LAPORAN PENDAHULUAN “STROKE”

DISUSUN OLEH :

ULFA MEITA PERMATA

(P17320120520)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG

PROGRAM STUDI NERS

TAHUN AJARAN 2021

A. Definisi
Stroke atau cidera serebrovaskuler (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer & G.Bare, 2010). Stroke
terjadi akibat pembuluh darah yang membawa darah dan oksigen ke otak mengalami
penyumbatan dan ruptur, kekurangan oksigen menyebabkan fungsi kontrol gerakan tubuh yang
 dikendalikan oleh otak tidak berfungsi (Association Heart American, 2017). Istilah stroke atau
penyakit serebrovaskular mengacu kepada setiap gangguan neurologik mendadak yang terjadi
akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri ke otak (Price &
Wilson, 2010).
B. Etiologi
Menurut Smeltzer dan Bare (2013) stroke biasanya diakibatkan oleh salah satu dari empat
kejadian dibawah ini, yaitu :
1) Trombosis yaitu bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher. Arteriosklerosis
serebral adalah penyebab utama trombosis, yang merupakan penyebab paling umum dari
stroke. Secara umum, trombosis tidak terjadi secara tiba-tiba, dan kehilangan bicara
sementara, hemiplegia, atau paresthesia pada setengah tubuh dapat mendahului paralisis berat
pada beberapa jam atau hari.
2) Embolisme serebral yaitu bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari bagian
tubuh yang lain. Embolus biasanya menyumbat arteri serebral tengah atau cabang-cabangnya
yang merusak sirkulasi serebral (Valante dkk, 2015).
3) iskemia yaitu penurunan aliran darah ke area otak. Iskemia terutama karena konstriksi
atheroma pada arteri yang menyuplai darah ke otak (Valante dkk, 2015).
4) Hemoragi serebral yaitu pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke dalam
jaringan otak atau ruang sekitar otak. Pasien dengan perdarahan dan hemoragi mengalami
penurunan nyata pada tingkat kesadaran dan dapat menjadi stupor atau tidak responsif.
Akibat dari keempat kejadian di atas maka terjadi penghentian suplai darah ke otak, yang
menyebabkan kehilangan sementara atau permanen fungsi otak dalam gerakan, berfikir,
memori, bicara, atau sensasi.
C. Predisposisi / Presipitasi
a) Predisposisi
Faktor internal yang berhubungan langsung dengan klien itu sendiri / factor pencetus
1. Usia
Semua usia dapat mengalami stroke, termasuk anak-anak, tapi semakin bertambahnya
usia semakin besar pula risiko stroke. Orang berusia dari 65 tahun memiliki risiko paling
tinggi terkena stroke
2. Jenis kelamin
Pria mempunyai resiko lebih tinggi dibandingkan dengan wanita. Tetapi lebih dari
setengah angka kematian akibat stroke di derita oleh wanita.
3. Merokok
Pria perokok mempunyai resiko 40% resiko lebih besar mengalami stroke, sedangkan
perokok wanita memiliki 60%, jika dibandingkan dengan yang tidak merokok.
 Dikarnakan efek nikotin, salah satu zat yang terkandung dalam rokok, adalah stimulasi
saraf simpatis dan pelepasan katekolamin. Keduanya ini akan menyebabkan kenaikan
tekanan darah.
4. Obesitas
Obesitas Obesitas atau overweight (kegemukan) merupakan salah satu faktor terjadinya
stroke. Hal itu terkait dengan tingginya kadar kolesterol dalam darah. Pada orang dengan
obesitas
b) Presipitasi
Faktor eksternal yang berhubungan lingkungan klien terutama keluarga. Keluarga harus
dilibatkan seoptimal mungkin karena sebagai pengambil keputusan dalam memelihara
kesehatan anggota keluarganya. Keputusan yang diambil itu berdasarkan pengetahuan
tentang perawatan kesehatan yang akan dilakukan pada individu
D. Data subjektif / Data objektif
Data Subjektif :
Keluhan yang didapatkan tiba-tiba mengalami kelemahan atau kelumpuhan sebagian
badan, tiba-tiba hilang rasa peka, bicara cadel/ pelo, gangguan bicara dan gangguan penglihatan,
sakit kepala berat, hipertensi hebat, peningkatan intracranial, distress pernafasan,
Data Objektif :
Tonus otot menurun, retang gerak menurun (ROM), sendi kaku, gerakan tidak
terkoordinasi, gerakan terbatas, fisik lemah
E. Pemeriksaan penunjang
Menurut (Doenges, Moorhouse, & Murr, 2010) pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan :
a) CT-scan akan memperlihatkan adanya cedera, hematoma, dan iskemik infark.
b) Angiografi cerebral membantu menentukn penyebab stroke secara spesifik seperti
perdarahan, obstruksi, dan rupture arteri.
c) Fungsi lumbal akan menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada thrombosis
embolis serebral dan tekanan intrakarnial.
d) agnetic Resonance Imaging (MRI) akan menunjukkan adanya infark
e) Electroencefalogram (EEG) akan mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang
otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
f) Sinar-X tengkorak akan menggambarkan klasifikasi parsial dinding aneurisma pad
perdarahan subaraknoid.
F. ASUHAN KEPERAWATAN

