Anda di halaman 1dari 27

LAMPIRAN- LAMPIRAN

Lampiran 1
Lampiran 2
Lampiran 3

SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Mahasiswa Program Studi


S-1 Ilmu Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas
Muhammadiyah Kudus :
Nama : Kartika Dwi Suryani
Nim : 1120190698

Bermaksud akan mengadakan penetian dengan judul “PENGARUH


SENAM AEROBIC LOW IMPACT TERHADAP POLA TIDUR LANSIA DI
POSYANDU LANSIA DESA TEMPELLEMAHBANG, KECAMATAN JEPON”
untuk terlaksananya kegiatan tersebut, Saya mohon kesedian saudara
untuk berpartisipasi dengan cara mengisi kuesioner berikut dan jawaban
saudara akan saya jamin kerahasiaannya, hanya akan digunakan untuk
kepentingan penelitian. Apabila saudara berkenan mengisi kuesioner yang
terlampir, mohon kiranya saudara bersedia terlebih dahulu untuk
menandatangani lembar persetujuan menjadi responden.
Demikianlah permohonan saya, atas perhatian serta kerjasama
saudara dalam penelitian ini saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya,

Kartika Dwi Suryani


INFORMED CONSENT
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Menyatakan bersedia menjadi responden pada penelitian yang dilakukan oleh :

Nama : Kartika Dwi Suryani

NIM : 1120190698

Alamat : Ds. Tempellemahbang 01/01, Kecamatan Jepon, Kabupaten Blora

Judul Skripsi : PENGARUH SENAM AEROBIC LOW IMPACT TERHADAP POLA TIDUR
LANSIA DI POSYANDU LANSIA DESA TEMPELLEMAHBANG, KECAMATAN JEPON

Saya akan bersedia untuk dilakukan pemeriksaan dan pengukuran demi kepentingan
penelitian. Dengan ketentuan identitas dan hasil pemeriksaan akan dirahasiakan hanya
semata-mata untuk kepentingan ilmu pengetahuan.

Demikian surat pernyataan ini saya sampaikan agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Blora , 2021

Responden

(.......................................)
Lampiran 4

KUESIONER THE PITTSBURGH SLEEP QUALITY INDEX (PSQI)

Petunjuk :
Pertanyaan berikut berhubungan dengan kebiasaan tidur
Bapak/Ibu/Saudara selama satu bulan terakhir. Jawaban anda harus
menunjukkan jawaban yang paling akurat untuk menggambarkan
sebagian besar pola tidur di malam hari selama satu bulan yang lalu.
Kami berharap Bapak/Ibu menjawab semua pertanyaan dimana
untuk pertanyaan nomor 1-4 jawaban dengan angka sedangkan
jawaban untuk pertanyaan nomor 5-9 cukup dengan dengan
memberi tanda (X) pada salah satu kolom pilihan jawaban yang ada.

Selama satu bulan terakhir :

1. Kapan (jam berapa) biasanya anda tidur pada malam hari ?

.......................................................................................................

2. Berapa lama (dalam menit) anda perlukan untuk dapat tertidur

tiap malam ?

.......................................................................................................

3. Kapan (jam berapa) biasanya anda bangun di pagi hari ?

......................................................................................................

4. Berapa jam lama tidur anda yang sebenarnya tiap malam?

(hal ini berbeda dengan jumlah jam yang anda habiskan ditempat

tidur)

.....................................................................................................
Berikan tanda (v) pada salah satu jawaban yang bapak/ibu anggap paling
sesuai !

