FR. APL-02.

ASESMEN MANDIRI
PANDUAN ASESMEN MANDIRI SKEMA SERTIFIKASI KOMPETENSI KUALIFIKASI NASIONAL SERTIFIKAT II ASISTEN
TENAGA KESEHATAN BIDANG KEAHLIAN KEPERAWATAN
Instruksi:
 Baca setiap pertanyaan di kolom sebelah kiri
 Beri tanda centang () pada kotak jika Anda yakin dapat melakukan tugas yang dijelaskan.
 Isi kolom di sebelah kanan dengan mendaftar bukti yang Anda miliki untuk menunjukkan bahwa
Anda melakukan tugas-tugas ini.
 Bukti: (1) Raport dan (2) Sertifikat Prakerin. Kolom bukti hanya cukup ditulis “1 dan 2”

Kode & Judul : KES.VK01.001.01

Kompetensi 1 : Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan tindakan keperawatan
Dapatkah saya ? K BK Bukti
Elemen 1 : Melakukan pra interaksi
KUK
1.1 Mengucapkan salam
1.2 Menyampaikan identitas perawat
1.3 Menanyakan identitas klien/perawat dan keluarga
Elemen 2 : Melakukan Interaksi
KUK
2.1 Menyampaikan tujuan melakukan hubungan/interaksi interpersonal
2.2 Memberikan penjelasan yang disampaikan dan dimengerti oleh
klien/pasien atau keluarga.
2.3 Menggunakan bahasa yang jelas, sopan dan sistematis selama
komunikasi
2.4 Memberikan kesempatan klien/pasien atau keluarga bertanya untuk
klarifikasi.
2.5 Menghargai privasi klien/pasien selama komunikasi
2.6 Memperlihatkan sebagai pendengar dengan sabar dan penuh
perhatian serta empati
2.7 Melaksanakan komunikasi melalui telepon
2.8 Melaksanakan komunikasi melalui tulisan
Elemen 3 : Melakukan terminasi
KUK
3.1 Merumuskan dan memvalidasi akhir komunikasi
3.2 Menyampaikan akhir komunikasi kepada klien/pasien
3.3 Menyampaikan salam perpisahan/ penutupan

Kode & Judul : KES.VK01.002.01

Kompetensi 2 : Menerapkan prinsip etika, etiket dalam keperawatan
Dapatkah saya ? K BK Bukti
Elemen 1 : Mengidentifikasi prinsip etika-etiket
KUK
1.1 Menjelaskan prinsip-prinsip etika-etiket dlm keperawatan
1.2 Mengidentifikasi kondisi klien/pasien dan keluarga
Elemen 2 :Melakukan komunikasi
KUK

FR. APL. 02-2021 1

 2.1 Menerapkan prinsip-prinsip moral (universal) selama berhubungan
dengan klien/pasien.
2.2 Memperlihatkan sikap empati
2.3 Memperlihatkan sikap sabar, respek, dan sopan
2.4 Memperlihatkan saling percaya antara perawat klien/pasien selama
berkomunikasi.
2.5 Melakukan sikap etis peka dan diskusi, argumentasi
Kode & Judul : KES.VK01.003.01
Kompetensi 3 : Menerapkan prinsip infeksi nosokomial
Dapatkah saya ? K BK Bukti
Elemen 1 : Mengidentifikasi sumber penyebab dan cara penularan infeksi
KUK
1.1 Mengidentifikasi kuman penyebab infeksi
1.2 Mengidentifikasi kondisi yang mempermudah penyebaran infeksi
1.3 Menjelaskan cara penyebaran infeksi
Elemen 2 : Mempersiapkan klien/pasien dalam pencegahan infeksi nosokomial
KUK
2.1 Menjelaskan tujuan dan teknik pencegahan infeksi nosokomial
2.2 Menjelaskan/ Mengidentifikasi ketertiban klien/pasien terhadap
pencegahan infeksi
Elemen 3 : Melakukan tindakan pencegahan terhadap infeksi nosokomial
KUK
3.1 Melakukan cuci tangan
3.2 Menggunakan prinsip aseptik dan anti septik selama menggunakan
alat-alat steril dan tindakan steril
3.3 Melakukan proteksi dengan standar universal precaution sesuai SOP.
3.4 Melakukan teknik isolasi klien/pasien infeksi
3.5 Melakukan penanganan sampah medis dan non medis sesuai SOP.
Elemen 4 : Melakukan pencatatan dan pelaporan
KUK
4.1 Menjelaskan sistem pencatatan infeksi nosokomial
4.2 Mencatat dan melaporkan kejadian infeksi

