Nama FKTP Diagnosa

No Terdaftar Nama Pasien No Kartu JKN Usia (thn) (berkaitan PRB)

CONTOH
1 Klinik ABC Tarmin 0123456789756 55 DM
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 Terapi yang diberikan Dokter FKTP

1 2 3 4 5

glimepiride 4 mg 1x1 Candesartan 16mg 1x1

 GDP / GDA
TD (dalam 3 bulan) Nadi (dalam 3 bulan) RR (dalam 3 bulan) (jika peserta DM) HbA1C
(dalam 3 bulan) (dalam 6 bulan)
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
 Kolesterol
LDL
(dalam 6 bulan)