Tidak 2X 1X ≥3X
No Pertanyaan
pernah Seminggu Seminggu seminggu
5 Selama seminggu yang
lalu, seberapa sering anda
mengalami
a. Tidak dapat tidur
dimalam hari dalam
waktu 30 menit

b. Bangun tengah malam


atau dini hari
c. Harus bangun dimalam
hari untuk ke kamar
mandi
d. Tidak dapat bernapas
dengan nyaman saat
tidur dimalam hari
e. Batuk atau mendengkur
keras saat tidur dimalam
hari
f. Merasa kedinginan atau
menggigil demam saat
tidur di malam hari
g. Merasa terlalu
kepanasan saat tidur
dimalam hari

h. Mengalami mimpi buruk


saat tidur dimalam hari

i. Merasa kesakitan saat


tidur di malam hari
(misal:kram,pegal,nyeri)

j. Hal lain yang membuat


tidur anda terganggu di
malam hari, tolong
jelaskan: ……………
Berapa sering anda
mengalami kesulitan
tidur
karena alasan tersebut?
6 Selamaseminggu yang
lalu,seberapa sering Anda
mengonsumsi obat yang
bisa menyebabkan rasa
kantuk?(diresepkan oleh
dookter atau obat
bebas)

7 Selama seminggu yang


lalu, seberapa seringa
anda mengalami kesulitan
untuk tetap terjaga /segar/
tidak merasa ngantuk
ketika makan atau
melakukan aktivitas lain?

Tidak
No Pertanyaan Kecil Sedang Besar
Ada masalah
8 Selama sebulan
terakhir, adakah
masalah yang anda
hadapi untuk
bisa
berkonsentrasi atau
menjaga rasa
antusias untuk
menyelesaikan suatu
pekerjaan/tugas?

Sangat Sangat
No Pertanyaan Kurang Baik
kurang Baik
9 Bagaimana kualitas
tidur anda selama 1
bulan terakhir ?
Lampiran 5

Cara pegukuran kuesioner The Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI)

1) Kualitas tidur

Kualitas tidur adalah skor yang diperoleh dari responden

yang telah menjawab pertanyaan-pertanyaan pada Pittsburgh

Sleep Quality Index (PSQI), yang terdiri dari 7 (tujuh) komponen,

yaitu kualitas tidur subyektif, latensi tidur, durasi tidur, efisiensi

tidur sehari-hari, gangguan tidur, penggunaan obat tidur, dan

disfungsi aktivitas siang hari. Masing- masing komponen memiliki

kisaran nilai 0 – 3 dengan 0 menunjukkan tidak adanya kesulitan

tidur dan 3 menunjukkan kesulitan tidur yang berat. Skor dari

ketujuh komponen tersebut dijumlahkan menjadi 1 (satu) skor

global dengan kisaran nilai 0 – 21. Jumlah skor tersebut

disesuaikan dengan kriteria penilaian yang dikelompokkan

sebagai berikut :

Sangat baik = 0

Cukup baik =1-7

Cukup buruk=8-14

Sangat buruk=15-21

2) Latensi tidur

Komponen dari kualitas tidur ini merujuk pada pertanyaan

nomor 2 dalam PSQI, yang berbunyi: “Selama sebulan terakhir,

berapa lama (dalam menit) biasanya waktu yang Anda perlukan

untuk dapat jatuh tertidur setiap malam?”, dan pertanyaan nomor

5a, yang berbunyi: “Selama sebulan terakhir, seberapa sering

Anda mengalami kesulitan tidur karena Anda tidak dapat tertidur

dalam waktu 30 menit setelah pergi ke tempat tidur?” Masing-


masing pertanyaan tersebut memiliki skor 0-3, yang kemudian

dijumlahkan sehingga diperoleh skor latensi tidur. Jumlah skor

tersebut disesuaikan dengan kriteria penilaian sebagai berikut :

Skor latensi tidur 0 : 0

Skor latensi tidur 1-2 : 1

Skor latensi tidur 3-4 : 2

Skor latensi tidur 5-6 : 3

3) Durasi tidur

Komponen dari kualitas tidur ini merujuk pada pertanyaan

nomor 4 dalam PSQI, yang berbunyi: “Selama sebulan terakhir,

berapa jam Anda benar-benar tidur di malam hari?” Jawaban

responden dikelompokkan dalam 4 kategori dengan kriteria

penilaian sebagai berikut :

Durasi tidur >7 jam : 0

Durasi tidur 6-7 jam : 1

Durasi tidur 5-6 jam : 2

Durasi tidur <5 jam : 3


4) Efisiensi tidur sehari-hari

Komponen dari kualitas tidur ini merujuk pada pertanyaan

nomor 1, 3, dan 4 dalam PSQI mengenai jam tidur malam dan

bangun pagi serta durasi tidur. Penghitungannya adalah jumlah

jam lamanya tidur responden dibagi waktu lamanya responden

diatas tempat tidur dan dikalikan dengan 100%.