Kode & Judul :

KES.VK02.001.01
Kompetensi 4 :
Melakukan personal hygiene kepada klien/pasien
Dapatkah saya ? K BK Bukti
Elemen 1 : Mempersiapkan kegiatan
KUK
1.1 Menyampaikan salam terapeutik pada klien/pasien dan keluarga
pada saat bertemu
1.2 Mempelajari data pasien yang mencakup aspek fisik dan psikologi
sebagai bahan pertimbangan untuk menyiapkan tindakan asuhan
kesehatan
1.3 Mempersiapkan perlengkapan dan bahan untuk keperluan personal
hygiene sesuai dengan standar yang ditetapkan dan informasi
tambahan yang diperoleh dari pasien dan keluarga
1.4 Menyususn rencana tindakan berdasar pada data pasien/klien,untuk
mengantisipasi kebutuhan perlakuan khusus berdasar pada kondisi
pasien
1.5 Melakukan rencana tindakan pencegahan kecelakaan kerja dan
perlindungan diri terhadap penularan penyakit sesuai dengan kondisi
 pasien dan kebijakan yang berlaku.
1.6 Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan meliputi tujuan dan cara
Elemen 2 : Mencuci rambut klien/pasien di atas tempat tidur
KUK
2.1 Menempatkan perlengkapan dan bahan untuk mencuci rambut pada
troli, sesuai dengan cara penempatan yang ditetapkan dalam SOP
2.2 Menyampaikan salam terapeutik kembali pada pasien/klien sebagai
tindakan asuhan
2.3 Menempatkan pasien/klien pada posisi yang nyaman untuk
memudahkan dalam proses pencucian rambut
2.4 Memasang dan menempatkan serta mengecek perlengkapan
drainase seperti selang, ember, handuk dan lainnya fungsinya sesuai
dengan SOP yang diperlakukan
2.5 Mengecek temperatur air yang dipakai untuk mencuci sesuai dengan
parameter yang diperuntukan bagi pasien
2.6 Melakukan pencucian rambut dengan urutan pengerjaan sesuai
dengan SOP yang ditetapkan
2.7 Memposisikan pasien kembali ditempat tidur dengan kondisi yang
nyaman
Elemen 3 : Menyikat gigi klien/pasien
KUK
3.1 Menempatkan perlengkapan dan bahan untuk menggosok gigi pada
troli, sesuai dengan cara penempatan yang ditetapkan dalam SOP
3.2 Memilih jenis pasta gigi sesuai dengan tingkat sensitifitas gigi dan
gusi yang dimiliki pasien
3.3 Menyampaikan salam terapeutik kembali kepada pasien/klien
sebagai awal tindakan asuhan
3.4 Menempatkan pasien/klien pada posisi yang nyaman untuk
memudahkan dalam menggosok gigi
3.5 Melakukan penyikatan gigi pasien/klien dengan urutan langkah
sesuai dengan SOP yang diberlakukan
3.6 Memposisikan pasien kembali ditempat tidur dengan kondisi yang
nyaman
Elemen 4 :Menggunting dan membersihkan kuku klien/pasien di atas tempat tidur
KUK
4.1 Menyampaikan salam terapeutik kembali kepada pasien/klien
sebagai awal tindakan asuhan
4.2 Menempatkan pasien/klien pada posisi yang nyaman untuk
memudahkan untuk menggunting dan membersihkan kuku pasien
4.3 Melakukan proses pengguntingan dan pembersihan kuku sesuai
dengan SOP yang diberlakukan
4.4 Memposisikan pasien kembali ditempat tidur dengan kondisi yang
nyaman
Elemen 5 : Memandikan klien/pasien di atas tempat tidur
KUK
5.1 Menetapkan perlengkapan dan bahan untuk memandikan rambut
ditempatkan pada troli, sesuai dengan cara penempatan yang dalam
SOP
5.2 Menyampaikan salam terapeutik kembali kepada pasien/klien
sebagai awal tindakan asuhan
5.3 Menempatkan pasien/klien pada posisi yang nyaman untuk
memudahkan dalam proses memandikan ditempat tidur
5.4 Mengecek fungsinya perlengkapan drainase seperti selang, ember,
handuk dan lainnya dipasang dan ditempatkan serta sesuai dengan
 SOP yang diperlakukan
5.5 Melakukan proses memandikan pasien/klien dengan urutan
pengerjaan sesuai dengan SOP yang diberlakukan
5.6 Memposisikan kembali pasien ditempat tidur dengan kondisi yang
nyaman
Elemen 6 : Membuat hasil pekerjaan
KUK
6.1 Membersihkan dan menempatkan kembali perlengkapan yang
dipergunakan untuk melakukan personal hygine sesuai dengan SOP
yang diberlakukan
6.2 Mencatat penggunaan bahan dan perlengkapan dengan
menggunakan format yang ditetapkan
6.3 Membuat laporan pekerjaan melakukan personil hygiene dengan
menggunakan format dan prosedur yang telah ditetapkan

