biasanya pasien BAB/BAK tidak pada tempatnya seperti

di tempat tidur dan pasien tidak bisa membersihkan WC

setelah BAB/BAK.

5) Istirahat

Biasanya istirahat pasien terganggu dan tidak melakukan

aktivitas apapun setelah bangun tidur.

6) Penggunaan obat

Apabila pasien mendapat obat, biasanya pasien minum

obat tidak teratur.

7) Aktivitas dalam rumah

Biasanya pasien tidak mampu melakukan semua

aktivitas di dalam maupun diluar rumah karena pasien

selalu merasa malas.

j) Mekanisme koping

1) Adaptif

Biasanya pasien tidak mau berbicara dengan orang lain,

tidak bisa menyelesikan masalah yang ada, pasien tidak

mampu berolahraga karena pasien selalu malas.

2) Maladaptif

Biasanya pasien bereaksi sangat lambat atau kadang

berlebihan, pasien tidak mau bekerja sama sekali, selalu

 menghindari orang lain.

3) Masalah psikososial dan lingkungan

Biasanya pasien mengalami masalah psikososial seperti

berinteraksi dengan orang lain dan lingkungan. Biasanya

disebabkan oleh kurangnya dukungan dari keluarga,

pendidikan yang kurang, masalah dengan sosial ekonomi

dan pelayanan kesehatan.

4) Pengetahuan

Biasanya pasien defisit perawatan diri terkadang

mengalami gangguan kognitif sehingga tidak mampu

mengambil keputusan.

k) Sumber Koping

Sumber koping merupakan suatu evaluasi terhadap pilihan

koping dan strategi seseorang. Individu dapat mengatasi

stress dan ansietas dengan menggunakan sumber koping

yang ada di lingkungannya. Sumber koping tersebut

dijadikan sebagai modal untuk menyelesaikan masalah.

Dukungan sosial dan keyakinan budaya dapat membantu

seorang mengintegrasikan pengalaman yang menimbulkan

stressdan mengadopsi strategi koping yang efektif.

8.2 Analisa Data

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang

dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan

 keperawatan dankesehatan lainnya. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal

dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, di dapatkan data dasar

tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutna data dasar itu Universitas

Sumatera Utara digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan

asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalahmasalah

klien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk rumah sakit (initial assessment),

selama klien dirawat secara terus menerus (on going assessment), serta pengakajian

ulang untuk menambah/melengkapi data re-assessment (Sigit, 2010).

8.3 Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan menurut (Nanda dalam Damaiyanti dan Iskandar, 2012)

adalah interpretasi ilmiah dari data pengkajian yang digunakan untuk mengarahkan

perencanaan, implementasi, evaluasi keperawatan. Menurut Widodo, (2013) diagnosa

keperawatan :

a. Defisit perawatan diri : kebersihan diri berhubungan dengan

menurunnya motivasi perawatan diri.

b. Gangguan isolasi sosial: menarik diri berhubungan dengan harga diri

rendah.

Masalah keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan defisit

perawatan diri menurut Fitria (2012), adalah sebagai berikut:

a. Defisit perawatan diri

b. Harga diri rendah

c. Isolasi sosial
8.4 Pohon Masalah

Effect risiko tinggi isolasi sosial

Core problem Defisit Perawatan Diri

Causa Harga Diri Rendah

8.5 Intervensi

Diagnosa Perencanaan

Keperaw Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

atan

Defisit 1.Klien dapat 1.Klien mampu SP 1:

Perawatan melakukan menyebutkan

1.Jelaskan 1.Meningkatkan
Diri: kebersihan diri a.penyebab tidak
pentingnya pengetahuan
Mandi dan secara mandiri. merawat diri
kebersihan diri kliententang
Berpakaia 2. Klien dapat b.Manfaat menjaga
tanda-tanda
n melakukan perawatan diri
perawatan diri
berdandan/berhi a. Tanda-tanda
yang baik.
as
bersih dan rapi
b. Gangguan yang 2.Jelaskan cara 2. Klien dapat

dialami jika menjaga menjaga

perawatan diri kebersihan diri. kebersihan

 tidak diperhatikan dirinya secara

2. Klien dapat mandiri.

melaksanakan

perawatan diri 3. Membantu

secara 3.Bantu pasien klien

Mandi dalam hal: memperaktekka meningkatkan

n cara menjaga harga dirinya.
a. Kebersihan diri
kebersihan diri.
b. Berdandan

4. Menghindari
4.Anjurkan
adanya
klien
perubahan
memasukkan
peran akibat
dalam jadwal
perasaan HDR.
kegiatan harian

8.6 Implementasi

Implementasi tindakan keoerawatan disesuaikan dengan rencana tindakan keperawatan.

Sebelum melaksanakan tindakan yang sudah direncanakan, perawat perlu memvalidasi dengan singkat,

apakah rencana tindakan masih sesuai dan dibutuhkan oleh pasien saat ini. Semua tindakan yang telah

dilaksanakan beserta respons pasien didokumentasikan (Prabowo, 2014)

Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

No. Klien Keluarga

 SP1 SP1

1. Menjelaskan pentingnya Mendiskusikan masalah yang

kebersihan diri dirasakan keluarga dalam

3. cara makan yang baik. perawatan diri.klien.
merawat

2.Menganjurkan klien
Menjelaskan memasukan
cara menjaga Menjelaskan pengertian, tanda
dalamkebersihan
jadwal kegiatan
diri. harian. dan gejala defisit perawatan

4. 3. diri, dan jenis defisit

Membantu klien perawatan diri yang dialami

4. mempraktikkan cara menjaga klien beserta proses terjadinya.

SP3 SP3
kebersihan diri.
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan Membantu keluarga membuat jadwal
Menganjurkan klien Menjelaskan cara-cara
harian klien. aktivitas di rumah termasuk jadwal
memasukkan dalam jadwal merawat klien defisit
minum obat (discharge planning).
kegiatan harian. perawatan diri.
2. Menjelaskan cara eliminasi yang Menjelaskan follow up pasien setelah

baik. SP2 SP2

pulang.

