PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

SEKRETARIAT TIM VERIFIKASI PENYERAHAN PRASARANA,

SARANA DAN UTILITAS PERUMAHAN DAN PERMUKIMAN
Jl. Ki Mangun Sarkoro No. 39 Telp. (0291) 598039 Fax. (0291) 598029
JEPARA 59411

BERITA ACARA
DESK VERIFIKASI PENYERAHAN PSU DAN KOMITMEN PENGEMBANG
PERUMAHAN GRAHA KARTINI REGENCY

Nomor : 09/BA.DVP/IX/2021

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Dua bulan September tahun Dua Ribu
Dua Puluh Satu (22-9-2021), bertempat di Aula Disperkim Kabupaten Jepara,
telah dilakukan Desk Verifikasi Penyerahan PSU Perumahan GRAHA KARTINI
REGENCY.

1. Desk Verifikasi Penyerahan PSU Perumahan ini dilakukan dengan

memperhatikan:
a. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 9 Tahun 2009 tentang Pedoman
Penyerahan Prasarana, Sarana, dan Utilitas Perumahan dan
Permukiman di Daerah;
b. Dokumen Perizinan Perumahan GRAHA KARTINI REGENCY berupa
Rencana Tapak Perumahan yang telah disahkan Dinas Cipta Karya, Tata
Ruang dan Kebersihan Kabupaten Jepara tanggal 8 April 2011;
c. Hasil pemeriksaan Lapangan/Penilaian Fisik PSU Perumahan GRAHA
KARTINI REGENCY yang telah dilaksanakan pada hari Senin tanggal 20
September 2021;

2. Hasil Desk Verifikasi Penyerahan PSU Perumahan GRAHA KARTINI

REGENCY yang terletak di Jl. Cik Lanang Rt. 15 Rw. 05 Jobokuto, Jepara
adalah sebagai berikut:
No Keberterimaan Keterangan
Dokumen Tidak Tidak
Ada Sesuai
Ada Sesuai
1. Surat Permohonan V V
2. e-KTP Pemohon V V
3. Akta Pendirian Badan V V
Usaha
4. Fotocopy rencana V
tapak/siteplan
5. Daftar PSU yang V V
diserahkan
6. Foto/dokumentasi PSU V V

7. Surat pernyataan V
pelepasan hak atas tanah
8. Skema rencana pengelolaan V
PSU
9. Dokumen Lingkungan V

10. Surat pernyataan V

pengembang tentang
kesediaan mengurus dan
membiayai pensertipikatan
PSU

Paraf :
3. Memperhatikan hasil Pemeriksaan Administrasi dan Lapangan/Penilaian
Fisik PSU, maka dengan ini disampaikan bahwa:

Hasil Keterangan/
Persyaratan
Verifikasi Catatan Teknis
DPUPR :
1. Dok kesesuain ruang (SKTR) dapat
diabaikan karena IMB telah diterbitkan
oleh Camat Jepara pada Tahun 2015
2. Pengajuan IMB yang belum terbit
disesuaikan dengan peraturan terbaru
DLH :
1. Tahun 2011 sudah ada pelayanan
perizinan lingkungan yaitu berupa
rekomendasi ijin lingkungan
2. Dok. Lingkungan harap dipenuhi,
bersurat ke DLH “mohon arahan”
untuk minta penapisan apakah SPPL,
UKL-UPL ? (melampirkan, SKTR, site
plan, NIB)
memenuhi/
ADMINISTRASI tidak Kec. Jepara :
memenuhi 1. Legalitas tanah PSU
2. PSU yang belum memenuhi syarat
teknis dapat diperbaiki

Lurah Jobokuto :
1. Siap membantu menyelesaikan
permasalahan terkait dgn RTH yang
dialihfungsikan oleh warga, PJU, jalan
dll.

Pengembang berkomitmen melengkapi

kelengkapan dokumen persyaratan
administrasi paling lambat tanggal ………

memenuhi/
UMUM tidak
memenuhi
DISHUB
1. Penataan jaringan kembali dan tiang
TEKNIS PJU yang menempel dengan tembok
warga
memenuhi/ 2. Lampu harus dipasang maksimal 40
tidak watt
memenuhi 3. Pengembang mengajukan perubahan
kwh dari prabayar ke pascabayar
dengan biaya dibebankan dari
pengembang

Detail rincian hasil pemeriksaan/verifikasi PSU dan Pernyataan Komitmen

Pengembang sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.