Kode & Judul : KES.VK02.002.01

Kompetensi 5 : Melakukan perawatan perineum (vulva hygiene)
Dapatkah saya ? K BK Bukti
Elemen 1 : Melakukan pengkajian
KUK
1.1 Menyampaikan salam terapeutik kepada klien/pasien dan keluarga
pada saat bertemu.
1.2 Melakukan evaluasi/validasi data
1.3 Melakukan kontrak (waktu, tempat, topik)
1.4 Menjelaskan tujuan dan cara perawatan perineum
1.5 Memeriksa vulva apakah ada tanda peradangan
1.6 Mengidentifiksi alat dan bahan dengan tepat dan sesuai
dengan kebutuhan
Elemen 2 : Melakukan persiapan
KUK
2.1 Membersihkan troli dengan desinfektan.
2.2 Mengambil dan menyusun alat dan bahan yang dibutuhkan
secara lengkap pada troli
2.3 Membawa troli ke dekat klien/pasien dengan sisi muka troli
mengarah pada perawat
Elemen 3 : Melakukan perawatan perineum
KUK
3.1 Mencuci tangan sampai batas siku dengan antiseptik.
3.2 Meletakkan alas di bawah bokong klien/pasien.
3.3 Meletakkan bedpan di bawah bokong klien/pasien, posisi diatur:
Wanita: posisi dorsal recumbent dengan lutut fleksi dan kedua
kaki direntangkan
Laki-laki: posisi supine dengan kaki abdukasi dan menjaga privasi
klien/pasien
3.4 Memakai sarung tangan bersih
3.5 Membersihkan area vulva
3.6 Membersihkan vulva
3.7 Mengatur klien ke posisi nyaman
3.8 Menyusun rencana tindak lanjut
3.9 Melakukan kontrak yang akan datang (waktu, tempat dan topik)
Elemen 4 : Menyimpat alat
KUK

FR. APL. 02-2021 4

 4.1 Membersihkan alat dengan antiseptik.
4.2 Mengembalikan alat di tempatnya
4.3 Mencuci tangan
Elemen 5 : Mendokumentasikan tindakan
KUK
5.1 Mencatat respon klien/pasien, kondisi vulva pada dokumen
5.2 Menetapkan data tentang penggunaan bahan dan peralatan
dicatat dengan menggunakan format yang
5.3 Melakukan konsultasi atau laporan langsung kepada dokter
atau pihak lain yang berwenang dapat dilakukan, bila terdapat
kasus atau hal tertentu yang memerlukan penanganan khusus
terhadap pasien