3. 1.Membantu
Mengevaluasi jadwal kegiatan
klien mempraktikan Melatih keluarga mempraktikan cara

harian klien.
cara eliminasi yang baik. merawat merawat klien dengan defisit

4. Menjelaskan
Menganjurkan cara
klien makan yang baik. perawatan diri.
memasukan

dalam jadwal kegiatan klien. Melatih keluarga mempraktikan cara

2.

merawat langsung kepada klien defisit

Membantu klien mempraktikan
SP4
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan

harian klien.

2. Menjelaskan cara berdandan.

3. Membantu klien mempraktikan

cara berdandan.

4. Menganjurkan klien memasukan

dalam jadwal kegiatan harian.

8.7 Evaluasi

Menurut Direja (2011), evaluasi adalah proses berkelanjutan untuk menilai

efek dari tindakan keperawatan kepada pasien. Evaluasi dapat dibagi dua yaitu:

Evaluasi proses atau formatif yang dilakukan setiap selesai melaksanakan tindakan,

evaluasi hasil tau sumatif yang dilakukan dengan membandingkan antara respons

pasien dan tujuan khusus serta umum yang telah ditentukan.

1. Klien mampu melakukan mandi/membersihkan diri.

2. Klien mampu makan dengan benar dan secara mandiri.

3. Klien mampu berpakaian/berhias dengan baik dan benar secara mandiri.

4. Klien mampu memasukan jadwal kegiatan harian secara teratur.

Evaluasi juga dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP,

sebagai berikut:

1. S : Respon subjektif pasien terhadap tindakan keperawatan yang telah

dilaksanakan dapat di ukur dengan menanyakan kepada pasien langsung.

2. O : Respon objektif pasien terhadap tinddakan keperawatan yang telah

dilaksanakan. Dapat diukur dengan mengobservasi perilaku pasien pada saat

tindakan dilakukan.

3. A : Analisis ulang atas data subjektif data subjektif dan objektif untuk

menyimpulkan apakah masalah masih tetap atau muncul masalah baru atau

ada data yang kontradiksi dengan masalah yang ada .

4. P : Perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisis pada respon

pasien yang terdiri dari tindakan lanjut pasien dan tindakan lanjut oleh

perawat.

Rencana tindakan lanjut dapat berupa:

a. Rencana diteruskan jika masalah tidak berubah

b. Rencana dimodifikasi jika masalah tetap, semua tindakan sudah

dijalankan tetapi hasil belum memuaskan

c. Rencanakan dibatalkan jika ditemukan masalah baru dan bertolak

belakang dengan masalah yang ad serta diagnosa lama dibatalkan

d. Rencana atau diagnosa selesai jika tujuan sudah tercapai dan yang

diperlukan adalah memelihara dan mempertahankan kondisi yang baru.

Pasien dan keluarga perlu dilibatkan dalam evaluasi aga dapat melihat

perubahan berusaha mempertahankan dan memelihara. Pada evaluasi

sangat diperlukan reinforment untuk menguatkan perubahan yang

positif. Pasien dan keluarga juga dimotivasi untuk melakukan

selfreinforcement (Prabowo, 2014).

 BAB 2
LAPORAN KASUS

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT: UGD RSJ TANGGAL DIRAWAT: 25 September 2019

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : G (L/P) Tanggal Pengkajian : 2 oktober 2019

Umur : 29 tahun \ RM No. : 05-5-x-xx
Informan : Pasien dan Keluarga

II. ALASAN MASUK

px mengatakan mendengar suara-suara yang mengejeknya

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? √ Ya

Tidak
√
2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil kurang berhasil tidak berhasil

3.Pengalaman Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga √ 15

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 : klien pernah masuk RSJ 2x. Pengobatan sebelumnya kurang
berhasil karena pasien malas kontrol dan tidak minum obat dengan teratur, dan px pernah
mengalami kekerasan dan dibully dengan teman sekolahnya saat usia 15 tahun sampai
dengan tamat SMA.
Masalah Keperawatan : harga diri rendah, Gangguan pemeliharaan kesehatan

√
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawaran

tante (adik dari ibunya) Tidak terkaji Tidak terkaji

Masalah Keperawatan : Tidak ada maalah keperawatan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Px mengatakan pernah mengalami kekerasan dan dibully dikatakan bodoh dan jelek oleh
teman2 sekolah. Sejak saat itu klien merasa tidak berharga dan malu, terutama dengan
kondisinya saat ini sebagai kepala keluarga dan tidak bekerja mencukupi kebutuhan
keluarga.

Masalah Keperawatan :Harga Diri Rendah

IV. FISIK

1. Tanda vital : TD :109/80 N :80xmenit S : 36º c R : 20x/menit

2. Ukur : TB : 170 cm BB : 49 kg

3. Keluhan fisik : √ Ya Tidak

Jelaskan : TTV normal dan ada penurunan fisik

Masalah keperawatan: Gangguan Citra Tubuh

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Jelaskan: Klien anak ke 3 dari 3 bersaudara, memiliki 2 orang kakak perempuan, kedua
oran tua klie sudah meninggal. Saat ini klien tinggal dengan istri dan seorang anak
perempuannya.. Pola komunikasi keluarga yang terjadi komunikasi disfungsional dan
didalam keluarganya yang ngambil keputusan adalah istrinya

Masalah Keperawatan : gangguan komunikasi verbal

2. Konsep diri

a Gambaran diri : Px mengatakan bersyukur memiliki tubuh yang lengkap

 b. Identitas : Px seorang lelaki yang tidak lulus SMK, Px putus sekolah pada waktu
SMK kelas 2

c. Peran : Sebelum masuk rs px bekerja sebagai clining service,

Setelah masuk rs px hanya diam dirumah sakit

d. Ideal diri : Px mengatakan ingin bisa berkumpul dengan keluarga dan ingin bisa
beraktivitas

kembali dan ingn sembuh

e. Harga diri : Px mengatakan merasa dia dihina dan difitnah oleh wargaya

Masalah Keperawatan : Harga dirih rendah

3. Hubungan Sosial

a. Orang yang berarti : Px mengatakan orang yang sangat berharga adalah

keluarganya terutama bapak dan kakak

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :

Px mengatakan sebelum masuk Rs px selalu mengikuti kegiatan bakti dilingkungannya

c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain : Px sering menutup diri dari
lingkungannya

Masalah keperawatan: Hambatan interaksi sosial

4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan Px mengatakan ia bergama islam dan ia yakin adanya Allah dan
selalu dekat dengan Allah

b. Kegiatan ibadah : Px mengatakan ia selalu berdo’a kepada Allah dan selalu sholat 5
waktu pada saat dirumah

Pada saat di Rs px mengatakan hanya berdo’a saja

Masalah Keperawatan : Distress Spiritual

Genogram :

X
 X
: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Meninggal

: tinggal bersama
VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti

tidak sesuai biasanya

Jelaskan : Px berpakaian rapi dan sopan,Menggunakan seragam Rs

Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah keperawayan

2. Pembicaraan

√ √
Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak

mampu memulai

pembicaraan

lelaskan :Px tampak berbicara keras dan cepat pada saat mengobro

Masalah Keperawan : Gangguan komunikasi verbal

3. Aktivitas Motorik:

√ √
Lesu Tegang Gelisah Agitasi

√ Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : Px tampak menggerakan otot kecil pada wajah, gelisah dan agitasi saat
halusinasinya muncul

Masalah Keperawatan : Halusinasi pendengaran

4. Alam perasaaan

√
 Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira
berlebihan

Jelaskan : Px mengatakan ingin cepat pulang dan ingin berkumpul dengan keluarga

Masalah Keperawatan : Ansietas

5. Afek

√
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan : Px tidak ada perubahan roman muka

Masalah Keperawatan : Hambatan komunikasi

6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) √ Defensif Curiga

Jelaskan : Pada saat pengkajian px selalu berusaha mempertahankan pendapat dan

kebenaran dirinya

Masalah Keperawatan : Hambatan interaksi sosial

7. Persepsi

√
Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu
Jelaskan : Px mengatakan sering mendengar ada suara lelaki yang berbicara negatif untuk
menyuruhnya melakukan tindakan kriminal, suara itu muncul pada saat pasien sedang
sendirian dan px langsung menutup telinganya sambil berbicara kamu siapa.

Masalah Keperawatan : Gangguan presepsi sensori : Halusinasi pendegaran

8. Proses Pikir

√
sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking pengulangan

pembicaraan/persevarasi

Jelaskan : Px berbicara secara berbelit-belit tapi sampai pada tujuan pembicaraan

Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir

9. Isi Pikir

√
Obsesi Fobia Hipokondria

depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

nihilistic sisip pikir Siar pikir

Kontrol pikir

Jelaskan : Px mengatakan pikiran itu selalu munul walaupun px berusaha

menghilangkannya

Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir

10. Tingkat kesadaran

√
 bingung sedasi stupor

Disorientasi

waktu tempat orang

Jelaskan : saat ditanya mengapa bisa berada sampai disini Px mengatakan binggung pada
saat di bawa ke RSJ karena tidak tau siapa yang membawa keRSJ tibatiba sudah ada di
RSJ. Saat dikaji klien tampak tidak fokus, berbicara sendiri dan sesekali melirik ke kiri dan
ke kanan.

Masalah Keperawatan : Halusinasi pendengaran

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka

pendek

gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan : Px mampu mengingat kejadian yang telah terjadi, daya ingat px baik

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

√ mudah beralih tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung
sederhana

Jelaskan : Px mudah berganti alih

Masalah Keperawatan : Hambatan interaksi sosial

13. Kemampuan penilaian

√
Gangguan ringan gangguan bermakna
Jelaskan : Px mengatakan dapat mengambil keputusan sederhana dengan bantuan orang
lain, partisipan menyadari penyakit yang dideritanya

Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir

14. Daya tilik diri

√
mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : Px mengatakan bersyukur di bawa ke Rs karena dapat mengontrol emosinya

dengan baik

Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Kemampuan klien memenuhi / Menyediakan kebutuhan :

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

√ √ √
Makanan Pakaian Uang

√ √
Keamanan Transportasi

√ √
Perawatan Kes. Tempat tinggal

Jelaskan : Pasien mampu memenuhi kebutuhan dasarnya secara mandiri.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2. Kegiatan hidup sehari – hari :

a. Perawatan diri :

Bantuan Bantuan Bantuan Bantuan

Minimal Total Minimal Total

Mandi √ BAB/BAK √

Kebersihan √ Ganti pakaian √

Makan √

Jelaskan : Pasien mampu melakukan perawatan diri secara mandiri.

 Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

b. Nutrisi

Ya Tidak

- apakah anda puas dengan pola makan anda ? √

- apakah anda makan memisahkan diri ? √

Jika iya, jelaskan alasannya ? Tidak terkaji

- Frequensi makan 3 kali

- Frequensi udapan sehari 2 kali
Meningkat Menurun Berlebih Sedikit - sedikit

- Nafsu makan √

- BB tertinggi 50 kg BB terendah 49 kg

- Diet khusus : Tidak ada diet khusus

Jelaskan : -----

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

c. Tidur

Ya Tidak
√
- Apakah ada masalah ?
√
- Apakah anda merasa segar setelah bangun tidur ?
√
- Apakah anda kebiasaan tidur siang ?

