PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SERUWAY
Jl. TemenggongKampungTangsi Lama KecamatanSeruwayKodePos 24473
e-mail : puskesmasseruway@yahoo.co.id

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS SERUWAY
NOMOR : 131/SK/VIII/2021

TENTANG
PENETAPAN STRUKTUR ORGANISASI MUTU
UPTD PUSKESMAS SERUWAY

KEPALA UPTD PUSKESMAS SERUWAY,

Menimbang : a. bahwa Pusat Kesehatan Masyarakat sebagai salah satu jenis fasilitas
pelayanan kesehatan tingkat pertama memiliki peranan penting dalam
sistem kesehatan nasional, khususnya subsistem upaya kesehatan;

b. bahwa UPTD Puskesmas Seruway menetapkan Struktur Organisasi Mutu

pada UPTD Puskesmas Seruway;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a

dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Seruway tentang KelompokKerjapada UPTDPuskesmasSeruway;

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik;

2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang

Kesehatan;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang pelayanan

kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Rebuplik Indonesia No. 43 Tahun 2019

Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditas

Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016

tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;

7. Peraturan Bupati Aceh Tamiang Nomor 79 tentang Pembentukan Susunan

Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksanaan Teknis Daerah Pusat
Kesehatan Masyarakat pada Dinkes Kab. Aceh Tamiang, sebagaimana
telah mengalamai perubahan sesuai dengan Perbub No.29 Tahun 2019;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :

KESATU : Tim Keselamatan Pasien,sebagaimana tercantum dalam lampiran I yang

merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini.

KEDUA : Tim Pengendalian dan Pencegahan Infeksi (PPI), sebagaimana tercantum

dalam lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
keputusan ini.
KETIGA : Tim Audit Internal, sebagaimana tercantum dalam lampiran III yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini.

KEEMPAT : Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3), sebagaimana tercantum

dalam lampiran IV yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
keputusan ini.

KELIMA : Tim Administrasi Manajemen (Admen), sebagaimana tercantum dalam

lampiran V yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini.

KEENAM : Tim Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), sebagaimana tercantum dalam

lampiran VI yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini.

KETUJUH : Tim Upaya Kesehatan Perorangan (UKP), sebagaimana tercantum dalam

lampiran VII yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini.

KEDELAPAN : Tim Manajemen Resiko, sebagaimana tercantum dalam lampiran VIII

yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini.

KESEMBILAN : Uraian Tugas masing-masing Tim, sebagaimana tercantum dalam

lampiran VIII yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan
ini.

KESEPULUH : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan surat keputusan
ini di bebankan kepada anggaran Puskesmas Seruway.

KESEBELAS : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini maka
akan di adakan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Seruway
Pada Tanggal : 24 Agustus 2021

KEPALA UPTD PUSKESMAS SERUWAY

ASRUL
 Lampiran I : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Seruway
Nomor : 131/SK-VIII/2021
Tanggal : 24 Agustus 2021

Tim Mutu

Ketua : drg. Sriyanti

Anggota :
1. Jamilah, SKM
2. Fadli, A.Md.Kep
3. Ns. Napsiah, S.Kep
4. Erlina, AM.Keb
5. Zahara, AM.Keb
6. Ns. Nova Yanti, S.Kep
7. Samsiah, AM.Keb

KEPALA UPTD PUSKESMAS SERUWAY

ASRUL
 Lampiran II: Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Seruway
Nomor : 131/SK/VIII/2021
Tanggal : 24 Agustus 2021

Tim Keselamatan Pasien

Ketua : Luvi Sirfansyah, AMK

Anggota :
1. Nurmala Idris, AM.Keb
2. Linda
3. Nuriyadi, Amd.Kep
4. Dita Prasanti
5. May Yanti Dwi Sapta, Amd. AK