Kode & Judul : KES.VK02.003.01

Kompetensi 6 : Menyiapkan Tempat Tidur Sebagai Bagian Dari Asuhan Keperawatan
Dapatkah saya ? K BK Bukti
Elemen 1 : Melakukan persiapan klien/pasien
KUK
1.1 Mempelajari data tentang pasien/klien sebagai persiapan melakukan
pekerjaan
1.2 Mempersiapkan instruksi keperawatan dan SOP untuk penyiapan
tempat tidur dan dipahami.
1.3 Menyampaikan salam terapeutik terhadap klien/pasien dan keluarga
pada saat bertemu
1.4 Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan, kepada pasien/klien
meliputi tujuan dan cara
1.5 Mempertimbangkan potensi kecelakaan kerja dan ketidak nyamanan
pasien/klien dalam menyusun rencana tindakan
Elemen 2 : Melakukan persiapan alat
KUK
2.1 Menyiapkan set alat tenun sesuai SOP rumah sakit
2.2 Menyiapkan keranjang alat kotor
2.3 Membawa set alat ke ruang klien/pasien
Elemen 3 : Mengganti Linen
KUK
3.1 Memposisikan pasien/klien pada tempat, yang memungkinkan untuk
penggantian alat tenun.
3.2 Mengganti alat tenun yang telah terpakai dengan alat tenun yang
baru dengan urutan kerja sesuai dengan SOP yang diberlakukan
3.3 Menempatkan pasien/klien kembali pada posisi yang nyaman
3.4 Memeriksa tempat tidur dari kemungkinan kerusakan atau tidak
berfungsi
3.5 Mengkonfirmasi kenyamanan posisi pasien/klien dengan cara yang
simpatik dan empati
3.6 Memasukkan alat tenun yang telah dipakai (kotor kedalam keranjang
dan dipisahkan sesuai dengan jenisnya.
Elemen 4 : Membuat laporan hasil pekerjaan
KUK
4.1 Mencatat penggantian alat tenun dan penyiapan tempat tidur
dengan menggunakan CHECK LIST dan format yang telah ditetapkan.
4.2 Mencatat dan melaporkan bila terdapat kerusakan/tidak berfungsi
bagian-bagian dari tempat tidur kepada pihak yang berwenang dan
terkait
Kode & Judul : KES.VK02.004.01
Kompetensi 7 : Membersihkan Alat-Alat Perawatan.
Dapatkah saya ? K BK Bukti
Elemen 1 :Mengidentifikasi program membersihkan alat-alat
KUK
1.1 Mengidentifikasi program - program kebersihan ruangan rawat
1.2 Mencatat tempat, waktu, dan frekuensi
Elemen 2 : Melakukan persiapan alat-alat kebersihan alat perawatan
KUK
2.1 Mempersiapkan set alat kebersihan alat-alat perawatan
2.2 Mendekatkan set alat-alat ke tempat melakukan tindakan
Elemen 3 : Membersihkan alat perawatan
KUK
3.1 Mempersiapkan alat-alat keperluan makan-minum klien/pasien
dalam keadaan bersih.
3,2 Mempersiapkan alat tenun klien/pasien dalam keadaan bersih.
3.3 Mempersiapkan alat-alat belakang (pispot, urinal) dan lain-lain
dalam keadaan bersih
3.4 Mempersiapkan alat-alat steinles lainnya seperti: kom, bengkok, bah
spint dan lain-lain dalam keadaan bersih
3.5 Mempersiapkan alat-alat yang ada untuk pemeriksaan diagnostik
dalam keadaan bersih
Elemen 4 : Melakukan pencatatan dan pelaporan
KUK
4.1 Mencatat tindakan
4.2 Melaporkan alat-alat yang rusak/tidak bisa dipakai

Kode & Judul : KES.VK02.005.01

Kompetensi 8 : Melakukan Perawatan Setelah Klien/Pasien Meninggal Dunia
Dapatkah saya ? K BK Bukti
Elemen 1 : Menciptakan suasana/ lingkungan yang mendukung keluarga untuk menerima
kenyataan meninggalnya klien/pasien
KUK
1.1 Memberi penjelasan kepada keluarga tentang meninggalnya
klien/pasien dan tindakan yang akan dilakukan.
1.2 Memberi kesempatan kepada keluarga untuk melihat jenazah
1.3 Menjaga kebersihan dan kenyamanan ruangan tempat jenazah
disemayamkan
Elemen 2 : Melakukan tindakan pemeliharaan jenazah
KUK
2.1 Melepas semua alat-alat kesehatan dan protesa
2.2 Memandikan klien/pasien sesuai SOP
2.3 Memasang label/identitas klien/pasien
2.4 Menutup seluruh tubuh klien/pasien sesuai SOP
2.5 Memberi kesempatan kepada keluarga untuk melihat jenazah dan
berdoa
2.6 Mengirim jenazah ke kamar jenazah
Elemen 3 : Melakukan pencatatan dan pelaporan
KUK
3.1 Mencatat tindakan