Hasil perhitungan dikelompokkan menjadi 4 (empat) kategori

dengan kriterian penilaian sebagai berikut :

Efisiensi tidur >85% : 0

Efisiensi tidur 75-84% : 1

Efisiensi tidur 65-74% : 2


Durasi tidur <5 jam : 3

5) Gangguan tidur

Komponen dari kualitas tidur ini merujuk pada pertanyaan

nomor 5b – 5j dalam PSQI, yang terdiri dari hal-hal yang dapat

menyebabkan gangguan tidur. Tiap item memiliki skor 0-3,

dengan 0 berarti tidak pernah sama sekali dan 3 berarti sangat

sering dalam sebulan. Skor kemudian dijumlahkan sehingga dapat

diperoleh skor gangguan tidur. Jumlah skor tersebut

dikelompokkan sesuai kriteria penilaian sebagai berikut :

Skor gangguan tidur 0 : 0

Skor gangguan tidur 1-9 : 1

Skor gangguan tidur 10-18 : 2

Skor gangguan tidur 19-27 : 3

6) Penggunaan obat tidur

Komponen dari kualitas tidur ini merujuk pada pertanyaan

nomor 7 dalam PSQI, yang berbunyi: “Selama sebulan terakhir,

seberapa sering Anda mengkonsumsi obat-obatan (dengan atau

tanpa resep dokter) untuk membantu Anda tidur?” Kriteria

penilaian disesuaikan dengan pilihan jawaban responden sebagai

berikut :

Tidak pernah sama sekali : 0


Kurang dari sekali dalam seminggu: 1

Satu atau dua kali seminggu : 2

Tiga kali atau lebih seminggu : 3


7) Disfungsi aktivitas siang hari

Komponen dari kualitas tidur ini merujuk pada pertanyaan

nomor 8 dalam PSQI, yang berbunyi: “Selama sebulan terakhir,

seberapa sering Anda mengalami kesulitan untuk tetap terjaga

ketika sedang mengemudi, makan, atau melakukan aktivitas

sosial?”, dan pertanyaan nomor 9, yang berbunyi: “Selama

sebulan terakhir, seberapa besar menjadi masalah bagi Anda

untuk menjaga antusiasme yang cukup dalam menyelesaikan

sesuatu?” Setiap pertanyaan memiliki skor 0-3, yang kemudian

dijumlahkan sehingga diperoleh skor disfungsi aktivitas siang hari.

Jumlah skor tersebut disesuaikan dengan kriteria penilaian

sebagai berikut :

Skor disfungsi aktivitas siang hari 0 : 0

Skor disfungsi aktivitas siang hari 1-2: 1

Skor disfungsi aktivitas siang hari 3-4 : 2

Skor disfungsi aktivitas siang hari 5-6 : 3


SISTEM PENILAIAN

Sistem Penilaian

No Komponen No.Item

Jawaban Nilai Skor

1 kualitas Tidur Subyektif Sangat Baik 0

Baik 1

Kurang 2

Sangat kurang 3

2 Latensi Tidur ≤15 menit 0

16-30 menit 1

31-60 menit 2

>60 menit 3

Tidak Pernah 0

1x Seminggu 1

5a

2x Seminggu 2

>3x Seminggu 3

Skor Latensi Tidur 0 0

1-2 1

2+5a

3-4 2

5-6 3

3 Durasi Tidur > 7 jam 0

6-7 jam 1

5-6 jam 2

< 5jam 3

4 Efisiensi Tidur > 85% 0


Rumus : 75-84 1

Durasi Tidur : lama di 65-74% 2

tempat tidur) X 100% <65% 3

1, 3, 4

*Durasi Tidur (no.4)

