1.

Identitas

a. Pasien

1. Nama Pasien : Ny.E

2. Tempat/ Tanggal lahir : Magetan, 22 Mei 1966

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Agama : Islam

5. Pendidikan : SLTA

6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

7. Status Perkawinan : Kawin

8. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia

 9. Alamat : Klitren Lor GK III No.479

Yogyakarta

10. Diagnosa Medis : 0steoartritis Genu Dextra

11. No. RM 013634

12. Tanggal masuk RS: 3 Juli 2018

b. Penanggung Jawab / Keluarga

1. Nama : Bp. S

2. Umur : 52 Tahun

3. Pendidikan : SLTA

4. Pekerjaan : Buruh Pabrik

5. Alamat : Klitren Lor GK III No.479 Yogyakarta

6. Hubungan dengan Pasien: Suami

7. Status Perkawinan : Kawin

c. Riwayat Kesehatan

1. Kesehatan Pasien

1) Keluhan utama saat pengkajian

Pasien mengatakan lutut kanan nyeri, kemeng-kemeng,

sakit,kalau ditekuk tidak bisa, kaku dan terasa sakit sekali.

P : jatuh dari motor

Q : pegel-pegel,kemeng, nyeri
R : lutut kanan
S:6
T : setiap berjalan sakit

2) Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien mengatakan lutut kanan nyeri, kemeng-kemeng,

sakit,kalau ditekuk tidak bisa sudah 1 minggunan, pada hari

Senin, 2 Juli 2018 pasien terpeleset jatuh dan saat itu lutut

kanan merasakan sakit yang luar biasa.Kemudian pada

hari Selasa, 3 Juli 2018 dibawa ke Puskesmas Danurejan

diperiksa Dokter tanpa di beri terapi obat dan langsung

diberi rujukan ke RS. Dr. Soetarto ( DKT) dengan TTV :

130/80 mmHg Nadi= 88x/mm Suhu 36,50 C, RR 22 x/mm.

Kemudian mendapat terapi obat Santagesic 3x1 ampul,

Ranitidin 2x1 sehari/12 jam, Methil 62,5 mg, Prednisolon

3xtiap/8 jam 3x1 ampul.

 .

3) Riwayat Kesehatan Dahulu

a) Pasien mengatakan pernah operasi amandel tahun 2004

b) Pasien punya riwayat hipertensi, setiap bulan konrol di

Puskesmas Danurejan , Yogyakarta.

4) Riwayat Kesehatan Keluarga

a) Genogram

Keterangan gambar :

: laki – laki yang meninggal

: perempuan yang meninggal

: laki- laki

: perempuan

: dalam satu rumah

 b) Riwayat Kesehatan Keluarga

1) Pasien mengatakan bahwa orang tuanya

mempunyai riwayat hipertensi

5) Keadaan kesehatan lingkungan

Pasien mengatakan rumahnya bersih, rumahnya berada

dalam komplek dan tidak dekat dengan jalan raya

6) Alat bantu yang di pakai

Pasien mengatakan bahwa ketika pasien melakukan aktivitas,

pasien menggunakan alat bantu berupa kursi roda.

7) Psikososial

Klien mengatakan tentang penyakitnya saat ini merupakan ujian hidup yang
harus dilewati. Klien mengatakan keadaan saat ini tidak menimbulkan perubahan
terhadap kehidupan sehari-hari. Klien mengharapkan segera sembuh dan kembali
ke rumah.

i. Kesehatan Fungsional

1. Aspek Fisik – Biologis

a. Nutrisi

Sebelum Sakit : Pasien mengatakan makan normal 3x1 sehari

dengan porsi habis, minum sehari 8 gelas.

Selama Sakit : Pasien mengatakan tidak nafsu makan porsi makan yang
diberikan rumah sakit habis. Mium sehari 6 gelas.

b. Pola Eliminasi

Sebelum Sakit : Pasien mengatakan BAB 1x/ hari

berbentuk lunak, bau khas. BAK 3-5 x/ hari , bau khas ,

 berwarna kuning..

Selama Sakit : Pasien mengatakan BAB 1x/ hari ( kadang – kadang ) agak
lembek, baukhas. BAK 3-4 x / hari. Pasien juga mengatakan BAB
terganggu dengan sakit di lutut kanan, BAK lancar tapi harus memakai
kursi roda untuk ke kamar kecil.
c. Pola Aktivitas

Sebelum Sakit : pasien mengatakan bahwa dapat beraktifitas sehari hari

secara mandiri

Selama Sakit : pasien mengatakan pada saat beraktifitas harus dibatu

keluarga dan menggunakan kursi roda

d. Pola tidur dan istirahat

Sebelum sakit :Pasien mengatakan tidur dengan nyeyak selama 7-8 jam/
hari.
Selama sakit : Pasien mengatakan bahwa selama sakit pasien tidak bisa
tidurr nyenyak, tidur selama kurang lebih 5 jam/ hari dan ditambah dengan
lingkungan rumah sakit yang gaduh

e. Pola Bernapas.