FR. APL. 02-2021 6

 3.2 Mencatat hal-hal penting yang ditemukan pada jenazah dan respon
keluarga

Kode & Judul : KES.VK02.006.01

Kompetensi 9 : Memasang Buli-Buli Panas
Dapatkah saya ? K BK Bukti
Elemen 1 : Melakukan persiapan klien/pasien
KUK
1.1 Menyampaikan salam terapeutik kepada klien/pasien
1.2 Menjelaskan prosedur pemasangan buli-buli panas pada klien/pasien
1.3 Menilai respon klien/pasien untuk mengetahui kesiapan
dalam menerima tindakan
Elemen 2 : Melakukan persiapan alat/bahan
KUK
2.1 Mempersiapkan alat/bahan sesuai kebutuhan
2.2 Mengisi buli-buli dengan air panas sesuai SOP
2.3 Memperhatikan kebersihan alat
Elemen 3 : Melakukan pemasangan buli-buli panas
KUK
3.1 Meletakkan buli-buli panas di dekat bagian tubuh klien/pasien yang
perlu dihangatkan
3.2 Menjaga keamanan tindakan dengan membungkus buli-buli panas
3.3 Meminta klien/pasien untuk melaporkan perasaan tidak nyaman
yang dialami selama pemasangan buli-buli panas
Elemen 4 : Melakukan evaluasi tindakan yang dilakukan
KUK
4.1 Mencatat respon klien/pasien selama pemasangan buli-buli panas
4.2 Melaporkan respon klien/pasien kepada perawat penanggungjawab
Elemen 5: Melakukan pencatatan dan pelaporan
KUK
5.1 Mencatat respon klien/pasien pada dokumen klien/pasien
5.2 Mencatat tindakan yang telah dilakukan

Kode & Judul : KES.VK02.007.01

Kompetensi 10 : Memasang Kirbat Es
Dapatkah saya ? K BK Bukti
Elemen 1 :Melakukan persiapan klien/pasien
KUK
1.1 Menyampaikan salam terapeutik kepada klien/pasien
1.2 Menyampaikan prosedur pemasangan kirbat es
1.3 Menilai respon klien/pasien untuk mengetahui kesiapan dalam
menerima tindakan
Elemen 2 : Melakukan persiapan alat/bahan
KUK
2.1 Mempersiapkan alat/bahan sesuai kebutuhan
2.2 Mengisi kirbat es dengan es batu sesuai SOP
2.3 Memperhatikan kebersihan alat
Elemen 3 : Melakukan pemasangan kirbat es
KUK
3.1 Meletakkan kirbat es di dekat bagian kepala klien/pasien
 3.2 Menjaga keamanan tindakan dengan membungkus kirbat es
3.3 Meminta klien/pasien untuk melaporkan perasaan tidak nyaman
yang dialami selama pemasangan kirbat es
Elemen 4 : Melakukan evaluasi tindakan yang dilakukan
KUK
4.1 Mencatat respon klien/pasien selama pemasangan kirbat es
4.2 Melaporkan respon klien/pasien kepada perawat penanggungjawab
Elemen 5 : Melakukan pencatatan dan pelaporan
KUK
5.1 Mencatat respon klien/pasien pada dokumen klien/pasien
5.2 Mencatat tindakan yang telah dilakukan