Lamanya 2 jam

- Apa yang menolong anda untuk tidur ? Badan dan pikiran menjadi stress
- Waktu tidur malam : Jam 21.00 Waktu Bangun jam 05.00
Beri tanda √ sesuai engan keadaan klien

- Sulit untuk tidur Terbangun saat tidur

- Bangun terlalu pagi Gelisah saat tidur
- Semnabolisme Berbicara dalam tidur
Jelaskan : Px mengatakan tidak ada masalah selama tidur

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3. Kemampuan klien dalam

Ya Tidak

- Mengantisipasi kebutuhan sendiri √

√
- Membuat keputusan sberdasarkan keinginan sendiri
√
- Mengatur penggunaan obat

- Melakukan pemeriksaan kesehatan ( follow up)

Jelaskan : Px mampu melakukan kebutuhan sehari-hari secara mandiri

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan √

4. Klien memliki sistem pendukung

C Ya Tidak
√
Keluarga Teman sejawat
√
Profesional / Terapis Kelompok sosial

Jelaskan : Px mengatakan keluarga support akan sembuh

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Ya
Tidak

5. Apakah klien menikmati saat bekerja kegiatan yang menghasilkan atau hobi

Jelaskan : Tidak terkaji

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

√ Bicara dengan orang lain Minum alkohol

 Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif √ Menghindar

√ Olahraga Mencederai diri

Lainnya _______________ Lainnya : Menyendiri

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : Px mengatakan tidak pernah berhubungan

dengan kelompok-kelompok tertentu

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik : saat berada di RS pasien lebih

berdiam diri di tempat tidurnya, tidak berinteraksi dengan teman kamarnya.

Masalah dengan pendidikan, spesifik : Px tidak lulus SMK, Px mengatakan putus sekolah
saat SMK kelas 2

Masalah dengan pekerjaan, spesifik : Px mengatakan pernah gagal dalam pekerjaannya

Masalah dengan perumahan, spesifik : px mengatakan berhubungan baik dengan

lingkungan rumahnya dengan kondisi saat ini

Masalah ekonomi, spesifik : Px mengatakan tidak ada masalah ekonomi, yang bekerja
istrinya untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari

Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik : Px mengatakan selalu kontrol ke poli jiwa
jika gejala muncul, pasien sempat putus obat karena sudah tidak pernah ada muncul gejala.

Masalah lainnya, spesifik : tidak ada

Masalah Keperawatan : Hambatan interaksi sosial

X. Pengetahuan Kurang Tentang:

Penyakit jiwa system pendukung

Faktor presipitasi penyakit fisik

Koping obat-obatan

Lainnya : Px mengenali dan mengetahui akan sakit yang di deritanya

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

XII. DATA LAIN-LAIN

Metode hasil satuan nilai normal

SGOT 1FCC37C 24 u/L L= 3+ P = 31

SGPT 1FCC37C 24 u/L L = 40 P = 31

Gula darah

Gula puasa

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik: F.06-8 (Skizofrenia paranoid)

Terapi Medik:

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Resiko perilaku kekerasan

2. Regimen kurang aktif
3. Harga diri rendah
4. Gangguan komunikasi verbal
5. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran
6. Gangguan proses pikir
7. Hambatan interaksi sosial
XIV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran

2. Resiko perilaku kekerasan : menciderai diri sendiri dan orang lain
3. Harga diri rendah : konsep diri
 Analisa Data

TGL DATA ETIOLOGI MASALAH TTD

13 DS : Resiko perilaku kekerasan Halusinasi :

Jan Gangguan sensori
- Pasien mengatakan
2020 pendengaran
ada suara lelaku
yang berucapan
negative untuk Gangguan Persepsi
menyuruhnya Sensori = Halusinasi
melakukan pendengaran
kriminal

DO :
Harga diri rendah
- Pasien tampak
berpenamilan rapi

- Pasien berbicara
cepat dan keras dan
berbelit-belit

- pasien tampak
gelisah,agitasi

- selama berinteraksi
pasien selalu berusaha
mempertahankan
pendapat dan
kebenaran dirinya

- pasien tampak
binggung dan mudah
beralih
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NAMA : Sdr. P NIRM : 04XXXX RUANGAN : PURI

ANGGREK

TGL DX KEP IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

14 Gangguan Persepsi 1. Pengkajian (perkenalan S : Pasien mampu

Jan Sensori = Halusinasi dan mengobrol tentang apa memperkenalkan
2020 pendengaran yang telah teradu pada dirinya,pasien menceritakan
pasien isi jenis,waktu,frekuensi
halusinasi dan mengaku
punya penyakit epilepsi
2. BHSP
O : Pasien tampak
gelisah,mudah beralih dan
menutuo telinga
3. Mengajarkan pasien
mengenal halusinasi A : Masalah belum teratasi
(isi,waktu
P : Intervensi dilanjut dan
terjadi,frekuensi,situasi
kontrak untuk pertemuan
pencetus dan perasaan saat
selanjutnya
terjadi halusinasi)

S : pasien mengatakan
15 Gangguan persepsi
mendengar suara lelaki yang
Jan sensori : halusinasi
Sp1 berucap negatif untuk
2020 pendengaran
menyuruhnya melakukan
1. BHSP
tindakan kriminal
2. Mengevaluasi
O: pasien tamoak sering
kemampuan sebelumnya
melamun,gelisah dan tatapan
3. Melatih Sp1 mengontrol muka kosong
halusinasi dengan cara
 menghardik A: pasien mampu
menceritakan
isi,waktu,frekuensi,situasi
pencetus da perasaan saat
terjadi halusinasi

P: mendiskusikan kembali
tentang waktu terjadinya
frekuensi,situasi pencetus
saat terjadi halusinasi

20 Gangguan persepsi Sp2 S : pasien mengatakan masih

Jan sensori : halusinasi mendengar suara
1. BHSP
2020 pendengaran negatif,terjadi setiap hari
2.Menevaluasi kemampuan pada saat diam,melamun dan
sebelumnya tidak melakukan aktivitas

3. Melatih ulang Sp1 O : Pasien sudah mulai

kooperatif,pasien tampak
4. Melatih Sp2 mengontrol
gelisah
halusinasi dengan cara
bercpak-cakap A : Pasie mampu mengontrol
dengan cara menghardik