1. Asuhan Keperawatan Teoritis

a. Pengkajian

Pengkajian merupakan langkah pertama dalam proses

keperawatan. Hasil dari pengkajian adalah terkumpulnya data,
sehingga proses ini sangat penting dalam terkumpulnya data,
sehingga proses ini sangat penting dalam akurasi data yang
dikumpulkan. Data yang terkumpulkan meliputi : Riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang (test diagnostik,
laboratorium)
1. Data umum pasien
Data umum pasien yang perlu dikaji diantaranya :
a. Data demografi meliputi : Nama, umur, jenis kelamin,
agama, alamat rumah.
b. Pekerjaan : jelaskan aktivitas sehari-hari pasien, jenis
pekerjaan.
c. Lingkungan : apakah terekpos pencemaran lingkungan
seperti bahan kimia, listrik, polusi udara, dll.
d. Tingkat intelektual : riwayat pendidikan, pola komunikasi
e. Status emosi : ekspresi wajah, perasaan tentang dirinya,
keluarga pemberi pelayanan kesehatan, penrimaan stres dan
koping mekanisme.
f. Riwayat pengobatan : obat-obatan yang pernah diberikan
(nama, penggunaan, dosis, berapa lama), keadaan setelah
pengobatan, alergi obat dan makanan. Kebiasaan minum
alkohol, obat-obatan, rokok.
g. Pelayanan kesehatan : puskesmas, klinik, dokter praktek.
2. Keluhan utama
a. Trauma : urutan kejadian, waktu kejadian, siapa yang
menangani, pengobatan yang diberikan, keadaan trauma.
b. Infeksi akut : kejadian, tanda dan gejala kejang, tempat
infeksi, sumber infeksi, penanganan yang sudah diberikan
dan responya.
c. Kejang : urutan kejadian, karakter dari gejala kejang,
 kemungkinan faktor pencetus, riwayat kejang,
penggunaan obat kejang.
d. Nyeri : lokasi, kualitas, intensitas, lamanya,
menetap atau tidak penanganan sebelumnya.
e. Gaya berjalan : seimbang, kaki diseret, gangguan aktivitas.
f. Vertigo : kejadian, faktor pencetus, mual dan
muntah, tinitus, perubahan kognitif, perubahan
penglihatan, nyeri dada.
g. Kelemahan : kejadian, lamanya, reflek menelan,
adalah batuk, bagaimana jika menelan air atau
lebih padat.
3. Riwayat kesehatan
Beberapa hal yang harus dikaji dalam riwayat
kesehatan pada gangguan sistem persarafan
diantaranya adalah data umum pasien, keluhan utama
pasien, riwayat penyakit yang lalu dan riwayat
kesehatan keluarga.

4. Riwayat kesehatan yang lalu

a. Apakah ada trauma : kepala, tulang belakang,
spinal cord, trauma lahir, trauma saraf.
b. Apakah ada kelainan kongenital, deformitas/kecacatan.
c. Adakah penyakit stroke.
d. Adakah enchephalitis dan meningitis.
e. Adakah gangguan kardiovaskuler : hipertensi,
aneurisma, disritmia, pembedahan jantung,
tromboenboli.