Kode & Judul : KES.VK02.008.01

Kompetensi 11 : Mengukur Tanda-tanda Vital
Dapatkah saya ? K BK Bukti
Elemen 1 : Mengidentifikasi kegiatan pengukuran tanda-tanda vital klien/pasien
KUK
1.1 Mengidentifikasi klien/pasien yang yang akan dilakukan pengukuran
tanda-tanda vital sesuai rencana asuhan keperawatan
1.2 Melakukan koordinasi dengan perawat senior untuk validasi kegiatan
pengukuran tanda-tanda vital
Elemen 2 : Melakukan salam
KUK
2.1 Menyampaikan salam
Elemen 3 : Mempersiapkan alat-alat pengukuran tanda-tanda vital
KUK
3.1 Menyiapkan set alat pengukuran tanda-tanda vital
3.2 Membawa set alat-alat kedekat klien/pasien
Elemen 4 : Mempersiapkan klien/pasien
KUK
4.1 Mengecek dan mengevaluasi klien/pasien yang akan dilakukan
pengukuran tanda-tanda vital
4.2 Menjelaskan tujuan dan langkah-langkah pengukuran tanda-tanda
vital
Elemen 5 : Melakukan pengukuran tanda-tanda vital
KUK
5.1 Melakukan cuci tangan
5.2 Melakukan pengukuran suhu tubuh
5.3 Melakukan pengukuran nadi klien/pasien
5.4 Melakukan pengukuran pernafasan klien/pasien
5.5 Melakukan pengukuran tekanan darah
5.6 Melaporkan jika terdapat hasil yang menyimpang kepada perawat
senior
5.7 Mencuci tangan
5.8 Membersihkan dan meletakkan set alat pengukuran tanda-tanda
vital kembali ketempatnya
Elemen 6 : Melakukan pencatatan dan pelaporan
KUK
6.1 Mencatat Hasil tindakan pengukuran tanda-tanda vital sesuai
kebutuhan
6.2 Mencatat dan melaporkan hasil
Kode & Judul :
KES.VK02.009.01
Kompetensi 12 :
Menolong klien/pasien buang air kecil di tempat tidur
Dapatkah saya ? K BK Bukti
Elemen 1 : Melakukan pengkajian
KUK
1.1 Menyampaikan salam terapeutik kepada klien/pasien/keluarga
1.2 Menyampaikan pemberitahuan rencana untuk membantu buang air
kecil (BAK) di tempat tidur dengan jelas meliputi tujuan dan caranya
1.3 Mengkaji respon klien/pasien untuk menilai kesiapan menerima
tindakan
Elemen 2 : Melakukan persiapan alat
KUK
2.1 Mengambil dan menyusun alat dan bahan yang dibutuhkan secara
lengkap pada troli
2.2 Membawa troli kedekat klien/pasien
Elemen 3 : Membantu buang air kecil
KUK
3.1 Mencuci tangan
3.2 Memasang alat-alat sesuai kebutuhan
3.3 Memberikan klien/pasien kesempatan untuk BAK sampai selesai
3.4 Melakukan observasi selama klien/pasien BAK
3.5 Merapikan kembali klien/pasien ke posisi tidur semula
3.6 Memeriksa urin yang keluar karakteristik dan jumlahnya
Elemen 4 : Menyimpan alat
KUK
4.1 Merapikan dan mengembalikan alat pada tempatnya
4.2 Mencuci alat menggunakan desinfektan
Elemen 5 : Mendokumentasikan tindakan
KUK
5.1 Mencatat Kondisi, respon klien/pasien serta hasil tindakan pada
dokumen perawatan
5.2 Mengembalikan dokumen perawat pada tempatnya

Kode & Judul :

KES.VK02.010.01
Kompetensi 13 :
Menolong klien/pasien buang air besar di tempat tidur
Dapatkah saya ? K BK Bukti
Elemen 1 : Melakukan persiapan klien/pasien
KUK
1.1 Menyampaikan salam terapeutik kepada klien/pasien
1.2 Menyampaikan pemberitahuan prosedur untuk membantu BAB
dengan jelas meliputi tujuan dan caranya
Elemen 2 : Melakukan persiapan alat/bahan
KUK
2.1 Mempersiapkan alat/bahan sesuai kebutuhan
2.2 Memperhatikan kebutuhan alat dan bahan
Elemen 3 : Menolong pasien buang air besar
KUK
3.1 Menjaga privasi klien/pasien
3.2 Menggunakan alat/bahan sesuai kebutuhan
 3.3 Memberi pasien keleluasaan untuk BAB sampai tuntas
Elemen 4 : Melakukan evaluasi
KUK
4.1 Memperhatikan feses yang keluar
4.2 Memperhatikan respon klien/pasien selama BAB
Elemen 5 : Melakukan pencatatan dan pelaporan
KUK
5.1 Mencatat dan melaporkan respon klien/pasien
5.2 Mencatat tindakan yang telah dilakukan

