SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertandatangan di bawah ini adalah ahli waris dari SAEFUDIN ZUCHRI yang telah meninggal dunia pada hari Jum’at
tanggal Tiga puluh bulan Juli Tahun Dua ribu dua puluh satu (30-07-2021) di Rumah Sakit, semasa hidupnya bertempat
tinggal di Kp. Patamon No. 31 RT. 002 RW. 010 Desa Sindanglaya Kecamatan Cimenyan Kabupaten Bandung, meninggalkan
ahli waris sebagai berikut :

No Nama Tempat, Tanggal Lahir Hubungan Keluarga

1 2 3 4
1 FRANSISCA DWI DAMAYANTI Bandung, 11-10-1973 Istri
2 WILDAN PUTRA WICAKSONO Bandung, 23-02-1997 Anak
3 WINDA KUSUMADEWI Bandung, 06-06-2007 Anak

Surat keterangan waris ini berdasarkan :

1. Kutipan Akta Nikah Nomor : 02/02/IV/1997 tanggal 01-04-1997 tentang catatan pernikahan Sdr. SAEFUDIN
ZUCHRI dan Sdri. FRANSISCA DWI DAMAYANTI yang dikeluarkan oleh Kepala KUA Kecamatan Cidadap Kota
Bandung;
2. Surat Keterangan Kematian Sdr. SAEFUDIN ZUCHRI yang ditandatangani oleh Kepala Desa Sindanglaya Nomor :
400/31/Des/VIII/2021 Tanggal, 05-08-2021;
3. Bagan Silsilah Keluarga yang diketahui oleh Kepala Desa Sindanglaya No.Reg : 474.3/ /Ds/VIII/2021 Tanggal 13-
08-2021;
4. Salinan sah KTP/KK dan Akta Kelahiran/Kenal Lahir semua ahli waris serta KTP 2 Orang Saksi.

Demikian surat keterangan ahli waris ini kami buat dengan sebenar-benarnya dihadapan 2 (Dua) orang saksi, tidak ada ahli
waris selain kami yang tersebut di atas dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan yang dibuat ini tidak sesuai dengan
orang yang sebenarnya, maka surat keterangan ahli waris ini dinyatakan tidak berlaku dan segala akibat hukum yang timbul
karenanya akan menjadi tanggung jawab para ahli waris sepenuhnya.

Bandung, 13 Agustus 2021

Ahli Waris

1. FRANSISCA DWI DAMAYANTI .......Rp. 10.000,- .......

2. WILDAN PUTRA WICAKSONO ............................

3. WINDA KUSUMADEWI ............................

Saksi-saksi

1. ________________ ______________ 2. ________________ ______________

No.Reg : /RW/VIII/2021 No.Reg : / RT/VIII/2021

Tgl :___________ Tgl :__________
Ketua Rukun Warga 010 Ketua Rukun Tetangga 002

----------------------------

Melihat Meregister Mangetahui,

No. Reg :…………………………. No Reg : ………………………….
Tgl,……………………………….. Tgl,…………………………………
Camat Cimenyan Kepala Desa Sindanglaya

------------------------------ ADANG SOPANDI

 SURAT PERNYATAAN PEMOHON

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama : FRANSISCA DWI DAMAYANTI

Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 11 Oktober 1973
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Patamon No. 31 RT. 002 RW. 010 Desa Sindanglaya
Kecamatan Cimenyan Kabupaten Bandung

Bahwa keterangan ahli waris ini adalah merupakan berkas asli yang didapat dari hasil pengurusan saya selaku ahli waris.

Berkas-berkas tersebut betul kepunyaan dan berisikan susunan ahli waris dari SAEFUDIN ZUCHRI yang telah meninggal
dunia pada hari Jum’at tanggal Tiga puluh bulan Juli Tahun Dua ribu dua puluh satu (30-07-2021) di Rumah Sakit,
semasa hidupnya bertempat tinggal di Kp. Patamon No. 31 RT. 002 RW. 010 Desa Sindanglaya Kecamatan Cimenyan
Kabupaten Bandung.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar, maka segala akibat hukum
yang timbul karenanya akan menjadi tanggung jawab ahli waris serta tidak ada ahli waris lainnya sebagai mana tersebut yang
menandatangani pernyataan ini.