Sebelum sakit : Pasien mengatakan nafasnya tidak sesak

Selama sakit: Pasien mengatakan tidak sesak napas,
f. Personal hygiane dan berhias diri.

Sebelum sakit : Pasien mengatakan mandi 2x/ hari dan gosok gigi 2x/ hari
dan keramas setiap hari.
Selama sakit : Pasien mengatakan mandi dengan sibin dibantu keluarganya
2x / hari.
g. Berpakaian

Sebelum sakit : Pasien mengatakan bisa berpakaian sendiri tanpa bantuan

orang lain.
Selama sakit : Pasien mengatakan bisa berpakaian sendiri tetapi masih
dibantu orang lain.
h. Mempertahankan suhu tubuh normal dan modifikasil ingkungan

Sebelum sakit : Pasien mengatakan memakai pakaian tebal jika dingin dan
tipis jika cuaca panas.
Selama sakit : Pasien mengatakan memakai pakaian tipis karena panas.
i. Aktivitas mencegah kecelakan
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan bisa menghidari aktivitas yang
menyebabkan kecelakan tanpa bantuan orang lain.
Selama sakit : Pasien mengatakan bisa menghindari aktivitas yang
menyebabkan kecelakan tapi dibantu oleh orang lain.
j. Komunikasi

Sebelum sakit : Pasien mengatakan mampu berkomunikasi dengan baik.

Selam asakit : Pasien mengatakan mampu berkomuniksi dengan baik tetapi
masih membutuhkan orang lain.
k. Beribadah

Sebelum sakit : Pasien mengatakan bisa beribadah sendiri.

Selama sakit : Pasien mengatakan hanya bisa berdoa diatas tempat tidur
l. Bermain dan rekreasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat bermain dan berekreasi dengan
keluarganya.
Selama sakit : Pasien mengatakan tidak bias berrekreasi dan hanya
beraktivitas diatas tempat tidurnya.
m. Aktivitas Bekerja

Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat melakukan pekerjaanya sehari-

hari dengan baik.
Selamas akit : Pasien mengatakan tidak dapat beraktivitas dan bekerja
dengan baik

 Pemeriksaan Fisik

a) Keadaan umum

1) Kesadaran : Compos metis

2) Status gizi : TB = 150 cm

BB = 45 Kg

IMT= BBTB

Tanda vital TD = 130/80 mmHg Nadi= 88x/mm Suhu = 36,50 C RR

= 22 x/mm

3) Skala Nyeri

123456 78

9 10
b) Pemeriksaan Secara Sistematik ( Cephalo-Caudal)

1) Kepala

Inspeksi = Bentuk mesocepal, rambut bersih dan lebat, sedikit

uban, tidak ada lesi
Palpasi = Tidak ada pembengkakan/ penonjolan, rambut lebat
dan kuat, tidak ada nyeri tekan
2) Mata

Inspeksi = Bentuk simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera

tidak iterik,tidak ada edema.
Palpasi = Tidak ada nyeri tekan pada kedua bola mata, tidak
ada benjolan
3) Hidung

Inspeksi = Bentuk simetris, tidak ada penggumpalan sekret.

Palpasi = Tidak ada massa, tidak terdapat edema, tidak ada
nyeri tekan
4) Telinga

Inspeksi = Bentuk simetris kanan dan kiri, tidak ada

penumpukan serumen, tidak ada gangguan pendengaran.
Palpasi = Tidak ada nyeri tekan pada telinga, tidak ada
benjolan
5) Mulut

Inspeksi= Tidak ada stomatitis, mukosa bibir kering, lidah

bersih.gigi pasien sudah tumbuh 16,4 gigi seri depan,4 gigi
seri samping,4 gigi taring dan 4 gigi geraham.
Palpasi = Tidak ada nyeri tekan pada lidah
6) Leher

Inspeksi = Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada lesi

Palpasi= Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran limfe
7) Dada

a) Inspeksi: Dada tampak simetris

b) Auskultasi: Dada terdengar trakheal,

bronchial.
 c) Perkusi : Dada terdengar samar saat

diketuk.

d) Palpasi : Dada tidak ada nyeri tekan,

expansi dada simetris.

8) Payudara

a) Inspeksi: Tampak simetris

b) Palpasi : Tidak terdapat benjolan, tidak

terdapat nyeri tekan.

9) Punggung: Tidak terdapat lesi

10) Abdomen

a) Inspeksi : Tidak dikaji

b) Inspeksi : Tidak dikaji

c) Auskultasi: Terdengar peristaltik usus dengan

jelas.

d) Perkusi : Terdengar timpasi.

e) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

11) Panggul : Bentuk panggul normal.