KEPALA UPTD PUSKESMAS SERUWAY

ASRUL
 Lampiran III: Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Seruway
Nomor : 131/SK-VIII/2021
Tanggal : 24 Agustus 2021

Tim Pengendalian dan Pencegahan Infeksi (PPI)

Ketua : dr. Fauzan Riani

Anggota :
1. Ns. Riki Agustar, S.Kep
2. Rina Afriani, SST
3. Ns. Cut Dirna Armanda, S.Kep
4. Basri, Amd.Kep
5. Siti Aisyah, AM.Keb
6. Supardi, AMK

KEPALA UPTD PUSKESMAS SERUWAY

ASRUL
 Lampiran IV : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Seruway
Nomor : 131/SK-VIII/2021
Tanggal : 24 Agustus 2021

Tim Kerja Audit Internal

Ketua : Neti Wardati, AM.Keb

Wakil Ketua :

Anggota :
1. dr. Taufik Harannas Lubis
2. Dina Maryani, S.Farm
3. Ummi Kasum, SKM
4. Mariyati, AM.Keb
5. Ns. Sulastri, S.Kep
6. Raudahani, S.Kes

KEPALA UPTD PUSKESMAS SERUWAY

ASRUL
 Lampiran V : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Seruway
Nomor : 131/SK-VIII/2021
Tanggal : 24 Agustus 2021

Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)

Ketua : Ella Ayunda, Amd.Kl

Wakil Ketua :

Anggota :
1. Amrin, SST
2. Siti Juleiha, AMAK
3. Rizki Kandila.S,S.GZ
4. Yusnidar

KEPALA UPTD PUSKESMAS SERUWAY

ASRUL
 Lampiran VI : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Seruway
Nomor : 131/SK-VIII/2021
Tanggal : 24 Agustus 2021

Tim Administrasi Manajemen (Admen)

Ketua : Ns. Sulastri, S.Kep

Anggota :
1. Amrin, SST
2. Raudahani, S.Kes
3. Jamilah, S.KM
4. Ns. Nurmala Sari, S.Kep
5. Mauli Putra, A.Md.Tem
6. Mailida Apni
7. Basri, A.Md.Kep
8. Ns. Nova Yanti, S.Kep
9. Elliya Nazli, Amd.Keb
10. Dita Prasanti, S.Farm
11. Lestari Br Bangun, Amd.Kep

KEPALA UPTD PUSKESMAS SERUWAY

ASRUL
 LampiranVII : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Seruway
Nomor : 131/SK-VIII/2021
Tanggal : 24 Agustus 2021

Kelompok Kerja Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

Ketua : Ummi Kalsum, SKM

Anggota :
1. Ella Ayunda, AM.KL
2. Nilawati, Amd.Kep
3. Mariati, AM.Keb
4. Irmalawati, AM.Keb
5. Emi Mahyuni, AMK
6. Desi Mulyawati, AMG
7. Erlina, AM.Keb
8. Neti Wardati, AM.Keb
9. Dian Pratiwi, AM.Keb
10. Linda
11. Puspita Shintia Dewi, Amd.Kep
12. Nuriyadi, A.Md.Kep
13. Zahara, AM.Keb
14. Erni Widiyawati, AM.Keb
15. Elly, AM.Keb
16. Rahmawati, AM.Keb
17. Siti Aisyah, AM.Keb
18. Yusnawati, AMK
19. M. Ramadhani, AMKG
20. Reza Yusnita, AM.Keb
21. Juwita, Amd.Keb
22. Djazila Sandri, AM.Keb
23. Rini Risyani, Amd.Keb
24. Susilawati, Amd.Keb
25. Herlina, Amd.Keb
26. Sugiati, A.Md.Keb
27. Ryka Veronika, A.Md.Keb
28. Ritawati, Amd.Keb
29. Linda, Amd.Keb
30. Diah Ayu Nengtias, Amd.Keb
31. Defiliana, Amd.Keb
32. Servina Sari, Amd.Keb
33. Lisa Fitriani, Amd.Keb
34. Irma Sukma, Amd.Keb
35. Devianta, Amd.Keb
36. Nurhaida Afriani, Amd.Keb
37. Melisa Meilin Putri, Amd.Keb
38. Asrina, Amd.Keb
39. Wan Nuri Marlina, Amd.Keb
40. Lelly Nuryeni Bangun, Amd.Keb
41. Fitri Sartika Br Karo, Amd.Keb
42. Ellyza Elsa, Amd.Keb
43. Reni Ermita Damanik, Amd.Keb
44. Rosmalina, Amd.Keb