P : mengulang Sp2
mengajarkan mengontrol
halusinasi dengan bercakap-
cakap

Klien latihan cara mengontrol

halusinasi dengan
menghardik

Sp3
21 Gangguan persepsi
sensori : halusinasi 1.BHSP S : Pasien mengatakan
Jan
2020 pendengaran 2. Mengevaluasi Sp1 masih menengar suara negatif
dan mengontrol dirinya
3. Melatih ulang Sp2
dengan menutup telinga dan
4. Melatih Sp3 mengontrol membaca ayat kuris
halusinasi dengan
O : pasien tampak
melakukan aktivitas
tenang,pasien mempraktikan
terjadwal
cara mengontrol halusinasi
dengan mengontrol bersama
teman dan ekspresi wajah
tampak ceriah

A : Pasien mampu berbicara

dengan tenang

P:
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN GANGGUAN KONSEP DIRI : HALUSINASI PENDENGARAN

Nama Klien : Sdr. P DX Medis : F. 20.3

RM No. : 04XXXX

Dx Perencanaan
Tgl NoDx
Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional

14 04XXXX Gangguan TUM : 1. Ekspresi wajah 1. Bina hubungan 1. Hubungan saling

januari Persepsi Sensori bersahabat, saling percaya dengan percaya merupakan
20 : Halusinasi - Klien dapat menunjukkan rasa mengemukakan prinsip dasar untuk
Pendengaran mengontrol senang, ada kontak komunikasi terapeutik : memperlancar
halusinasinya. mata, mau berjabat interaksi yang
tangan, mau a. Sapa klien dengan selanjutnya akan
menyebutkan nama, ramah baik verbal dilakukan.
mau menjawab salam, maupun non verbal.
TUK 1 :
klien mau duduk b. Perkenalkan diri
Klien dapat berdampingan, mau dengan sopan.
membina mengutarakan masalah
hubungan saling yang dihadapi. c. Tanyakan nama
percaya lengkap klien dan
nama panggilan yang
klien sukai.

d. Jelaskan tujuan
pertemuan.

e. Tunjukkan sikap
 empati dan menerima
klien apa adanya

f. Beri perhatian
kepada klien dan
perhatikan kebutuhan
dasar klien.

TUK 2 : 1. Klien dapat 1.1 Observasi tingkah 1. Mengenal

menyebutkan waktu, isi laku klien yang perilaku klien pada
Klien daopat dan frekuensi timbul berkaitan dengan saat halusinasi
mengenal halusinasinya. halusinasinya : terjadi dapat
halusinasinya berbicara dan tertawa memudahkan
tanpa stimulus dan untuk melakukan
memandang ke intervensi
kiri/kanan/kedepan
seolah ada teman 2. Mengenal
bicara. halusinasi
memungkinkan
1.2. Bantu klien klien menghindari
mengenal faktor timbulnya
halusinasinya dengan halusinasi.
cara :

a. jika menemukan
klien sedang
berhalusinasi tanyakan
apa ada suara yang
disengarnya.

b. Jika klien menjawab

ada, lanjutkan : apa
 yang dikatakan suara
itu. Katakan bahwa
anda percaya klien 2.1 Pengetahuan
mendengar suara itu, tentang waktu, isi,
2. Klien dapat dan frekuensi
namun anda tidak
mengungkapkan munculnya
mendengarnya.
bagaimana perasaan nya halusinasi dapat
terhadap halusinasinya c. Katakan bahwa klien mempermudah
tersebut. lain juga ada yang anda.
seperti klien

d. Katakan bahwa anda

akan membantu klien

2.1 Diskusikan dengan

klien :
2.2Mengidentifikasi
a. Situasi yang pengaruh halusinasi
menimbulkan atau pada klien
tidak menimbulkan
halusinasi (jika sendiri,
jengkel, atau

sedih)

b. Waktu dan frekuensi

terjadinya halusinasi 1.1 Usaha untuk
1. Klien dapat (pagi, siang, sore, dan memutus
menyebutkan tinadakan malam : terus - halusinasi,
yang biasa dilakukan menerus atau sewaktu- sehungga halusinasi
uuntuk mengendalikan waktu ) tidak muncul
halusinasinya.
2.2 Diskusikan dengan
 klien tentang apa yang kembali.
dirasakannya jika
terjadi halusinasi 1.2 Penguatan dapat
(marah, takut, sedih, meningkatkan
dan senang), beri harga diri klien
kesempatan klien
untuk mengungkapkan
2. Klien dapat perasaannya.
menyebutkan cara
mengontrol 2.1 Memberikan
halusinasinya. alternatif pilihan
1.1 Bersama klien,
mengontrol
identifikasi tindakan
halusinasinya.
yang dilakukan jika
terjadi halusinasi
(tidur, marah,
menyibukkan diri, dll)

1.2 Diskusikan manfaat

dan cara yang
digunakan klien. Beri
pujian pada klien

3. Klien dapat
mendemostrasikan cara
menghardik/ mengusir/ 3.1 Meningkatkan
tidak memperdulikan 2.1 Diskusikan dengan pengetahuan klien
halusinasinya. klien tentang cara baru dalam memutus
mengontrol halusinasinya.
halusinasinya :
3.2 Harga diri klien
TUK 3 : a. Menghardik/ meningkat.
mengusir/tidak
Klien dapat memperdulikan 3.3 Memberikan
mengontrol halusinasinya. klien kesempatan
halusinasinya untuk mencoba cara
b. Bercakap-cakap yang telah dipilih.
dengan orang lain jika
halusinasinya muncul. 3.4 Memudahkan
klien dalam
c. Melakukan kegiatan mengendalikan
sehari-hari. halusinasinya.
4. Klien dapat
mengikuti aktivitas 4.1 Stimulasi
kelompok persepsi dapat
mengurangi
3.1 Beri contoh cara perubahan
menghardik interprestasi realitas
halusinasi : “ Pergi, akibat adanya
saya tidak mau halusinasi.
mendengarkan kamu,
kamu tidak nyata,
kamu palsu.”
5.1 Dengan
5. Klien dapat
menyebutkan dosis,
mendemostrasikan
frekuensi dan
kepatuhan minum obat 3.2 Beri pujian atas caranya klien
untuk mencegah keberhasilan klien. melaksanakan
halusinasinya
pengobatan.