Kode & Judul : KES.VK02.011.01

Kompetensi 14 : Memberi Kompres Dingin
Dapatkah saya ? K BK Bukti
Elemen 1 : Melakukan persiapan klien/pasien
KUK
1.1 Menyampaikan salam terapeutik kepada klien/pasien
1.2 Menjelaskan prosedur pemberian kompres dingin pada klien/pasien
1.3 Menilai respon klien/pasien untuk mengetahui kesiapan
dalam menerima tindakan
Elemen 2 : Melakukan persiapan alat/bahan
KUK
2.1 Mempersiapkan Alat/bahan sesuai kebutuhan, terdiri dari:
Kompres dingin kering (cold pack, kantong es, kerak es)
Kompres dingin basah (kompres air dingin atau cooling sponge bath)
2.2 Mempersiapkan kompres dingin
2.3 Memperhatikan kebersihan alat
Elemen 3 : Melakukan pemberian kompres dingin
KUK
3.1 Meletakkan kompres dingin di bagian tubuh yang memerlukan
3.2 Menjaga keamanan tindakan
3.3 Meminta klien/pasien untuk melaporkan perasaan tidak nyaman
selama tindakan dilakukan
3.4 Menghentikan pengompresan sesuai waktu yang telah ditentukan
Elemen 4 : Melakukan evaluasi
KUK
4.1 Mengidentifikasi tanda-tanda yang mengharuskan tindakan
dihentikan
4.2 Menilai respon klien/pasien
Elemen 5 : Melakukan pencatatan dan pelaporan
KUK
5.1 Mencatat respon klien/pasien pada dokumen klien/pasien
5.2 Mencatat tindakan yang telah dilakukan

Kode & Judul : KES.VK02.012.01

Kompetensi 15 : Memberi Kompres Hangat
Dapatkah saya ? K BK Bukti
Elemen 1 : Melakukan persiapan klien/pasien
KUK
1.1 Menyampaikan salam terapeutik kepada klien/pasien
1.2 Menjelaskan prosedur pemberian kompres hangat pada klien/pasien
 1.3 Menilai respon klien/pasien untuk mengetahui kesiapan dalam
menerima tindakan
Elemen 2 : Melakukan persiapan alat/bahan
KUK
2.1 Mempersiapkan alat/bahan sesuai kebutuhan, terdiri dari:
a. Kompres hangat kering (menggunakan botol air panas,
electric pad, aquathermia pad atau disposable heat pack)

b. Kompres hangat basah (diberikan melalui kompres, hot pack,

merendam atau sits bath)

2.2 Mempersiapkan kompres hangat sesuai SOP

2.3 Memperhatikan kebersihan alat
Elemen 3 : Melakukan pemberian kompres hangat
KUK
3.1 Meletakkan kompres hangat di bagian tubuh yang memerlukan
3.2 Menjaga keamanan tindakan
3.3 Meminta klien/pasien untuk melaporkan perasaan tidak nyaman
selama melakukan tindakan
3.4 Menghentikan pengompresan sesuai waktu yang telah ditentukan
Elemen 4 : Melakukan evaluasi
KUK
4.1 Mengidentifikasi ada tanda-tanda yang mengharuskan tindakan
dihentikan
4.2 Menilai respon klien/pasien
Elemen 5 : Melakukan pencatatan dan pelaporan
KUK
5.1 Mencatat respon klien/pasien pada dokumen klien/pasien
5.2 Mencatat tindakan yang telah dilakukan

