SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN / IZIN

ORANG TUA / WALI MAHASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama Orang Tua / Wali : …………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………….
NIK : …………………………………………………….
No. Handphone : …………………………………………………….
Nama Mahasiswa : …………………………………………………….
NPM : …………………………………………………….
Prodi : …………………………………………………….
Semester : …………………………………………………….
Kelas : …………………………………………………….
Dosen Wali : …………………………………………………….

1. Dengan ini memberikan (izin /tidak mengizinkan*) pada putra/putri kami untuk mengikuti
pembelajaran tatap muka terbatas secara luring di kampus Universitas Bhakti Kencana
Garut.
2. Dengan ini memberikan (izin /tidak mengizinkan*) pada putra/putri kami untuk
praktikum terbatas secara luring di kampus Universitas Bhakti Kencana Garut.

Dengan persetujuan sebagaimana disampaikan di atas, maka kami selaku orang tua/wali:
1. Memastikan putera/putri kami mengikuti kegiatan Pembelajaran Tatap Muka (PTM)
terbatas di kampus untuk mematuhi protokol kesehatan pencegahan penyebaran Covid-
19 dengan aturan yang telah ditetapkan untuk kegiatan Pembelajaran Tatap Muka (PTM)
terbatas.
2. Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa kesehatan putera/putri kami dalam
keadaan sehat dan siap untuk mengikuti kegiatan Pembelajaran Tatap Muka (PTM)
terbatas di kampus.
3. Memastikan putera/putri kami sanggup menjalankan SOP yang telah ditetapkan oleh
pihak Kampus dalam menunjang pelaksanaan kegiatan Pembelajaran Tatap Muka (PTM)
terbatas.
4. Apabila ada kejadian yang tidak diharapkan maka dampak yang timbul akibat hal tersebut
menjadi tanggung jawab kami selaku Orang Tua.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Garut, ……. Oktober 2021

Yang membuat

Materai 10000

……………………………
*) Coret yang tidak perlu