Anda di halaman 1dari 20

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA AN.A DENGAN DIAGNOSA LIMFANGIOMA


DENGAN JENIS PEMBEDAHAN LIMFANGIOTOMY

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Medikal Bedah


Program Profesi Ners

Disusun Oleh:
Merry Lidya
NIM: 111946921101107

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2021
LEMBAR PERSETUJUAN
JUDUL KASUS : Limfangioma (Limfangiotomy) Pada An.A
NAMA MAHASISWA : Merry Lidya
NIM : 111946921101017

Banjarmasin, …………………….
Menyetujui,
RSUD Ulin Banjarmasin Program Studi Profesi Ners
Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

………………………………… ………………………………
NIK. NIK.
LEMBAR PERSETUJUAN
JUDUL KASUS : Limfangioma (Limfangiotomy) Pada An.A
NAMA MAHASISWA : Merry Lidya
NIM : 11194692110107

Banjarmasin, …………………….
Menyetujui,
RSUD Ulin Banjarmasin Program Studi Profesi Ners
Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

………………………………… ………………………………
NIK. NIK.

Mengetahui,
Ketua Jurusan Program Studi Profesi Ners

Mohammad Basit, S.Kep.,Ns.,MM


NIK.1166102012053
PENGKAJIAN PREOPERATIF

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tgl & jam pengkajian :

I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien :
b. Tgl lahir/ Umur :
c. Agama :
d. Pendidikan :
e. Alamat :
f. No.RM :
g. Jenis Kelamin :
h. Diagnosa Medis/Preoperasi :
i. Rencana/jenis Pembedahan :
j. Rencana/jenis Anatesi :

2. IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB


a.Nama :
b.Umur :
c.Agama :
d.Pendidikan :
e.Pekerjaan :
f. Hubungan dengan pasien :

3. Keluhan Utama :
4. Riwayat Penyakit: DM Asma Hepatitis Jantung Hipertensi

HIV Tidak ada


5. Riwayat Operasi/anestesi : Ada, Sebutkan…… …….. Tidak ada

6. Riwayat Alergi : Ada, sebutkan.................. Tidak ada


7. Makan Terakhir :
8. Minum Terakhir :
o
9. TTV :Suhu : C, Nadi : x/mnt,Respirasi : x/mnt,TD : mmHg
10. TB/BB : cm / kg
11. Golongan Darah : Rhesus :
12. Lokasi Infus :
13. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:
Normal Jika Tidak normal, jelaskan
YA TIDAK
Kepala
Leher
Dada
Abdomen
Genetalia
Integument
Ekstremitas

RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL
1. Status Emosional
Tenang Bingung Kooperatif Tidak Kooperatif Menangis

Menarik diri
2. Tingkat Kecemasan : Tidak Cemas Cemas

3. Skala Cemas : 0 = Tidak cemas


1 = Mengungkapkan kerisauan
2 = Tingkat perhatian tinggi
3 = Kerisauan tidak berfokus
4 = Respon simpate-adrenal
5 = Panik
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
EKG
Rontgen
USG
Lain-lain
*Masukan hasil pemeriksaan penunjang bila perlu
4. Persiapan Operasi
Puasa
Inform consent
Membawa hasil USG
5. Persiapan pasien
Ganti baju pasien
Melepaskan semua perhiasan
Melepaskan gigi palsu
Menghapus make up
6. Posisi Operasi
terlentang litotomi tengkurap/knee chees lateral :
kanan kiri lainnya......
7. Tim Kamar bedah
Operator
Asisten operator
Scrub nurs
Circular ners
Dokter Anestesi
Perawat Anestesi
Penata Anestesi
II. ANALISA DATA

Symptom Problem Etiologi


Pre Operasi
DS:
DO:

DS:
DO:

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN


1.
2.
dll
IV. RENCANA KEPERAWATAN
No SDKI SLKI SIKI
1. Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan Tindakan keperawatan Dukungan Mobilisasi
b/d nyeri selama 1x60 jam, diharapkan gangguan (I.05173)
(D.0054) mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil: Observasi
Mobilitas Fisik (L.05042) - Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
 Kelemahan fisik, dari sedang (3) ke memulai mobilisasi
menurun (5) - Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
 Pergerakan ekstremitas, dari sedang (3) ke - Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
meningkat (5) - Identifikasi adanya nyeri atau keluahan fisik
 Rentang gerak (ROM), dari sedang (3) ke Terapeutik
meningkat (5) - Fasilitasi melakukan pergerakan
 Kekuatan otot, dari sedang (3) ke - Fasilitasi aktifitas mobilisasi dengan alat bantu
meningkat (5) - Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
2. Nyeri akut berhungan Setalah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen nyeri (I.08238)
dengan agen cedera fisik dalam 1x8 jam diharapkan Nyeri dapat teratasi Observasi
dengan kriteria hasil: - Identifikasi respon non verbal
(D.0077)
Tingkat Nyeri (L.08066) - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
 Keluhan nyeri, dari sedang (3) ke kualitas dan intensitas nyeri
menurun (5) - Monitor keberhasilan terapi yang sudah dilakukan
 Meringis, dari sedang (3) ke menurun (5) - Identifikasi faktor yang memperberat dan
 Frekuensi nadi, dari cukup memburuk (2) memperingan nyeri
ke membaik (5) Terapeutik
 Tekanan darah, dari cukup memburuk (2) - Berikan tehnik non farmakologis dalam melakukan
ke membaik (5) penanganan nyeri (distraksi, relaksasi nafas dalam,
terapi pijat, kompres air hangat, terapi musik)
- Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, priode dan pemicu nyeri
- Mengajarkan dan menganjurkan untuk memonitor
nyeri secara mandiri
- Mengajarkan tehnik non farmakologis yang tepat
Ajarkan strategi meredakan nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi dalam pemberian analgetik

V. IMPLEMENTASI dan EVALUASI (SOAP)


No Hari / No Implementasi Keperawatan Evaluasi Paraf
Tanggal Diagnosa (SOAP)
1 Selasa, I Dukungan Mobilisasi S:
19 (I.05173) - Klien mengeluh sulit menggerakkan kedua kakinya
Observasi
Januari - Klien mengatakan nyeri saat bergerak
- Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai
2021 mobilisasi O:
- Memonitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi (keadaan - Rentang gerak pasien menurun
pasien tampak lemah)
- Tampak gerakan pasien terbatas
Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
- Pasien tampak lemah
- Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluahan fisik (setiap bergerak
adanya sensasi nyeri) A:
Terapeutik - Masalah belum teratasi
- Memfasilitasi melakukan pergerakan P:
- Memfasilitasi aktifitas mobilisasi dengan alat bantu (tongkat buat - Intervensi dilanjutkan diruang perawatan
berjalan)
- Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan

Edukasi
- Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- Menganjurkan melakukan mobilisasi dini
- Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan ( Duduk di
tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke
kursi)
2 Selasa, II Manajemen nyeri (I.08238) S:
19 Observasi - Klien mengatakan masih merasakan nyeri pada
- Melakukan identifikasi (lokasi nyeri di tulang belakang, karakteristik
Januari nyeri seperti disayat-sayat, durasi terus menerus, skala nyeri 6-7 punggung belakang bagian bawah
2021 (nyeri berat) P: nyeri saat bergerak
- Melakukan identifikasi respon non verbal (tampak meringis Q: nyeri seperti disayat-sayat
kesakitan)
- Melakukan identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan R: nyeri pada tulang belakang bagian bawah
nyeri S: skala 6-7 (nyeri berat)
Terapeutik T: terus menerus
- Memberikan tehnik non farmakologis dalam melakukan
penanganan nyeri (relaksasi napas dalam, terapi pijat, kompres air O:
hangat/dingin) - Klien tampak meringis kesakitan
- Mengontrol lingkungan yang memperberat nyeri (suhu ruangan, - TTV:
kebisingan)
TD: 130/90 mmHg
N: 110 x/menit
Edukasi
- Mengajarkan strategi meredakan nyeri (relaksasi napas dalam, RR: 22 x/menit
terapi pijat, kompres air hangat/dingin) A:
- Mengajarkan dan menganjurkan untuk memonitor nyeri secara
- Masalah belum teratasi
mandiri
- Mengajarkan tehnik non farmakologis yang tepat P:
Kolaborasi - Intervensi dihentikan karena klien memasuki ruang
- Berkolaborasi dalam pemberian analgetik (Asetaminofen)
operasi
PENGKAJIAN INTRAOPERATIF

1. Anastesi dimulai jam :


2. Pembedahan dimulai jam :
3. Jenis anastesi :
Spinal Umum/general anastesi Lokal Nervus blok ……………

4. Posisi operasi :
terlentang litotomi tengkurap/knee chees lateral : kanan kiri
lainnya......
5. Catatan Anestesi :
Cth : Anestesi yang diberikan adalah General Anestesi dengan pemberian melalui
teknik intravena
6. Pemasangan alat-alat :
Airway : Terpasang ETT no : 08 Terpasang LMA no:...... OPA O2
Nasal
7. TTV : Suhu: oC , Nadi: x/mnt, Teraba kuat, Lemah, teratur, tidak
teratur, RR: x/mnt, TD: mmHg, Saturasi O2: %
8. Kronologi Operasi
Operasi dimulai : WITA
Operasi selesai : WITA
Lokasi operasi : cth : abdomen kuadran II
Bagian yang dioperasi : cth Colon
9. Survey sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas
normal Keterangan
ya tidak