3.3 Minta klien

mengikuti contoh yang
1.1 Untuk
 diberikan dan minta meningkatkan
klien mengulanginya pengetahuan
1. Keluarga dapat lagi. seputar halusinasi
menyebutkan dan perawatannya
pengeertian, tanda dan pada pihak keluarga
tindakan mengendalikan
3.4 Susun jadwal
halusinasi.
latihan klien dan minta
klien untuk mengisi
jadwal kegiatan.
Dengan mengetahui
dosis, frekuensi,
dan efek samping
obat. Keluarga
4.1 Anjurkan klien melaksanakan
untuk mengikuti terapi program
aktivitas kelompok. pengobatan dan
2. Keluarga dapat tahu apa yang harus
menyebutkan jenis, dilakukan setelah
dosis, waktu minum obat.
pemberian , manfaat
serta efek samping obat. 5.1 Diskusikan dengan
klien tentang jenis obat
yang diminum (nama,
warna, waktu, dosis)

1.1 Diskusikan dengan

keluarga (pada saat
TUK 4 :
kunjungan) :
Keluarga dapat a. Gejala halusinasi
merawat klien yang dialami klien.
dirumah dan
menjadi sistem b. Cara yang dapat
pendukung yang dilakukan untuk
efektif untuk memutus halusinasi.
klien. c. Cara merawat
anggota keluarga
dengan gangguan
halusinasi dirumah.

2.1 diskusikan dengan

keluarga tentang jenis,
dosis, manfaat dan efek
smaping obat.
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN HALUSINASI PENDENGARAN

TANGGAL 13 JANUARI 2020

A. Proses keperawatan

1. Kondisi Klien

DO : Pasien terlihat diam seperti melamun dan pasien terlihat menghindari diri
sendiri

DS : Pasien mengatakan ada suara bisikan penipuan,kriminal dan suara itu

membuat dirinya ingin berontak maju untuk berantem

2. Diagnosa

Halusinasi : Gangguan persepsi sensori pendengaran

3. Tujuan Khusus

1. Klien dapat membina hubungan saling percaya

2. Klien dapat mengindentifikasi halusinasi (isi,waktu terjadinya,frekuensi,situasi
pencetus dan perasaan saat terjadi halusinasi
4. Tindakan keperawatan

1. BHSP
2. Membantu pasien mengenali halusinasi
3. Menjelaskan cara mengontrol halusinasi dengan cara menghardik,bercakap-
cakap,menjadwalkan kegiatan dan minum obat
4. Melatih cara mengontrol halusinasi dengan cara menghardik,bercakap-
cakap,menjadwalkan kegiatan dan minum obat
5. Memberikan kesempatan pasien untuk mempraktekan cara mengontrol
halusinasi dengan menghardik,bercakap-cakap,menjadwalkan kegiatan dan
minum obat
6. Memberikan pujian/Apresiasi
7. Evaluasi perasaan pasien setelah melakukan tindakan
 B. Strategi komunikasi dalam pelaksanaan tindakan keperawatan

1. Orientasi

a. Salam Terapeutik

”Selamat pagi pak,Perkenalkan nama saya Averose millania bisa di panggil ave.
Nama bapak siapa? Senang di panggil siapa? ”

b.Evaluasi /Validasi

” Bagaimana perasaan bapak hari ini ? apa keluhan bapak untuk saat ini?”

c. Kontrak

1. Topik : ”Baiklah. Bapak bagaimana kalau kita bercakap-cakap tentang suara

yang selama ini bapak dengar,tetapi tida ada wujudnya?”

2. Waktu : ” Berapa lam kita mengobrol pak? Bagaimana kalau 20 menit?”

3. Tempat : ”Mau dimana kita mengobrolnya pak? Diruangan makan ? diruangan

tamu?”

2. Fase kerja

Apaka bapak mendengar suara-suara aneh? Apa suara yang didengar oleh bapak ? Adakah
wujudnya atau hanya suara saja? Apa yang dikatakan oleh suara itu pak? Aapa bapak ketika
mendengar suara itu terus menerus atau hanya waktu ternetu? Awaktu kapann bapak
mendengar

suara itu?

3. Fase terminasi

a. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan

1. Evaluasi klien (subjektif)

”Bagaimana perasaannya pak, setelah kita ngobrol-ngobrol barusan?”

2. Evaluasi klien (objetif)

 ”Coba jelaskan mengenai halusinasi (isi,waktu,frekuensi,situasi dan kondisi yang
menimbulkan halusinasi”

b. Tindakan lanjutan

”Bagaimana oak,Waktunya sudah habis,jika ada sesuatu yang ingin bapak tanyakan bisa
memangil saya’

c. Kontrak yang akan datang

1.Topik ; ”Bapaj pertemuan selanjutnya kita akan membahas mengenai cara mengontrol
halusinasi bapak alami?”

2. Waktu : ”Bagaiman kalau kita berbicaranya selama 10 menit? Apakah bapak bersedia?
Pukul berapa pak?”

3. Tempat : ”Kita mau mengobrol dimana? Apakah mau seperti ini atau tempat lain?”
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATANN

KLIEN DENGAN HALUSINASI PENDENGARAN

TANGGAL 20 JANUARI 2020

A. Proses keperawatan

1.Kondisi klien

DO : pasien tampak diam dan ekspresi pasien datar namun ketika diajak bicara pasien
tampak mennjukan ekspresi senyum.