5. Riwayat keluarga

Epilepsi dan kejang, Nyeri kepala, Retardasi mental,

Stroke, Gangguan psikiatri, Penggunaan alkohol,
rokok, dan obat-obatan terlarang, Penyakit
keturunan : DM, muskular distropi.
6. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mengetahui kelainan dari fungsi
neurologi. Pemeriksaan fisik yang lengkap meliputi : tanda vital, status
mental, pemeriksaan kepala, leher dan punggung, saraf kranial, saraf
sensorik, saraf motorik, refleks dan sistem saraf otonom.
7. Tanda vital
Sebelum melakukan tindakan yang lain, yang harus diperhatikan
adalah
sangat berhubungan dengan fungsi kehidupan dan tanda-tanda lain
yang berkaitan dengan masalah yang terjadi. Misalnya, pada pasien
dengan spinal cord injury akan ditemukan masalah klasik hipotensi,
bradikardia, dan hiportemia karena hilangnya fungsi saraf simpatis.
Tidak adekuatnya perfusi organ vital dapat diakibatkan oleh tekanan
darah yang tidak adekuat. Perubahan tanda vital dapat pula terjadi pada
peningkatan tekanan intrakranial. Tubuh akan berusaha untuk
mencukupi kebutuhan oksigen dan glukosa di otak dengan
meningkatkan aliran darah ke otak sebagai akibat meningkatnya
tekananan intrakranial. Demikian juga dengan respirasi rate juga
terganggu jika terjadi peningkatan tekanan intracranial
8. Pemeriksaan kekuatan otot

Respon Nilai
 Tidak ada kontraksi otot. Ada tanda dari 0
kontraksi.
 Bergerak tapi tak mampu menahan gaya 1
gravitasi.
 Beregerak melawan gaya gravitasi tetapi tidak 2
dapat melawan tahanan otot pemeriksa.
 Bergerak dengan lemah terhadap tahanan dari
3
otot pemeriksa
 Dapat menahan tahan dari otot periksa 4

 Kekuatan dan rangsangan yang normal. 5

9. Pemeriksaan nervus

N Syaraf Kranial Cara Pemeriksaan

O.
1. N. Olfactori Saraf sensorik Pasien memejamkan
Untuk penciuman. mata,disuruh membedakan bau
yang dirasaka(kopi, teh, dll)

2. N. Optikus Dengan snelend card, dan periksa

Saraf sensorik. Untuk penglihatan. lapang pandang.

3. N. Okulomotoris Saraf motorik. Tes putaran bola

Untuk mengangkat kelopak mata mata,menggerakan konjungtiva,
keatas, kontraksi pupil,dan sebagian refleks pupil dan inspeksi kelopak
gerak ekstraokuler. mata.

4. N. Trochlearis. Saraf motorik. Sama seperti nervus III

Gerakan mata ke bawah dan ke
dalam.

5. N. Trigeminus. Saraf motorik. Menggerakan rahang kesemua sisi,

Gerakan mengunyah, sensasi
wajah, lidah dan gigi, refleks
kornea dan refleks kedip.
6. N. Abdusen Saraf motorik. Deviasi
mata kelateral.
pasien memejamkan mata, sentuh
dengan kapas pada dahi atau pipi,
menyentuh permukaan kornea
dengan kapas.
Sama seperti nervus III

7. N. Fasialis. Saraf motorik. Untuk Senyum, bersiul, mengangkat

ekspresi, wajah. alis,mata, menutup kelopak mata
dengan tahanan, menjulurkan lidah
untuk membedakan gula dan
garam.
8. N. Verstibulocochlearis. Saraf Test webber dan rinne.
sensorik.
Untuk pendengaran dan
keseimbangan.
9. N. Glosofaringeus. Membedakan rasa manis dan
Saraf sensorik dan motorik, Untuk asam.
sensasi rasa.
 10. N. Vagus. Menyentuh faring posterior, pasien
Saraf sensorik dan motoric. menelan saliva, disuruh mengucap
Refleks muntah dan menelan. ah…

11. N. Asesoris. Saraf motori Untuk Suruh pasien untuk menggerakan

menggerakan bahu. bahu dan lakukan tahanan sambil
pasien melawan tahanan tersebut.

12. N. Hipoglosus. Saraf motoric. Pasien disuruh menjulurkan lidah

Untuk gerakan lidah. dan menggerakan dari sisi ke sisi.

G. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan infark jaringan
otak
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan neuromoskular
3. Gangguan menelan berhubungan dengan gangguan saraf cranial
No SDKI SLKI SIKI
Ketidak efektifan Setelah dilakukan T:
perfusi jaringan pengkajian selama 1x24 - ambil sampel drainase
serebral
jam di dapatkan kriteria cairan serebrospinal.
berhubungan
hasil : - kalibrasi transduser.
dengan infark
jaringan otak -tingkat kesadaran - pertahankan sterilitas

meningkat. system pemantauan .

-gelisah menurun. - pertahankan posisi

-tekanan darah membaik kepala dan leher netral.

- dokumentasikan

hasil

pemantauan,jika

perlu.

- atur interval pemantauan

sesuai kondisi pasien.

- doumentasi hasil
pemantauan.

E:

- -jelaskan tujuan dan

prosedur pemantauan.
Ganguan Setelah dilakukan O:
mobilitas fisik pengkajian selama 1x24
- Identifikasi adanya
berhubungan jam didapatkan hasil:
nyeri atau keluhan fisik
dengan -pergerakan ektremitas
neuromuskuler meningkat lainnya
- kekuatan otot meningkat
- Identifikasi toleransi fisik
- Nyeri menurun melakukan pergerakan
- Kecemasan menurun - Monitor frekuensi
 jantung dan tekanan

darah sebelum memulai

mobilisasi

- Monitor kondisi umum

selama melakukan

mobilisasi

T:

- Fasilitasi aktivitas

mobilitas dengan alat

bantu

- Fasilitasi

melakukan

pergerakan

- Libatkan kelurga

untuk membantu

pasien dalam

meningkatkan

pergerakan

E:

- Jelaskan tujuan dan

prosedur mobilisasi

- Anjurkan

melakukan

mobilisasi dini
 - Anjurkan mobilisasi

sederhana yang harus

dilakukan (mis. duduk

ditempat tidur).

K:

Konsultasi kesehatan

3 Gangguan Setelah dilakukan O:

menelan pengkajian 1x24 jam di - Periksa posisi NGT
berhubungan
dapatkan hasil: dengan memeriksa
dengan gangguan
-reflek menelan residu lambung atau
saraf cranial
meningkat mengakultasi

-kemampuan hembusan udara

mengunyah - Monitor tetesan makanan

meningkat pada pompa setiap jam

-batuk menurun - Monitor rasa

-gelisah penuh,mual,dan

menurun muntah.

-muntah - Monitor residu lambung

menurun tiap 4-6 jam selama 24

-penerimaan makanan jam pertama, kemudian

membaik tiap 8 jam selama

pemberian makan via

enteral,jika perlu

- Monitor pola buang air

besar setiap 4-8 jam,jia

 perlu

T:

- Gunakan teknik bersih

dalam pemberian

makanan via selang

Berikan tanda pada

selang

untuk mempertahankan

lokasi yang tepat

- Tinggikan kepala tempat

tidur 30-45 derajat

selama pemberian makan

- Irigasi selang dengan 30

ml air setiap 4-6 jam

selama pemberian

makan dan setelah

pemberian makan

intermitan

- Hindari pemberian

makan lewat selang 1

jam sebelum prosedur

atau pemindahan

pasien

- Hindari pemberian

makan jika residu lebih

 dari 150 cc atau lebih

dari 100-200 persen dari

jumlah makanan taip jam

E:

- Jelaskan tujuan dan

langkah- langkah

prosedur

K:

- Kolaborasi pemberian

sinar X untuk konfirmasi

posisi

- selang,jika perlu

H. Daftar pustaka
 Smeltzer, S. C., & G.Bare, B. (2010). Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah (Edisi
8). Jakarta: ECG.
Price, S.A., & Wilson, L. M. (2002). Patofisiologi konsep klinis proses penyakit.
Edisi 1 Jakarta : EGC
Lemone, P., & Burke, K. (2004). Medical surgical nursing: assement &
management of clinical problem. 7 th Edition. St. Louis:
Missouri. Mosby-Year Book, Inc

Mutaqqin, A. (2013). Buku ajar asuhan keperawatan klien dengan

gangguan sistem persarafan.
Tarwanto,(2013),Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta:CV Sagung Seto.
Price, S.A., & Wilson, L. M. (2002). Patofisiologi konsep klinis proses penyakit.
Edisi 1 Jakarta : EGC