Kepala

Leher

Dada

Abdomen

Genitalia

Integumen
Ekstremitas
Total cairan masuk
Infus : cc
Tranfusi : - cc
Total cairan keluar
Urine : - cc
Perdarahan : cc
Balance cairan : - cc
10. Terapi/obat Intra operasi
- Cth Infus Rl, Lidocain
11. Operasi Selesai
o
12. TTV :Suhu : C, Nadi : x/mnt,Respirasi : x/mnt,TD : mmHg
13. Cek alat
Lengkap Tidak lengkap

14. Spesimen yang diperiksa


Ada Tidak Ada

VI. ANALISA DATA

Symptom Problem Etiologi


Intra Operasi

VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.
VIII. RENCANA KEPERAWATAN
No SDKI SLKI SIKI
1. Risiko perdarahan Setalah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan perdarahan (I.02067)
(D.0012) dalam 1x30 menit diharapkan risiko Obeservasi
perdarahan teratasi dengan kriteria hasil: - monitor tanda dan gejala perdarahan
Tingkat perdarahan (L.02017) - monitor nilai hematocrit/hemoglobin sebelum dan
- Kelembapan membrane mukosa, dari setelah kehilangan darah
sedang (3) ke meningkat (5) - monitor tanda-tanda vital ortostatik
- denyut nadi apical, dari cukup memburuk Terapeutik
(2) ke membaik (5) - batasi tindakan invasive
- Hemoglobin, dari cukup memburuk (2) ke - pertahankan bed rest selama perdarahan
membaik (5) Edukasi
- Tekanan darah, dari cukup memburuk (2) - jelaskan tanda dan gejala perdarahan
ke membaik (5) - ajurkan meningkatkan asupan cairan untuk
menghindari konstipasi anjurkan segera melapor jika
terjadi perdarahan
Kolaborasi
- kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan
- kolaborasi pemberian prodok darah

IX. IMPLEMENTASI dan EVALUASI (SOAP)


No Hari / No Implementasi Keperawatan Evaluasi Paraf
Tanggal Diagnosa (SOAP)
1 Selasa, I Pencegahan perdarahan (I.02067) Faktor risiko:
19 Obeservasi
- memonitor tanda dan gejala perdarahan
- Dilakukan tindakan pembedahan laminektomi
Januari - memonitor nilai hematocrit/hemoglobin sebelum dan setelah - TD: 130/90 mmHg
2021 kehilangan darah
- Nadi: 98 x/menit
- memonitor tanda-tanda vital ortostatik
Terapeutik - RR: 20 x/menit
- Membatasi tindakan invasive - Hb: 11.8 g/dl
- Mempertahankan bed rest selama perdarahan
Edukasi - Normal: 12.0-16.0 g/dl
- Menjelaskan tanda dan gejala perdarahan A:
- Mengajurkan meningkatkan asupan cairan untuk menghindari - Masalah teratasi
konstipasi anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
P:
Kolaborasi
- Intervensi dihentikan
- Berkolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan
- Berkolaborasi pemberian prodok darah
PENGKAJIAN POSTOPERATIF

1. Keluhan saat di RR : Mual Muntah pusing Nyeri luka operasi


Kaki terasa baal

a. Menggigil # lainnya…..
2. Keadaan Umum : Baik Sedang Sakit berat

3. Observasi pasca operasi


TTV 15 30 45 60 dst
TD
Nadi
RR
Temp
4. Aldrette Score (Dewasa)
Tekanan darah Pre-Anatesi : Nilai Jam 0” 5” 15” 30” 45” 1’ 2’ Keluar
MmHg
Si Tekanan darah ± 20 % dari
rk normal Tekanan darah ±
ul 20-50% % dari normal
as Tekanan darah ±> 50 % dari
i normal
K Sadar penuh
es Respon terhadapa
ad panggilan Tidak
ar adarespon
an
O Spo2>92% (udara bebas)
ks Spo2>92 % (O2)
ig Sp02 <92 (O2)
e
n
as
i
P Bisa menarik napas dan
er batuk bebas
n Dyspnea
a Apnea
p
as
a
n
A Menggerakkan 4 ekstremitas
kt Mengerakkan 2 ekstremitas
ifi Mampu menggerakkan 0
ta aktifitas
s
Total skor ≥ 8 untuk pindah keruangan Total
rawat inap

