SURAT PERNYATAAN ORANG TUA SISWA

SD MUHAMMADIYAH 4 TERPADU SAMARINDA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Orang Tua
a. Ayah : ……………………………………………………..
b. Ibu : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..
Nomor HP : ……………………………………………………..

Orang Tua/Wali dari siswa :

Nama : ……………………………………………………..
Kelas : ……………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa kami :

1. Memberikan izin kepada anak kami di atas untuk mengikuti Kegiatan Belajar Mengajar (KBM)
secara Tatap Muka di sekolah sesuai jadwal.
2. Bertanggung jawab atas segala sesuatu yang terjadi kepada anak kami selama mengikuti
kegiatan tersebut.
3. Bersedia mengikuti protokol kesehatan dan peraturan yang ditetapkan sekolah.
4. Bersedia mengantar dan menjemput anak kami tepat waktu sesuai yang dijadwalkan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Samarinda, ……Mei 2021

Ayah, Ibu,

(……………………………………) (……………………………………)