*Lama Tidur (kalkulasi

respon no.1 dan 3)

5 Gangguan Tidur 5b, 5c, 0 0

5d, 5e, 1-9 1

5f, 5g, 10-18 2

5h, 5i,

19-27

5i, 5j 3

6 Penggunaan Obat Tidak pernah 0

1x Seminggu 1

2x Seminggu 2

>3x Seminggu 3

Tidak Pernah 0

1x Seminggu 1

2x Seminggu 2

7 >3x Seminggu 3

Tidak Antusias 0

7 Disfungsi di siang hari 8 Kecil 1


Sedang 2

Besar 3

0 0

1-2 1

7+8 3-4 2

5-6 3
Lampiran 6

SOP SENAM AEROBIK LOW IMPACT

SOP SENAM AEROBIC LOW

IMPACT

1. PENGERTIAN Latihan yang dilakukan dengan iringan musik yang


sedang, iramanya dengan rangkaian gerakan yang
dipandu, tanpa latihan yang menggunakan
lompatan- lompatan dan menggunakan otot-otot
tubuh baik bagian atas maupun bagian bawah tubuh.

2. TUJUAN 1. Meningkatkan endurance atau daya tahan


atau stamina
2. Menjaga kesehatan jantung dan stamina tubuh
dan
3. Menjaga keseimbangan peredaran darah
sehingga tekanan darah menjadi stabil
4. Meningkatkan daya tahan jantung dan paru-paru,
5. Membakar lemak yang berlebihan di tubuh,
6. Mengencangkan tubuh dan mencegah
timbulnya penyakit kardiovaskuler seperti stroke
3. INDIKASI 1. Gangguan Pola Tidur
2. Hipertensi
3. Sakit Kepala

4. KONTRAINDIKASI -

5. PERSIAPAN PASIEN 1. Berikan salam, perkenalkan diri anda dan


identifikasi klien dengan memeriksa identitas
klien dengan cermat.
2. Jelaskan tentang prosedur tindakan yang
akan dilakukan, berikan kesempatan kepada
klien untuk bertanya dan jawab seluruh
pertanyaan klien.
3. Siapkan peralatan yang diperlukan.
4. Atur posisi klien sehingga merasa aman
dan nyaman.
6. PERSIAPAN ALAT 1. Musik
2. Sound Sistem
7. CARA BEKERJA

Prosedur Senam Aerobik Low Impact


1. Pemanasan (Warming Up)
Kegiatan pemanasan atau warning up memiliki tujuan yaitu
meningkatkan elastisitas otot-otot dan ligamen disekitar persendian
untuk mengurangi resiko cedera, meningkatkan suhu tubuh dan
denyut nadi sehingga mempersiapkan diri agar siap menuju ke
aktivitas utama yaitu aktivitas latihan. Pemulihan gerakan harus
dilakukan dan dilaksanakan secara sistematis, runtut, dan konsisten
dimulai dari kepala, lengan, dada, pinggang dan kaki.
Gerakan – gerakan yang dilakukan adalah sebagai berikut
a. Jalan di tempat (4x8 hitungan)
b. Sambil jalan di tempat melakukan gerakan – gerakan berikut :
9) Kepala menunduk (8 hitungan)
10) Kepala menengadah (8 hitungan)
11) Kepala menoleh kekanan dan kekiri (8 hitungan)
12) Mematahkan kepala kekanan dan kekiri (8 hitungan)

c. Basic biceps (2 x 8 hitungan)


13) Kedua tangan lurus kebawah dengan bagian dalam lengan
menghadap kedepan
14) Menekuk lengan bawah hingga menempel dengan lengan atas

d. Butterfly (2 x 8 hitungan) :
15) Telapak tangan menggenggam, keduatangan di depan wajah,
lengan atas rata, lengan bawah ditekuk siku
16) Membuka tangan kesamping sejauh mungkin