4. Berdasarkan hasil pemeriksaan/verifikasi PSU tersebut dan dengan

pertimbangan catatan teknis di atas maka PSU PERUMAHAN GRAHA
KARTINI REGENCY di Jl. Cik Lanang Rt. 15 Rw. 05 Jobokuto, Jepara ,
dapat dilakukan proses serah terima secara sekaligus dari PT. CECIO

Paraf :
 KARYA SEJAHTERA selaku Pengembang kepada Pemerintah Kabupaten
Jepara.

Demikian Berita Acara Desk Verifikasi Penyerahan PSU dan Komitmen

Pengembang ini dibuat dan dipergunakan sebagaimana mestinya serta akan
dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

PT. CECIO KARYA SEJAHTERA KEPALA DINAS PERUMAHAN RAKYAT

DAN KAWASAN PERMUKIMAN
SELAKU KABUPATEN JEPARA
PENGEMBANG PERUMAHAN SELAKU
GRAHA KARTINI REGENCY SEKRETARIS TIM VERIFIKASI
PENYERAHAN PSU PERUMAHAN
KABUPATEN JEPARA

TEGUH SANTOSO, SE HARTAYA, ST., MM

Direktur NIP. 19650606 199309 1 001

Paraf :
 Lampiran Berita Acara

Nomor : 09/BA.DVP/IX/2021
Tanggal : 22 September 2021

Kriteria Teknis Hasil Verifikasi

No RINCIAN PSU P L Volume Sesuai Dok.
Perizinan Umum Teknis Administrasi

1 Jalan Jaya Negara 81,70 8,30 Paving aus/rusak Kekurangan berkas :

1. Surat pernyataan
42,50 5,20 Paving aus/rusak
pengembang
 2 Jalan Taruma Negara 70,90 5,20 Paving aus/rusak tentang kesediaan
Lokasi sesuai mengurus dan
127,80 5,30 dengan rencana Belum ada perkerasan membiayai
tapak pensertipikatan PSU
3 Jalan Jaya Baya 94,30 8,70 Paving kondisi baik
2. Dokumen
  33,30 8,70 Belum ada perkerasan lingkungan
3. Akta/Surat
 4 Jalan Mulawarman 128,90 5,15 Paving aus/rusak pernyataan
Berdasarkan pelepasan hak atas
rencana tapak Berubah menjadi tanah
12,00 5,30
peruntukan tandon air
kaveling
 5 Jalan Purnawarman 38,00 9,30 Paving aus/rusak
45,50 5,20 Paving aus/rusak
36,60 6,90 Perkerasan diplester+aci
6 Jalan Kertanegara 52,90 4,80 Paving aus/rusak
29,00 5,90 Lokasi sesuai Paving aus/rusak
Drainase dengan rencana Kondisi baik
 7 124,20 1,00
Jalan Jayanegara tapak
Kondisi baik
Drainase
 8 157,06 1,00
Jalan Taruma Negara

Drainase Kondisi baik

 9 127,70 1,00
Jalan Jaya Baya

Paraf :
 Kriteria Teknis Hasil Verifikasi
No RINCIAN PSU P L Volume Sesuai Dok.
Perizinan Umum Teknis Administrasi
Drainase Kondisi baik
10 128,90 1,00
Jalan Mulawarman
Drainase Kondisi baik
11 83,50 1,00
Jalan Purnawarman
Drainase Kondisi baik
12 81,90 1,00 Lokasi sesuai
Jalan Kertanegara dengan rencana
218,00 tapak 35,36 m2 difungsikan
sebagai tempat parkir  
13 RTH 1  
warga dan terdapat
toren air  
 
125,60 Terdapat toren air
14 RTH 2

28 unit Titik lokasi Arus langsung dari

tidak tercantum tiang listrik / tidak ada
15 PJU kWh pascabayar
dalam rencana meteran
tapak

PT. CECIO KARYA SEJAHTERA KEPALA DINAS PERUMAHAN RAKYAT DAN

SELAKU KAWASAN PERMUKIMAN
PENGEMBANG PERUMAHAN GRAHA KARTINI KABUPATEN JEPARA
REGENCY SELAKU
SEKRETARIS TIM VERIFIKASI
PENYERAHAN PSU PERUMAHAN
KABUPATEN JEPARA

TEGUH SANTOSO, SE HARTAYA, ST., MM

Direktur NIP. 19650606 199309 1 001

Paraf :