PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

Ruangan : Mutiara Anamnesa diperoleh dari :

Diagnosa medis : Anemia 1................................................................

No register : 135xxx 2................................................................

Tgl/jam MRS : 22 Oktober 2021

Tgl/jam pengkajian : 15.00

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 66 th
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Penghasilan :-
Alamat : Surabaya

II. KELUHAN UTAMA

Pusing

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang pukul 24.00 rujukan dari RSUD Soewandi.pasien mengatakan sudah 2 hari
merasa pusing terutama saat bangun dari tidur, selain itu tidak nafsu makan karena lidah terasa
pahit dan perut terasa nyeri, akhirnya oleh keluarga dibawa ke RSUD Soewandi kemudian di rujuk
ke RS. PHC dan masuk IGD, saat di RSUD Soewandi dilakukan foto thoraks dan cel laboratorium
dan saat di IGD PHC juga dilakukan cek laboratorium serta pemasangan infus plug dan injeksi
ranitidine 25mg, sekarang pasien terpasang nasal kanul dengan 3 lpm, pasien juga mengatakan
pernah BAB hitam sekitar 2 bulan yang lalu dan pernah masuk rumah sakit bulan oktober dirawat
diruang yang sama sekarang ini.
IV. RIWAYAT MASA LAMPAU
A. Riwayat penyakit masa lalu
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi 1 tahun yang lalu tapi sekarang
sudah tidak ada dan sudah tidak minum obat. Pasien juga mengatakan tidak memiliki
riwayat penyakit DM. Namun pasien memiliki riwayat penyakit PJK dan sudah biasa
control di RSUD Soewandi.

B. Penggunaan Obat-Obatan
Pasien tidak mengonsumsi obat-obatan

C. Tindakan (Operasi Atau Tindakan Lain)

Tidak ada

D. Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat ataupun makanan

V. PENGKAJIAN KELUARGA
A. Genogram (sesuai dengan penyait)

Ket :

...................

...................

...................

...................

B. Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada riwayat penyakit keluarga yang sama dengan pasien baik hipertensi, colesterol
maupun PJK KEBUTUHAN DASAR

C. Pola Nutrisi
(makanan yang disukai / tidak, selera, alat makan, jam makan, dsb)

Saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan nafsu makan menurun kerana lidahnya terasa
pahit, namun tetap makan meskipun hanya habus 3 sendok makan, frekuensi makan
3x/sehari, kebiasaan BAB biasanya 2 hari sekali dengan konsistensi padat. Saat dilakukan
 pemeriksaan secara inspeksi mukosa bibir lembab, konjungtiva anemis dan saat di lakukan
pemeriksaan auskultasi peristaltic usus 15x/menit. Saat abdomen dipalpasi tidak ada nyeri
tekan, tidak ada asites, tidak ada pembesaran limpa maupun pembesaran hepar dan saat di
perkusi terdengar bunyi bung-bung.

D. Pola Tidur
Istirahat tidur : Pola tidur baik, jumlah tidur pasien perhari ± 8 jam ( tidur malam pukul
21.00-05.00 WIB, sementara siang tidur 2 jam, selama dirumah)
Gangguan tidur : Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan tidur seperti insomnia
maupun gangguan tidur lainnya.

E. Pola Aktivitas
Pasien mengatakan aktivitas sedikit terganggu karena merasa pusing

F. Pola Eliminasi
Saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan pola minum sedikit tapi sering dengan jumlah
± 1000 cc, frekuensi berkemih dalam sehari ± 4 kali dengan jumlah urin ± 800 cc dalam 24
jam warna kuning jernih dan bau amoniak, tidak ada gangguan miksi seperti dysuria, anuria,
hematuria dan lainnya, kebersihan terjaga. Saat di palpasi keadaan kandung kemih tidak
teraba adanya benjolan dan tidak ada nyeri tekan sedangkan saat di perkusi terdengar bunyi
redup pada kandung kemih. IWL 15x50kg/24 jam = 31 cc
Input : Minum = 1000 cc
Output : IWL + Jumlah Urin = 31 + 800 =831 cc
Total : Input – Output =1000 – 831 = 169 cc

VI. KEADAAN UMUM (PENAMPILAN UMUM)

A. Cara Masuk

B. Keadaan Umum
VII. TANDA-TANDA VITAL
Tensi : 100/60 mmHg

Suhu/nadi : 88 x/menit / 36,3oC

RR : 28 x/menit

TB/BB : 155 Cm /45 Kg

VIII. PEMERIKSAAN FISIK (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)

a. Pemeriksaan Kepala Dan Rambut
Rambut hitam, Mata konjungtiva tidak anemis, penglihatan jelas, pendengaran baik, Gigi
bersih tidak berlubang
b. Mata
Inspeksi : sklera tampak putih, konjungtiva tidak anemis
c. Hidung
Hidung bersih tidak ada sumbatan

d. Telinga
Telinga bersih dan pendengaran baik

e. Mulut Dan Tenggorokan

Bibir lembab, mulut tidak ada kelainan, lidah merah muda permukaan berbintik, gigi
bersih tidak berlubang

f. Tengkuk Dan Leher

Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid, teraba denyut vena jugularis, tidak terlihat
adanya peningkatan tekanan vena jugularis
g. Pemeriksaan Thorax/Dada
Paru : Palpasi didapatkan fokal fremitus teraba disemua lapang paru.