DS : Pasien mengatakan masih mendengar suara-suara aneh dan suara itu muncul setiap hari
dan terjadi saat pasien diam saat halusinasinya muncul pasien langsung mengontrol dirinya
dengan cara menghardk dan dibacakan ayat kursi

2.Diagnosa

Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran

3. Tujuan

1. Klien dapat membina hubungan saling percaya

2. Klien dapat mengindentifikasi waktu terjadinya,frekuennsi,situasu penetus dan perasaan

saat terjadnya halusinasirol halusinasi

3. Diskusikan cara untuk mengo

a. Menghardik halusinasi : Katakan pada diri sendiri bahwa ini tidak nyata

b. Menemui orang lain untuk menceritakan tentang halusinasinya

4. Bantu klien memilih cara yang sudah dianjurkan dan latih untuk mengontrolnya

B. Strategi komunikasi dalam pelaksanaan tindakan keperawatan

1. Orientasi

a.Salam terapeutik
 ”Assalamualaikum,selamat pagi pak? Sesuai janji saya kemarin saya akan bertemu
dengan bapak di waktu dan tempat yang sama”

2.Evaluasi /Validasi

”Bagaiman perasaan bapak hari ini? Apakah bapak masih mendengar suara-suara aneh
itu?

C.Kontrak

1. Topik : ”Baiklah bapak,sekarang kita akan belajar cara mengontrol halusinasi dengan
cara menghardik ya pak”

2. Waktu : ”Mau berapa lama pak? Bagaimana kalau 15 menit?”

3. Tempat : ” Baik,bapak mau dimana? Disini atau di tempat lain?”

2.Fase kerja

”Apa bapak masih mendengar suara-suara itu? Apa yang dikatakan oleh suara itu? Apakah
terus-meneurs mendengar atau sewaktu-waktu pak? Kapan yang paling sering di dengar oleh
bapak? Berapa kali sehari suara itu muncul? Pada keadaan apa suara itu terdengar? Apakah
waktu bapak sendiri?”

”Apa yang bpak rasakan pada saat mendengar suara itu? Apa yang bapak lakukan saat
mendengar suara itu? Apakah bapak lakukan dengan cara seperti itu suara-suara itu akan
hilang? Bagaimana kalai kita belajar cara-cara mengontrol suara-suara itu agar tidak
muccul?”

”Cara mencegah agar suara-suara itu tidak muncul,ada 4 cara ya bapak. Yang pertama
dengan cara mengonrol halusinasi dengan menghardik, kedua dengan cara bercakap-cakap
dengan orang lain. Ketiga, melakukan kegiatan yang sudah terjadwal dan yang ke empat,
minum obat dengan terautr”

”Caranya seperti ini ya bapa. Saat suara-suara itu muncul,bapak langsung bilang, pergi saya
idak mau dengar ,saya tidak mau dengar kamu suara palsu sambil menutup telinganya ya
bapak, ucapkan dalam hati. Begitu pak, coba ulangi kembali. Hore..... bapaknya sudah pinter.
Jangan lupa lakukan cara itu ya pak saat mendengar suara-suara itu lagi”
3.Fase Terminasi

a.Evaluasi subjektif

”Bagaimana perasaan bapak setelah belajar cara mengontrol halusinasi?”

b.Evaluasi objektif

”Tadi saya sudah memberikan tentang bagaimana mengontrol halusinasi apakah bapak
masih inat tentang apa yang kita lakukan tadi?”

c.Tindakan lanjut

”Jika suara-suara itu muncul,tolong bapak praktikan cara yang sudah saya ajarkan, dan
masukan dalam jadwal harian,jika mengalami kesulitan yang ingin ditanyakan langsung
memangil saya ya pak”

d. Kontrak yang akan datang

1.Topik : ”Bapak pertemuan selanjutnya kita akan membahas mengenai cara mengontrol
halusinasi dengan bercakap-cakap dengan orang lain”

2.Waktu : ”Mau jam berapa bapak? Bagaimana kalau kita mengobrol selama 15 menit?
apakah bapak bersedia?’

3.Tempat : ”Mau dimana pak? Diruangan tamu atau di ruang makan?”

 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATANN

KLIEN DENGAN HALUSINASI PENDENGARAN

TANGGAL 21 JANUARI 2020

A.Proses keperawatan

1. Kondisi klien

DS : Pasien mengatakan masih mendegar suara lelaku dan mengendalikan dengan

memejamkan mata dan menutup telinga dan membaca ayat kursi

DO : Pasien tampak tenang, mempraktikan cara mengontrol dengan menghardik secara

mandiri, pasien mampu berkomunikasi dengan baik seperti wajah ceria.

2. Diagnosa

Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran

3.Tujuan

a..klien dapat medemontrasikan halusinasi dengan cara menghardik

b. Klien dapat mendemontrasikan mengontrol halusinasi dengan cara bercakap-cakap

dengan orang lain

4.Tindakan keperawatan

a. Mengidentifikasi cara mengontrol halusinasi dengan cara menghardik

b. Diskusikan cara baru untuk mengontrol timbulnya halusinasi,menemui orang lain dan
bercerita ketika halusinasinya muncul

c. Latih klien untuk mencobanya

B. Strategi komunikasi dalam pelaksanaan tindakan keperawatan

1. Orientasi

a. Salam terapeutik

”Assalamualaikum,selamat pagi pak?”

 b. Evaluasi/Validasi

”Bagaimana keadaan bapak hari ini,apakah bapak sudah bisa mengontrol halusinasi
dengan cara menghardik?”

c. Kontrak

1. Topik : ”Baiklah kita akan belajar cara mengontrol halusinasi dengan cara bercakap-
cakap dengan orang lain”

2. Waktu : ”Mau berapa lama pak? Bagaimana kalau 10 menit?”

3. Tempat : ”Bapak mau dimana? Di sini atau tempat lain?”

2. Fase kerja

”Apa bapak masih mendengar suara-suara itu? Ketika mendegar suara itu apa yang
bapak lakukan ? nah,pintar sekali bapak sudahh bisa melakukan cara menghardik itu
menghilangkan suara-suara”

”Bagaimana kalau kita belajar cara mengontrol halusinasi yang kedua yaitu bercakap-
cakap dengan orang lain,apakah bapak bersedia?”

