Umur : ………………………………………………………………
Agama : ISLAM
Pendidikan : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
No. Telephon/HP : ………………………………………………………………
a. Ayah : ………………………………………………………………
b. Ibu : ………………………………………………………………
Lulus Sekolah :
a. ……………………………………………………………………………………….
b. ……………………………………………………………………………………….
c. ……………………………………………………………………………………….
d. ……………………………………………………………………………………….
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar - benarnya untuk di
pergunakan seperlunya.
Hormat Saya
……………………………..