Kode & Judul : KES.VK02.013.01

Kompetensi 16 : Membantu Klien/Pasien Duduk Di Tempat Tidur
Dapatkah saya ? K BK Bukti
Elemen 1 : Melakukan persiapan klien/pasien
KUK
1.1 Menyampaikan salam terapeutik kepada klien/pasien
1.2 Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan kepada klien/pasien
1.3 Menilai respon klien/pasien untuk mengetahui kesiapan klien/pasien
dalam menerima tindakan yang akan dilakukan
Elemen 2 : Mempersiapkan klien/ pasien untuk duduk di tempat tidur
KUK
2.1 Mengatur posisi perawat dan klien/pasien sebelum melakukan
tindakan
2.2 Menjaga klien/pasien jangan sampai terjatuh selama pergerakan
2.3 Mempertahankan posisi duduk klien/pasien
2.4 Melakukan massage Kulit klien/pasien di daerah yang tertekan
2.5 Melakukan massage kulit klien/pasien yang tertekan
Elemen 3 : Melakukan evaluasi
KUK
3.1 Memperhatikan respon klien/pasien selama perubahan posisi
3.2 Memeriksa tanda-tanda vital pasien
Elemen 4 : Melakukan pencatatan dan pelaporan
FR. APL. 02-2021 11
KUK
1.1 Mencatat respon klien/pasien
1.2 Mencatat kondisi kulit didaerah punggung dan melaporkan kepada
perawat penanggungjawab
1.3 Mencatat tindakan yang telah dilakukan

Kode & Judul : KES.VK02.014.01

Kompetensi 17 : Memindahkan Klien/Pasien Dari Tempat Tidur Ke Brankard atau Sebaliknya
Dapatkah saya ? K BK Bukti
Elemen 1 : Mengidentifikasi kebutuhan mobilisasi klien/pasien
KUK
1.1 Membantu dan mengidentifikasi klien/pasien yang mobilisasinya
sesuai rencana asuhan keperawatan
1.2 Melakukan koordinasi dengan perawat senior untuk validasi kegiatan
mobilisasi
Elemen 2 : Melakukan salam
KUK
2.1 Menyampaikan salam
2.2 Menyampaikan nama dan tugas
Elemen 3 : Mempersiapkan klien/pasien
KUK
3.1 Mengecek dan memvalidasi Klien/pasien yang akan dipindahkan
3.2 Menjelaskan tujuan dan langkah-langkah mobilisasi
Elemen 4 : Melakukan pemindahan klien/pasien
KUK
4.1 Memindahkan klien/pasien berbaring di tempat tidur ke brankard
dengan satu komando
4.2 Memindahkan klien/pasien di brankard ke tempat tidur dengan satu
komando
4.3 Mengobservasi keadaan umum klien/pasien selama memindahkan
4.4 Merapikan klien/ pasien setelah dipindahkan kembali
Elemen 5 : Mencatat dan melaporkan
KUK
5.1 Mencatat implementasi
5.2 Melaporkan hasil

Kode & Judul : KES.VK02.015.01

Kompetensi 18 : Mobilisasi Klien/Pasien Miring Kiri, Kanan Dan Berbaring
Dapatkah saya ? K BK Bukti
Elemen 1 : Mengidentifikasi program mobilisasi klien/pasien di tempat tidur
KUK
1.1 Mengidentifikasi kebutuhan latihan: mobilisasi klien/pasien
rencana asuhan keperawatan
1.2 Melakukan koordinasi dengan perawat senior untuk validasi
program mobilisasi

FR. APL. 02-2021 12

Elemen 2 : Melakukan salam
KUK
2.1 Menyampaikan salam
Elemen 3 : Melakukan persiapan alat
KUK
3.1 Mempersiapkan set alat
3.2 Mendekatkan set alat pada pasien
Elemen 4 : Melakukan persiapan klien/pasien
KUK
4.1 Mengidentifikasi klien/pasien yang akan dilakukan mobilisas
4.2 Menjelaskan tujuan dan langkah-langkah mobilisasi
Elemen 5 : Melakukan mobilisasi
KUK
5.1 Mencuci tangan
5.2 Memobilisasi miring kiri dilakukan untuk selama 2 (dua) jam
5.3 Memobilisasi baring dilakukan selama 2 jam
5.4 Memobilisasi miring kanan dilakukan selama 2 jam
5.5 Melakukan cuci tangan
Elemen 6 : Mencatat dan melapor
KUK
6.1 Mencatat implementasi yang telah dilakukan
6.2 Melaporkan hasil

Nama Asesi: Tanggal: Tanda Tangan Asesi:

Ditinjau oleh Asesor

 Nama Asesor: Rekomendasi: Tanda Tangan dan Tanggal:
Asesment dapat dilanjutkan

Asesment tidak dapat dilanjutkan

Diadaptasi dari templat yang disediakan di Departemen Pendidikan dan Pelatihan, Australia. Merancang instrumenasesmen dalam
VET. 2008