KEPALA UPTD PUSKESMAS SERUWAY

ASRUL
 LampiranVIII: Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Seruway
Nomor : 131/SK-VIII/2021
Tanggal : 24 Agustus 2021

Tim Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

Ketua : dr. Taufik Harannas Lubis

Anggota :
1. dr. Fauzan Riani
2. drg. Sriyanti
3. Nurmala Idris, AM.Keb
4. Samsiah, AM.Keb
5. Erliana, SKM
6. Elly Yusnita, AM.Keb
7. Maulida
8. Eviana, Amd.Keb
9. Fadli, A.Md.Kep
10. Julia Mardani, AMK
11. Ns. Murniati, S.Kep
12. Ns. Elpita, S.Kep
13. Satumi, AM.Keb
14. Nurafni, AM, Keb
15. Ns. Napsiah, S.Kep
16. Ns. Rairita, S.Kep
17. Siti Juleiha, AMAK
18. May Yanti Dwi Sapta, Amd.AK
19. Melinda, Amd.Kes
20. Rina Afriani, SST
21. Henny Hernawayanti, AmaFa
22. Yusnidar
23. Dina Maryani, S.Farm
24. Rika Ramhalia, S.Farm
25. Nurjannah Harahap, S.Farm
26. Syafridah, AM.Keb
27. Supardi, AMK
28. Luvi Sirfansyah, AMK
29. Ns. Riki Agustar, S.Kep
30. Harris. AU
31. Misdi, AMK
32. Rape’ah, AM.Keb
33. Ummi Salmah, AM.Keb
34. Ns. Maharani, S.Kep
35. Dahlia, AMK
36. Sudestina, Amd.Kep
37. Irma Sari, Amd.Kep
38. Devi Riska, Amd.Kep
39. Syarifah Radiah, AMK
40. Ns. Cut Dirna Armanda, S.Kep
41. Rizki Kandila, S.SGz
42. Rinaldi, Amd.Kep
43. Dahmur Bakti, A.Md.Keb
44. Helmi Sidiq, Amd.Kep
45. Novia Utami, A.Md.Kep
46. Mariana, A.Md.Keb
47. Mahdi, S.Kep
48. Lidia Agustina, Amd.Kep
49. Ns. Susilawati, S.Kep
50. Susanti, Amd.Kep
51. Ferryan Fahmy, A.Md.Kep
52. Budi Cahyadi
53. OK Irfan Gunawan
54. Herman
55. Nurbaiti
56. Cut Juwita Anggraini
57. Hendri Meliadi

KEPALA UPTD PUSKESMAS SERUWAY

ASRUL
 Lampiran IX : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Seruway
Nomor : 131/SK-VIII/2021
Tanggal : 24 Agustus 2021

Tim Manajemen Resiko

Ketua : Nurafni, AM.Keb

Anggota :
1. Ns. Elpita, S.Kep
2. Satumi, AM.Keb
3. Mailida Apni
4. Yusnawati, AMK
5. Syarifah Radiah, AMK
6. Julia Mardani, AMK

KEPALA UPTD PUSKESMAS SERUWAY

ASRUL
 Lampiran X : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Seruway
Nomor : 131/SK-VIII/2021
Tanggal : 24 Agustus 2021

Uraian tugas Tim Mutu di Puskesmas antara lain sebagai berikut:

1. Menyusun program kerja
2. Melakukan koordinasi pemilihan prioritas program
3. Melakukan kompilasi data dan informasi mutu pelayanan
4. Memfasilitasi penyusunan profil indicator mutu
5. Melakukan analisis capaian, validasi, dan pelaporan data indicator prioritas Puskesmas,
INM serta indicator seluruh unit
6. Membantu dan melakukan koordinasi dengan pj pelayanan dalam memilih prioritas
perbaikan, pengukuran mutu/ indicator mutu
7. Memberikan masukan dan pertimbangan terkait aspek mutu pelayanan di Puskesmas
8. Mengusulkan peningkatan kapasitas mutu layanan dan manajemen data
9. Mendukung implementasi budaya mutu di Puskesmas
10. Melakukan pengkajian standard mutu pelayanan

Uraian tugas Tim keselamatan pasien di Puskesmas antara lain:

1. Menyusun pedoman dan atau program kerja terkait dengan keselamatan pasien
2. Melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang penerapan
program keselamatan pasien
3. Mengusulkan peningkatan kapasitas keselamatan pasien
4. Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisis insiden termasuk melakukan Root
Cause Analysis (RCA)
5. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada kepala Puskesmas dalam rangka
pengambilan kebijakan keselamatan pasien
6. Mengirim laporan insiden secara kontinu melalui e-reporting sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
7. Menyusun laporan kegiatan kepada kepala Puskesmas

Uraian tugas Tim PPI di Puskesmas antara lain:

1. Menyusun pedoman dan atau program kerja PPI Puskesmas
2. Melakukan koordinasi dengan unit pelayanan lainnya yang terkait mengenai program PPI
3. Melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang penerapan
PPI di Puskesmas
4. Melakukan pemantauan terhadap kepatuhan pelaksanaan PPI di Puskesmas
5. Menyusun rancangan laporan pelaksanaan program ppi bersama tim PPI
6. Mengusulkan peningkatan kapasitas terkait PPI
Uraian tugas Tim Audit Internal di Puskesmas antara lain:
1. Menyusun Program Kerja Audit Internal Bersama Tim Audit Internal Puskesmas
2. Melakukan Koordinasi Pelaksanaan Audit Internal
3. Melakukan Pemantauan Terhadap Pelaksanaan Audit Internal
4. Melakukan Pendampingan Penyusunan Tindak lanjut Hasil Audit Internal Bersama Tim
Audit Internal
5. Menyusun RancanganLaporan Pelaksanaan Audit Internal
6. Mengusulkan peningkatan kapasitas terkait Audit Internal

Uraian tugas Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) di Puskesmas antara lain:
1. Menyusun Program Kerja K3 bersama tim K3 Puskesmas
2. Melakukan Koordinasi Pelaksanaan K3 di Puskesmas
3. Melakukan Pemantauan Terhadap Pelaksanaan K3 di Puskesmas
4. Menyusun Rancangan Laporan Pelaksanaan K3 di Puskesmas
5. Mengusulkan peningkatan kapasitas terkait K3 di Puskesmas

Uraian tugas Tim Manajemen Risiko di Puskesmas antara lain:

1. Menyusun pedoman dan atau program kerjamanajemenrisikoPuskesmas
2. Melakukan koordinasi dengan komite dan unit kerjalainnya yang terkait mengenai
program manajemen risiko
3. Melakukan pendampingan penyusunan daftar risiko unit kerja
4. Membuat daftar risiko Puskesmas
5. Melakukan pemantauan terhadap kegiatan yang direncanakan terkait daftar risiko
6. Menyusun failure mode effect analysis (fmea);
7. Menyusun rancangan laporan pelaksanaan program manajemen risiko
8. Mengusulkan peningkatan kapasitas manajemen risiko

KEPALA UPTD PUSKESMAS SERUWAY

ASRUL