12) Anus dan Rectum –

13) Genetalia

a) Pada wanita

Tidak ada kelainan /penyakit pada vagina.

b) Pada pria

14) Ektremitas

a) Atas : Tidak ada kelainan bentuk pada tulang

dan tangan (anggota gerak atas)

b) Bawah : Tidak ada kelainan bentuk pada tulang dan jari,

kaki, terjadi kelemahan/rasa sakit pada lutut kaki kanan
 12

2. Pemeriksaan Penunjang

a) Pemeriksaan Patalogi Klinik

Tabel 4 pemeriksaan laboratorium Ny.E di Ruang Kirana RS.

dr.Soetarto tanggal 3 Juli 2018

Tanggal Jenis Hasil Normal

Pemeriksaan pemeriksaan ( Satuan)
3-7-2018 Hb 11,5 12-14
Hemetokrit 34,8 37-43
Leukosit 9.400 4000-10.000
trombosit 284.000 150.000-
Eritrosit 3,66 450.000
MCV 95,1 40-46
MCH 31,4 80.0-90.0
Niferensial 63,1 26,5-30,5
Segmen 27,7 40-80
Tanggal Lionfosit 9,2 20-40
Pemeriksaan Jenis Hasil Normal
pemeriksaan ( Satuan)
( Sumber data sekunder : RM Pasien)
Terapi
3 Juli 2018 IV
RL (500cc)
Ketorolac (3x30 mg)

1.1 Analisa data

Nama : Ny.E No.Cm : 013634
Umur : 52 Tahun
Ruang : Kirana

No Data Fokus Masalah Etiologi

1. DS. Pasien menyatakan nyeri dilutut Agen injuri Nyeri akut
kanan sejak 1 minggu sebelum biologis
dirawat di RS.
DO
TD : 130/80
 13
Nadi : 88x/menit
Suhu : 36,50 C
P : jatuh dari motor
Q : pegel-pegel,kemeng, nyeri R :
lutut kanan
S:6
T : setiap berjalan sakit

1.2 Nursing Care Plan (NCP)

Nama : Ny.E No.Cm : 013634
Umur : 52 Tahun
Ruang : Kirana

Tanggal / No. Perencanaan Keperawatan

Tujuan dan kriteria
Jam Dx Intervensi
hasil
Selasa 1 Tingkat nyeri Manajemen nyeri (I.08238)
3
(L.08066) Observasi

Juli 2018 Setelah dilakukan  monitor ttv

Jam tindakan Terapeutik

14.00 keperawatan selama  berikan teknik nonfarmakologi

WIB 1x24 jam diharapkan (komprers

tingkat nyeri hangat)
menurun dengan Edukasi
kriteria hasil :  anjurkan teknik nonfarmakologi untuk
 keluhan nyeri mengurangi nyeri ( teknik distraksi dan
menurun dari relaksasi)
skala 6 Kolaborasi
menjadi skala  kolaborasi pemberian
1 analgestik
 pasien tidak
meringis
kesakitan
 TTV normal

1.3 Implementasi
 14
Nama : Ny.E No.Cm : 013634
Umur : 52 Tahun
Ruang : Kirana

No.Dx Hari/tanggal Jam Implementasi Respon

1 Selasa,18 Juli 14.00 Monitor ttv S:
2018 WIB Pasien mengatakan nyeri pada
lutut kanan terasa pegel-
pegel, bisa beraktifitas jalan
terasa sakit
O:
pasien tampak meringis kesakitan
TD : 130/80
Nadi :
88x/menit
Suhu :
36,50 C
\RR: 22x/menit

1 14.30 kolaborasi S : Pasien mengatakan nyeri

WIB pemberian pada bagian atas simfisis, menjalar
analgestik ke pinggang
IV O : Pasien tampak meringis
RL (500cc) kesakitan
Ketorolac (3x30
mg)

Berikan teknik
nonfarmakologi
(kompres hangat) S : Pasien mengatakan nyeri pada
pada area nyeri lutut kanan terasa pegel-pegel,
bisa beraktifitas jalan terasa sakit
O : pasien tampak meringis
16.00 Anjurkan teknik
WIB nonfarmakologi S : pasien mengatakan masih nyeri
untuk mengurangi O : Pasien Tampak Rileks
nyeri ( teknik
distraksi dan
 15
relaksasi)

18.00 S:
WIB Pasien mengatakan nyeri sedikit
Monitor ttv berkurang
O:
pasien tampak lebih tenang
TD : 120/80
Nadi :
92x/menit
Suhu : 370
C
\RR: 24x/menit
19.00
WIB S : Pasien mengatakan nyeri
sedikit berkurang
O : Pasien tampak tenang

kolaborasi
pemberian
analgestik
IV
RL (500cc)
Ketorolac (3x30
mg) S : pasien mengatakan bersedia
dikompres hangat pada area nyeri
O : Pasien tampak rileks
19.30
WIB berikan teknik
nonfarmakologi S : pasien mengatakan nyeri sudah
(kompres hangat) berkurang
pada area nyeri O: pasien tampak rileks

Anjurkan teknik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
 16
nyeri ( teknik
distraksi dan
relaksasi)

07.00
WIB

07.30
WIB

1.4 Progres Report

Nama : Ny.E No.Cm : 013634

Umur : 52 Tahun
Ruang : Kirana

Tanggal Diagnosa Evaluasi

4 Juli 2018 Nyeri akut b.d agen injury S.Paien mengatakan nyeri berkurang.
Wajah pasien mulai rileks.
biologis O.Pasien masih berjalan menggunakan
kursi roda.
A.Rasa nyeri telah hilang.
P.Intervensi selesai.
17
70
lxxi