SURAT KUASA

TRANSAKSI FINANSIAL PENERIMAAN DANA

Yang bertanda-tangan dibawah ini :

Nama :
No. KTP/SIM/Passpor *) :
Alamat (sesuai kartu identitas) :
Nomor Telepon/HP :
Pekerjaan dan Jabatan :

Dalam hal ini bertindak (bubuhkan tanda “” pada pilihan yang sesuai dan beri tanda “X” pada kotak
yang tidak dipilih):
  : untuk diri sendiri (khusus untuk nasabah perorangan)
  dalam jabatannya tersebut diatas, dan oleh karenanya sah bertindak untuk dan atas
: nama ………………………..……………………………, berkedudukan di ……….…….……………
beralamat di…………………………….……….…………….………(khusus untuk nasabah badan)

(selanjutnya disebut “Rekening”), dengan ini memberikan Kuasa Permanen tanpa hak subtitusi)
kepada:

Nama :
No. KTP/SIM/Passpor *) :
Alamat (sesuai kartu identitas) :
Nomor Telepon/HP :
Pekerjaan dan Jabatan :

Nama :
No. KTP/SIM/Passpor *) :
Alamat (sesuai kartu identitas) :
Nomor Telepon/HP :
Pekerjaan dan Jabatan :

Nama :
No. KTP/SIM/Passpor *) :
Alamat (sesuai kartu identitas) :
Nomor Telepon/HP :
Pekerjaan dan Jabatan :

Nama :
No. KTP/SIM/Passpor *) :
Alamat (sesuai kartu identitas) :
Nomor Telepon/HP :
Pekerjaan dan Jabatan :
(selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa”) selaku Pemilik Rekening pada PT Bank Danamon Indonesia
Tbk. (“Bank”) dengan data Rekening sebagai berikut:

Nomor CIF :
Nomor Rekening :

Atas Nama :
Cabang Pemilik
Rekening :
Untuk maksud tersebut Pemberi Kuasa setuju bahwa transaksi akan dilakukan oleh Bank, di kantor
cabang .......................... alamat............................................................................. dan
pelaksanaannya akan dilakukan sesuai dengan prosedur yang berlaku pada Bank.

Berkaitan dengan pemberian kuasa sebagaimana tersebut di atas, Pemberi Kuasa menyatakan hal-
hal sebagai berikut:
1. Pemberi Kuasa dengan ini menyatakan bahwa Penerima Kuasa berwenang untuk menghadap
pejabat Bank yang berwenang, dan/ atau membuat, memberikan serta menandatangani
dokumen dan surat-surat yang berhubungan dan/ atau yang diperlukan dalam menjalankan
kuasa berdasarkan Surat Kuasa ini.
2. Pemberi Kuasa mengakui dan menyetujui bahwa instruksi atas suatu transaksi yang diberikan
Penerima Kuasa kepada Bank adalah sah dan juga mengikat Pemberi Kuasa, dan karenanya
instruksi yang telah dilaksanakan oleh Bank tidak dapat dibatalkan/ dicabut oleh Penerima Kuasa
maupun Pemberi Kuasa dan bahwa bukti mutasi yang diterbitkan Bank diakui sebagai bukti yang
valid/ sah dan mengikat yang membuktikan secara nyata bahwa Bank telah melaksanakan
transaksi dimaksud.
3. Pemberi Kuasa setuju bahwa apabila setelah instruksi (-instruksi) tersebut dilaksanakan oleh Bank
ternyata diperlukan suatu persyaratan/dokumen/ informasi untuk mendukung transaksi
tersebut, maka Pemberi Kuasa bersedia untuk setiap kali memenuhi/ melengkapi persyaratan
dan dokumen yang diperlukan/ dipersyaratkan oleh Bank.
4. Pemberi Kuasa setuju bahwa ”Syarat dan Ketentuan Umum Rekening dan Layanan Perbankan”
serta ketentuan/persyaratan dan prosedur yang berlaku pada Bank berkaitan dengan transaksi
yang dikehendaki Pemberi Kuasa sebagaimana dimaksud dalam surat ini, dinyatakan tetap
berlaku dan mengikat Pemberi Kuasa.
5. Keabsahan, penafsiran dan pelaksanaan dari Surat Kuasa ini diatur dan tunduk pada hukum yang
berlaku di negara Republik Indonesia.
6. Pemberi kuasa bertanggung jawab atas segala risiko (klaim, ganti kerugian, biaya-biaya, denda)
dan tuntutan dari siapapun atas pelaksanaan tindakan-tindakan sebagaimana dimaksud dalam
surat kuasa ini termasuk namun tidak terbatas pada kerugian yang timbul akibat adanya kelalaian
ataupun fraud yang dilakukan oleh penerima kuasa
7. Segala kuasa sehubungan dengan surat ini berlaku sejak tanggal diterimanya surat ini oleh Bank
dan akan berakhir sampai adanya pencabutan tertulis dari Pemberi Kuasa yang disampaikan
kepada Bank.
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

______________, tanggal ___________

Pemberi Kuasa,

Meterai
Rp 10,000

(Nama & Tanda Tangan) (Nama & Tanda Tangan) (Nama & Tanda Tangan)

Penerima Kuasa,

(Nama & Tanda Tangan) (Nama & Tanda Tangan)

Tanggal diterima oleh Bank : (49)

Paraf Petugas Bank : (50)
Disetujui : (51)
*): Coret yang tidak perlu