UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TASIKMALAYA

Jl. Tamansari KM 2.5 Kota Tasikmalaya 46196 PO.BOX 115, Jawa Barat, Indonesia
Tlp. 0265-2350982 Fax. 0265-2350982, email : kotaksuratumtas@gmail.com
Website : www.umtas.ac.id

SURAT PERNYATAAN SEDANG TIDAK MENERIMA BEASISWA,

TIDAK BEKERJA PADA PEMERINTAH ATAU SWASTA
YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN TETAP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………….
NIDN : ………………………………….
Jabatan : Wakil Dekan I Fakultas …………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama :
NIM :
Program Studi :
Semester :
IPK :
Alamat :
Telephon / HP :

1. Sedang tidak menerima beasiswa atau bantuan biaya pendidikan lain dari sumber
APBN/APBD.
2. Sedang tidak bekerja pada Pemerintah atau Swasta yang mempunyai penghasilan tetap.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai salah satu syarat untuk
mendapatkan beasiswa. Jika pernyataan ini tidak benar, beasiswa yang telah diterima akan
dikembalikan.

Tasikmalaya, ……, ……………………….

Yang Menyatakan,
Wakil Dekan Fakultas …………………….
Bidang Akademik dan Kemahasiswaan

……………………………………………
NIM : NID :