2. Kegiatan Inti
Fase latihan berlangsung selama 20 atau 30 menit. Salah satu
indikator latihan telah memenuhi target adalah dengan memprediksi
bahwa latihan tersebut telah mencapai training zone. Training zone
adalah daerah ideal denyut nadi dalam fase latihan. Rentang training
zone adalah 60-90% dari denyut nadi maksimal seseorang (DNM)
Langkah – langkah Senam Aerobik Low Impact

a. Single step / langkah tunggal


Langkahkan kaki kanan kearah kanan lanjutkan dengan membawa
kaki kiri kearah kanan dan menutup langkah (hitungan 1 memakai
angka)

b. Double step / langkah ganda


Langkahkan kaki kanan kearah kanan, lanjutkan dengan membawa
kaki kiri kearah kanan dan menutup langkah (hutungan 1). Lakukan
hitungan 1 sekali lagi atau kearah kanan (hitungan 2).
c. V step / langkah segitiga
Langkahkan kaki kanan kearah diagonal kanan depan (1), langkahkan
kaki kiri kearah diagonal kiri depan (2), bawa kembali kaki kanan ke
posisi awal (3) dan bawa kaki kiri kembali ke posisi awal (4)

d. Berjalan atau Single Diagonal step


Melangkah maju mundur. Hampir sama dengan double step, hanya
dalam penggunaan langkah kaki kiri tidak menutup langkah ke kaki
kanan (pada hitungan 1) melainkan bahwa kaki kiri disisi belakang
kaki kanan. Salah satu kaki menapak dilantai, kaki lainnya digunakan
untuk mengangkat lutut.

3. Pendinginan (Cooling Down)


Gerakan pendinginan merupakan gerakan penurunan dari intensitas
tinggi ke gerakan intensitas rendah Tahap akhir kegiatan aerobik ini
bertujuan mengembalikan nadi yang cepat karena latihan kembali
menjadi normal. Pada fase ini gerakan berangsur diturunkan
kecepatannya selama 3-5 menit untuk mengembalikan ke denyut nadi
normal
8. EVALUASI

1. Evaluasi hasil yang dicapai.


2. Beri reinforcement positif pada klien.
3. Kontrak pertemuan selanjutnya.
4. Mengakhiri pertemuan dengan baik.
9. HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN :
1. Kenyamanan dan kekuatan kondisi fisik klien harus selalu dikaji untuk
mengetahui keadaan klien selama prosedur.
2. Perhatikan kontraindikasi dilakukannya tindakan.
Lampiran 7
LEMBAR OBSERVASI POLA TIDUR
Nama (Inisial) :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Berat Badan (kg) :

Minggu Hari Pola Tidur


Pre-Test Post-Test
1
Minggu 1
2

1
Minggu 2
2

Lampiran 8
BUKU KONSULTASI SKRIPSI

1. Nama : Kartika Dwi Suryani


2. NIM : 112019030698
3. Jurusan : S-1 KEPERAWATAN
4. Judul Skripsi :
Pengaruh Senam Aerobic Low
Impact Terhadap Pola Tidur Lansia
Di Posyandu Lansia Desa
Tempellemahbang Kecamatan Jepon
5. Pembimbing Utama : Dewi Hartinah, S.Kep., Ns., M.Si.Med
6. Pembimbing Anggota : M. Purnomo, S.Kep., M.Hkes

PROGRAM STUDI S-1 ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
2021
LEMBAR KONSULTASI

Nama : Kartika Dwi Suryani

NIM : 112019030698

Jurusan : S-1 KEPERAWATAN

Judul Skripsi : “Pengaruh Senam Aerobic Low Impact Terhadap Pola Tidur
Lansia Di Posyandu Lansia Desa Tempellemahbang,
Kecamatan Jepon”

Pembimbing : Dewi Hartinah, S.Kep., Ns., M.Si.Med


LEMBAR KONSULTASI

Nama : Kartika Dwi Suryani

NIM : 112019030698

Jurusan : S-1 KEPERAWATAN

Judul Skripsi : “Pengaruh Senam Aerobic Low Impact Terhadap Pola Tidur
Lansia Di Posyandu Lansia Desa Tempellemahbang,
Kecamatan Jepon”

Pembimbing : M. Purnomo, S.Kep., M.Hkes