5. Steward Score (Anak-anak)


Tekanan darah Pre-Anatesi : Nilai Jam 0” 5” 15” 30” 45” 1’ 2’ Keluar
mmHg
Kesadara Sadar penuh
n Respon terhadapa
panggilan Tidak adarespon
Pernapasa Batuk atau menangis
n Berusaha bernapas
Perlu bantuan
bernapas
Aktifita Gerakan
s bertujuan
motori Gerakan tanpa
k tujuan
Tidak bergerak
Total skor ≥ 5 untuk pindah keruangan Total
rawat inap

6. Skore Bromage Pasca Operasi

X. ANALISA DATA
Symptom Problem Etiologi
Pascaoperasi
-

XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.
XII. RENCANA KEPERAWATAN
No SDKI SLKI SIKI
1. Pola nafas tidak efektif b.d Setelah dilakukan Tindakan keperawatan Pemantauan respirasi (I.010114)
efek agen farmakologi selama 1x30 menit, diharapkan gangguan Observasi
(D. 0005) pertukaran pola napas membaik dengan - Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
kriteria hasil: napas
Pola napas (L.01004) - Monitor pola napas
- Tekanan ekspirasi, dari sedang (3) ke
- Monitor adanya produksi sputum
menurun (1)
- Monitor adanya sumbatan jalan napas
- Tekanan inspirasi, dari sedang (3) ke
- Auskultasi bunyi napas
menurun (1)
- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
- Frekuensi napas, dari cukup memburuk
Terapeutik
(2) ke membaik (5) - Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
- Dispnea, dari cukup meningkat (2) ke pasien Dokumentasikan hasil pemantauan
menurun (5) Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
2 Risiko jatuh Setelah dilakukan Tindakan keperawatan Pencegahan jatuh (I.14540)
(D. 0143) selama 1x30 jam, diharapkan risiko jatuh Observasi
teratasi dengan kriteria hasil: - Identifikasi faktor risiko jatuh
Tingkat jatuh (L.14138) - Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap shif
 Jatuh dari tempat tidur, dari sedang (3) ke atau sesuai dengan kebijakan institusi
menurun (5) - Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan
 Jatuh saat berdiri, dari sedang (3) ke risiko jatuh
menurun (5) - Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke
 Jatuh saat duduk, dari sedang (3) ke kursi roda dan sebaliknya
menurun (5) Terapeutik
 Jatuh saat berpindah, dari sedang (3) ke - Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu
menurun (5) dalam kondisi terkunci
- Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
- Gunakan alat bantu berjalan
- Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien
Edukasi
- Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan
batuan untuk berpindah
- Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga
keseimbangan tubuh

XIII. IMPLEMENTASI dan EVALUASI (SOAP)


No Hari / No Implementasi Keperawatan Evaluasi Paraf
Tanggal Diagnosa (SOAP)
1 Selasa, I Pemantauan respirasi (I.010114) S:
19 Observasi - Pasien mengatakan sesak napas berkurang

Januari - Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas (RR: O:


22 x/menit, irama teratur)
2021 - RR: 22 x/menit
- Memonitor pola napas (menggunakan oksigen nasal kanul)
- Memonitor adanya produksi sputum (tidak ada sputum) - SpO2 >92 %
- Memonitor adanya sumbatan jalan napas (jalan napas tidak - Nadi: 95 x/menit
tersumbat) A:
- Melakukan auskultasi bunyi napas - Masalah teratasi
- Melakukan palpasi kesimetrisan ekspansi paru P:
Terapeutik - Intervensi dihentikan
- Mengatur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
Mendokumentasikan hasil pemantauan (mencatat di buku rekam
medic)
Edukasi
- Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan (pasien
memahami dengan jelas)
Pencegahan jatuh (I.14540) Faktor risiko:
Observasi - Pasien memiliki riwayat kecelakaan saat bermotor
- mengidentifikasi faktor risiko jatuh (penuruan tingkat kesadaran,
gangguan keseimbangan) - Kondisi pasien lemah pasca operasi
- Mengidentifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap shif atau sesuai - Efek agen farmakologi (general anestesi)
dengan kebijakan institusi A:
- Mengidentifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh
- Masalah belum teratasi
(lantai yang licin)
- Memonitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke kursi roda P:
dan sebaliknya (pasien belum mampu berpindah) - Intervensi dilanjutkan diruang rawat inap
Terapeutik
- Mempastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam kondisi
terkunci
- Mengatur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
- Menggunakan alat bantu berjalan (kursi roda)
- Mendekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien
Edukasi
- Menganjurkan memanggil perawat jika membutuhkan batuan untuk
berpindah
- Menganjurkan berkonsentrasi untuk menjaga keseimbangan tubuh