SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI MURID

Saya yang bertandatangan di bawahini:

Nama : _____________________________
Pekerjaan : _____________________________
No HP : ____________________________
Alamat : _____________________________________________________
Selaku orang tua/wali dari Siswa,
Nama : ____________________________
Kelas/Jurusan : ____________________________
No Hp : ____________________________
Alamat : ___________________________________________

Menerangkan bahwa saya memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti
pembelajaran tatap muka (PTM) terbatas, tahun pelajaran 2021-2022 secara bertahap
selama masa transisi, dengan:
1. Menerapkan protokol kesehatan seperti menggunakan masker, membawa
bekal/makanan dari rumah, mengatur jarak, tidak berkerumun, mencuci tangan
sebelum dan sesudah melakukan aktifitas dan bersedia mengikuti shift atau jadwal
pembelajaran yang sudah diatur oleh pihak sekolah.
2. Sanggup mendukung dan mengawasi putra-putri kami untuk mematuhi protokol
Kesehatan penanganan dan pencegahan covid-19, mulai dari berangkat hingga
pulang sekolah.
3. Sanggup mematuhi dan mendukung model pembelajaran yang dilaksanakan selama
masa pandemic covid-19, baik pembelajaran jarak jauh maupunt atap muka.
4. Tidak membebankan pada pihak sekolah dari segala tuntutan, gugatan, tanggung
jawab hukum, dan kerugian apapun yang timbul akibat pernyataan ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, tanpa ada paksaan
dari pihak manapun

Pagar Alam, Agustus 2021

Hormat saya
Orang tua/wali siswa

________________