”Caranya seperti ini pak,jadi apabila suara itu muncul bapak segera cari teman ngobrol
untuk diajak bicara supaya suara itu hilang,baimana ,apa baak sudah paham? Begitu bapak
lakukan saat suaraya muncul, nah bapak sudah pintar,jempol 2 unuk bapak...,jangan lupa ya
pak untuk dilakukan 2 cara mengontrol halusinasi saat muncul”

3.Fase terminasi

a. Evaluasi subjektif

”Bagaimana perasaan bapak setelah kita belaar cara mengontrol halusinasi dengan
bercakap-cakap dengan orang lain?”

b.Evaluasi objektif

”Tadi saya sudah mengajarkan cara mengontrol halusinasi dengan bercakap-

cakap,apakah bapak masih ingat dengan pembicaraan tai?”

c.Tindakan lanjut
 ”Jika suara-suara itu muncul,tolong bapak praktikan cara yang sudah saya ajarkan ,dan
masukan dalam jadwal kegiatan.jika mengalami kesulitan bisa memanggil saya”

d. Kontrak yang akan datang

1. Topik : ”Bapak pertemuan selanjutnya kita akan membahas tentang cara

mengontrol halusinasi dengan kegiatan terjadwal’

2. Waktu : ”Pukul berapa pak? Bagaimana kalau 10 menit?”

3. Tempat : ”Bapak mau dimana kita ngobtol? Atau disini saja?”

 ANALISA PROSES INTERAKSI

Nama : Tn. P

NoRM : 05-05x-xx

Komunikasi Komunikasi Analisa Analisa Rasional

verbal non verbal berpusat pada berpusat pada
perawata klien

P : Selamat pagi P : memandang Perawat dalam Pasien terlihat Pasien menerima

pasien berjabat keadaan tenang melamun dan kehadiran
Nama bapak
tanan dan dsaat tatapan muka perawat
siapa?
tersenyum melakukan kosong
K: Pagi,nama interaksi
K: Ekspresi
saya bapak P
datar

P: Fokus pada
pembicaraan

P : Perkenalkan P : Tampak Perawat merasa Pasien Memperkenalkan

saya ave saya tenang dan bahwa pasien memberikan diri dapat
perawat disini tersenyum harus di berikan tanggapan menerima rasa
kearah pasien penjelasan secara singkat percaya pasien
K : tersenyum
tentang terhadap perawat
K: tampak rileks
kedatangan
K: mudah perawat
beralih

P: kontak mata
baik,penuh
perhatian pada
pasien

P : Bagaimana P : Kontak mata Perawat Pasien mau Mengetahui

perasaan bapak baik,perhatian mencoba mengucapkan perasaan pasien
mengetahui apa perasaan ke sangat penting
saat ini dan ramah yang dirasakan perwawat untuk
pasien mengetahui
K: Baik,tenang K:
kondisi saat ini
Mendengarkan
perawat

K: Fokus pada
pembicaraan

P: Hening dan
memikirkan
pembicaraan
selanjutnya

P; bagaimana P : kontak mata Perawat Pasien mampu Mengkaji pasien

bapak bisa baik berusaha menceritakan dengan pasien
samai kesini? mengetahui alasan pasien menanyakan data
K : fokus pada
alasan masuk masuk ke rumah pasien yang
K: saya perawat
pasien sakit sederhana
mendengara
P: berbicara ke
suara berucapan
perawat dengan
negatif untuk
gelisah
menyuruhnya
melakukan P: ekspresi
tindakan wajah tenang
kriminal dan sikap
terbuka
 DAFTAR PUSTAKA

Abdul Muhith. (2015). Asuhan Keperawatan Jiwa : Teori dan Aplikasi. Edisi 1. Yogyakarta :
Andi

Ah. Yusuf, dkk. (2015). Buku Ajar Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta : Salemba Medika

Damaiyanti Mukhripah,dkk.2012.Asuhan Keperawatan Jiwa.Bandung: PT Refika Aditama

Direja, Ade Herman S. 2011. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Jiwa.Yogyakarta : Nuha
Medica.

Fitria Nita.2009.Prinsip Dasar dan Aplikasi Penulisan Laporan Pendahuluan Dan Srategi
Pelaksanaan Tindakan Keperawatan(LP dan SP).Jakarta:Salemba Medika.

Fitria, N. (2009). Prinsip Dasar Aplikasi Penulisan Laporan Pendahuluan Dan Strategi
Pelaksanaan Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika. Dikutip pada jurnal Dimas
Enggar Yudhanto, 2013. Asuhan Keperawatan Pada Tn. M Dengan Defisit Perawatan
Diri Di RSJ Surakarta. Diakses pada tanggal 23 Maret 2016

Halida, et, al. (2016). JurnalPengalaman Keluarga dalam Pemenuhan Kebutuhan Perawatan
Diri pada Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) dengan Pasung di Kecamatan
Ambulu Kabupaten Jember. Diakses pada tanggal 18 Maret 2016

Judith M. Wilkinson, dkk. (2012). Buku Saku Diagnosis Keperawatan Nanda NIC-
NOC.Edisi 9. Jakarta : EGC

Keliat Anna Budi, dkk. 2007. Keperawatan Kesehatan Jiwa Komunitas : CMHN (basic
course). Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Kemenkes RI. 2013. Riset Kesehatan Dasar. Jakarta :Kemenkes RI Riyadi Sujono &
Purwanto Teguh. 2013. Asuhan Keperawatan Jiwa. Yogyakarta :Graha Ilmu

Stuart Gaill W. 2007. Buku Saku Keperawatan Jiwa. Jakarta : EGC

Tarwonto & Wartonah. (2010). Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses keperawatan Edisi 4.
Jakarta : Salemba Medika Widowati,

Trilastiti. 2013. Sekarang, 30.000 Orang Gila Ada di Jawa Tengah. Diakses pada tanggal 23
Maret 2016.

World Health Organization. (2013). Human Resources and training in Mental Health : Mental

Health Policy and Service

Widodo, Arif. 2013. Penuntun Praktek Laboratorium Keperawatan Jiwa.