KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI JEMBER

Jl. Mataram No. 1 Mangli, Jember 68136, Jawa Timur, Indonesia
Telp. (0331) 487550 Fax. (0331) 487550
Website : http://iain-jember.ac.id E-mail : info@iain-jember.ac.id

Surat Pernyataan Orang Tua/Wali Mahasiswa

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................
.................................................................................................................
No HP : .................................................................................................................

Selaku orang tua/wali dari :

Nama : .................................................................................................................
NIM : .................................................................................................................
Program Studi : .................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................
.................................................................................................................

Menerangkan bahwa saya memberikan izin / tidak memberikan izin kepada anak saya untuk
mengikuti kegiatan Perkuliahan Tatap Muka Terbatas (PTMT) secara bertahap selama masa
transisi dengan menerapkan protokol kesehatan 3M.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

..................., ..... Oktober 2021

Orang Tua/Wali

Materai
10000

(Nama Lengkap)
Keterangan :
*coret yang tidak perlu