Bandung, 13 Agustus 2021

Ahli Waris
Pemohon

FRANSISCA DWI DAMAYANTI

1. _____________ ______________ 2. ________________ ______________

No.Reg : /RW/VIII/2021 No.Reg : / RT/VIII/2021

Tgl :___________ Tgl :__________
Ketua Rukun Warga 010 Ketua Rukun Tetangga 002

---------------------------- ----------------------------

Kepala Desa Sindanglaya

____________________
 SURAT PERNYATAAN DUA ORANG SAKSI

Kami yang bertandatangan di bawah ini dua orang saksi, masing-masing :

1. Nama : KUNUNG HARISTOMI

Tempat,Tanggal Lahir : Bandung, 14 September 1953
Pekerjaan : Perangkat Desa
Alamat : Jln. Arcamanik-Sindanglaya RT. 001 RW. 006 Desa Sindanglaya
Kec. Cimenyan Kabupaten Bandung

2. Nama : ENDANG SUPARMAN

Tempat,Tanggal Lahir : Bandung, 10 Juni 1942
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Jln. Moch Syahri RT. 003 RW. 002 Kel. Sindangjaya
Kec. Mandalajati Kota Bandung

Berdasarkan sepengetahuan kami dua orang saksi, bahwa seorang Laki-laki bernama :
SAEFUDIN ZUCHRI yang telah meninggal dunia pada hari Jum’at tanggal Tiga puluh bulan Juli Tahun Dua ribu dua
puluh satu (30-07-2021) di Rumah Sakit, semasa hidupnya bertempat tinggal di Kp. Patamon No. 31 RT. 002 RW. 010 Desa
Sindanglaya Kecamatan Cimenyan Kabupaten Bandung dengan meninggalkan ahli waris :
N Tempat, Hubungan
Nama Alamat
o Tanggal Lahir Keluarga
1 2 3 4 5
1 FRANSISCA DWI DAMAYANTI Bandung, 11-10-1973 Istri Bandung, Jawa Barat
2 JUWITASARI Lebak, 17-07-1986 Anak Lebak, Banten
3 WILDAN PUTRA WICAKSONO Bandung, 23-02-1997 Anak Bandung, Jawa Barat
4 WINDA KUSUMADEWI Bandung, 06-06-2007 Anak Bandung, Jawa Barat

Surat pernyataan kesaksian ini kami buat dengan sebenarnya, dan berani diangkat sumpah/diajukan baik kemuka Pengadilan
Agama maupun Pengadilan Negeri apabila ternyata tidak benar, dan segala akibat hukum yang timbul karenanya menjadi
tanggung jawab kami dua orang saksi sepenuhnya.

Sindanglaya, 13 Agustus 2021

Saksi-saksi

1. _________________ ______________________

2. __________________ ______________________

Mengetahui,

No.Reg : /RW/VIII/2021 No.Reg : / RT/VIII/2021

Tgl :___________ Tgl :__________
Ketua Rukun Warga 010 Ketua Rukun Tetangga 002

---------------------------- ----------------------------

Kepala Desa Sindanglaya

____________________
 BAGAN SILSILAH KELUARGA

FRANSISCA DWI
SAEFUDIN ZUCHRI
DAMAYANTI

WILDAN PUTRA WINDA

WICAKSONO KUSUMADEWI

Bagan silsilah ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan berani diangkat sumpah/diajukan kemuka Pengadilan Agama maupun Pengadilan Negeri apabila ternyata tidak benar dan segala akibat hukum
yang timbul karenanya akan menjadi tanggungjawab saya pihak ahli waris sepenuhnya.

Bandung, 13 Agustus 2021

Ahli Waris
Pemohon

FRANSISCA DWI DAMAYANTI

Saksi-saksi

1. _____________ ______________ 2. ________________ ______________

No.Reg : /RW/VIII/2021 No.Reg : / RT/VIII/2021

Tgl :___________ Tgl :__________
Ketua Rukun Warga 010 Ketua Rukun Tetangga 002

---------------------------- ----------------------------

Kepala Desa Sindanglaya

____________________