Anda di halaman 1dari 2

SURATPERNYATAAN

Yangber
tandat
anga
ndi
bawahi
ni:

Nama :
…………………………………………………………………….
.….
.

Al
amat :
………………………………………………………………………….

NoHPOr
angTua/
wal
i :
………………………………………………………………………….

Mer
upak
anor
angt
ua/Wa
lidar
isi
sway
angber
nama:

NamaSi
swa :
…………………………………………………………………….
.….
.

Tempat
,Tanggal
Lahi
r :
…………………………………………………………………….
.….
.

J
eni
skel
ami
n :
…………………………………………………………………….
.….
.

Kel
as :
…………………………………………………………………….
.….
.

Ber
das
ark
an:

1. PanduanPenyelenggar
aanKegia t
anANBKpa daHa ri
……. Tanggal………….2021diMasa
Pandemi Cor
onaVirusDisease(Covid-
19)
;
2.St andarOper
asionalPr
osedur(SOP)Pelaksana anPembel
a j
aranKenormal
anBar
upadaSat
uan
Pendidi
kanTerk
aitMa s
aPa ndemi Covi
d-1
9y a ngdit
etapk
a nDinasPendi
di
kanPr
ovins
iDKI
Jakart
a;

Denga
nini
meny
ata
kanbahwa:
*

A.Kami
ti
dakmenyet
ujui
,kegi
at
anAKM(
Ases
menKompet
ens
iMi
ni
mal
)denga
n
al
asan/
per
ti
mbangan……………………………………………………….
…………….
..
..
.
..
..
..
.
..
..
..
.
..
..
..
.
..
..
..
..
..
..
..
..
..
.
.
..
.
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………
…….
…..
……………………………………………………………………….
………………………………………………………….
…………
……….
.
B.Ka mi meny etujuiPeny el
engga r
aank egiat
anAKM( As es menKompet ensiMi ni
mal )
,mengi ngat
kegia t
a nter
s ebuta dal
a hkegiat
any gber s
if
a tnasi
onal. Dansek ol
ahs anggupmemat uhi
protok olkeseha tanputera/put
erikami sel
ak upesertadidik,s
eperti
:kondis isehat(tidakmemi l
i
ki
gejalas uhubadanl ebi
hdar i37,3°,atauterdapatkeluhanbat uk,pi
lek,sakittenggor okandan/
ataus es aknafasmaupunr i
wayatobes i
tas,penyakitdiabetes,penyakitj
antung, penyaki tpar
u
danpembul uhdar ah,kankerataudayat ahant ubuhs edanglemah) ,s ar
apans ebelum
bera ngk atk
es ek olaha t
aumemba wabek alma kanans endiri
,mengena k
anmas ker
, disar
ankan
memba wac air
a npember s
ihtangan(hands ani
ti
zer
), sert
amenghi nda r
ipinjam- memi nj
am
perlengk apanmi li
kpr i
ba di
.

Demiki
ans ur
atper
nyat
aani
nis
ayat
andat
angani
denganpenuhr
asatanggungj
awabba
gi
kel
angsunganpendi
di
kanbagi
put
era/
put
eri
kami,s
ert
adapatdi
per
tanggungj
awabk
ansebagai
mana
mesti
nya.

Ja
kar
ta,Nov
ember2021

Or
angTua/
Wal
iSi
swa

*
pil
i
hsal
ahs
atu,
denga
ncar
amel
i
ngk
ari
ops
i/
pil
i
hanAat
auB
Mat
erai
10.
000

……………………………………….

*
pil
i
hsal
ahs
atu,
denga
ncar
amel
i
ngk
ari
ops
i/
pil
i
hanAat
auB