NIK :
Nama Lengkap:
Jenis Produk :
.
Tempat Tanggal Lahir:
Nomor Handpbone
Email:
Alaniat Rumah:
Nama Usaha :
Manfaat Keanggotaan:
- Perizinan yang akan dimiliki seperti SKU,IUMK,dan NIB
- Akan Memiliki Kartu Keanggotaan
- Prioritas pendamping & fasilitasi layanan Pembiayaan
- Prioritas daftar Usulan Penerima Bantuan bagi Pelaku Usaha Mikro (BPUM)
- Di akui Desa maupun Dinas dan berpayung hukum
Bogor,.................,20.......
Pemohon
(...................................)