Perkusi : didapatkan bunyi sonor pada paru

Auskultasi : terdengar suara vesikuler, irama pola napas regular, tidak ada suara napas
tambahan serta jenis suara nafas normal dengan kecepatan pola napas cepat

Jantung : Perkusi didapatkan terdengar suara pekak sedangkan saat pemeriksaan secara
auskultasi terdengar irama jantung regular dan bunyi jantung S1-S2 tunggal.
h. Punggung
Punggung terlihat bersih, tidak terdapat luka, warna kulit kecoklatan

i. Pemeriksaan Abdomen
Perut terlihat bersih, tidak ada pembesaran organ, suara bising usus normal

j. Pemeriksaan Kelamin Dan Daerah Sekitarnya (Genetalia Dan Anus)

Pasien mengatakan tidak ada keluhan terkait dengan system reproduksinya.
k. Pemeriksaan Muskuloskeletal
Saat dilakukan pemeriksaan secara inspeksi keadaan pasien tampak lemah, pergerakan
sendi bebas tidak ada atropi pada ekstremitas, tidak ada paralisis, tidak ada hemiparesis,
tidak ada deformitas, tidak ada fraktur dan tidak ada dislokasi sendi dan saat dipalpasi
tidak terdengar suara krepitasi. Tingkat kemandirian fungsional pasien skore 2.
Skala kekuatan otot :
5555 5555
l. Pemeriksaan Neurologi 5555 5555

Saat dilakukan pemeriksaan secara inspeksi didapatkan hasil kesadaran composmentis,

GCS 4-5-6, reflek cahaya ada di kedua pupil mata dan ukuran pupil isokor. Saat dilakukan
pemeriksaan reflek fisiologis patella ada pada di kedua ekstremitas bawah, untuk reflek
bisep dan reflek trisep ada pada kedua ekstremitas atas, sedangkan untuk reflek patologis
babinsky, brudzinsky dan kerniq didapatkan hasil negative atau tidak ada. Pada
pemeriksaan nervus 12 kranial didapatkan hasil normal

m. Pemeriksaan Integumen
Saat dilakukan pemeriksaan secara inspeksi keadaan warna kulit abnormal (pucat), pada
kulit tidak terdapat luka dan kuku dalam keadaan bersih sedangkan saat dipalpasi turgor
kulit baik PEMERIKSAAN PENUNJANG
B. Laboratorium
Hb : 8,9 g/dl N : 11,7-15,5
WBC : 3,98 N : 3,60-11,0
RBC : 3, 20 N : 3,80-5,20
PLT : 176 N : 150-400
HCT : 27,9 N : 35,0-47,0
C. Rontgen
Foto thoraks :
Hasil :
- Cor : besar dan bentuk normal
- Pulmo : tak tampak filtrate
- Sinus phunicocostalis kanan kiri tajam
 - Tulang-tulang dan soft tissue normal
Kesimpulan :
Keadaan paru dalam batas normal

D. Terapy
Ranitidin 2x25 mg

Surabaya, 22 Oktober 2021

(Perawat)
 ANALISA DATA

NAMA KLIEN : Ny. S Ruangan / kamar : Mutiara

UMUR : 66 tahun No. Register : 135xxx

N Data Penyebab Masalah

o
1. Ds : pasien mengatakan Penurunan konsentrasi Perfusi perifer
pusing sudah 2 hari terutama hemoglobin tidak efektif
saat bangun tidur (SDKI D.0009,
Hal. 37)
Do : hasil lab menunujukkan
Hb : 8,9 g/dl; RBC : 3, 20;
HCT : 27, warna kulit pucat,
konjungtiva anemis

2. Ds : pasien mengatakan nafsu Ketidakmampuan Defisit nutrisi

makan menurun karena lidah mencerna makanan (SDKI D.0019,
terasa pahit dan perut terasa Hal. 56)
nyeri

Do : bising usus hiperaktif

15x/menit

3. Ds : - Faktor risiko : Risiko infeksi

Do : - ketidakadekuatan (SDKI D.0142,
pertahanan tubuh Hal. 304)
sekunder (penurunan
hemoglobin)
 PRIORITAS MASALAH

NAMA KLIEN : Ny. S Ruangan / kamar : mutiara

UMUR : 66 tahun No. Register : 135xxx

N TANGGAL Nama
Diagnosa keperawatan
o ditemukan Teratasi perawat
1. Perfusi perifer tidak efektif 22 Oktober Willa
2021

2. Defisit nutrisi 22 Oktober Willa

2021

3. Risiko infeksi 22 Oktober Willa

2021
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. S No Rekam Medis : 135xxx. Hari Rawat Ke : 1

No Diagnosa Tujuan Rencana Intervensi Rasional

keperawatan
1. Perfusi perifer Setelah dilakukan 1. Pemantauan hasil laboratorium
tidak efektif perawatan selama ...x24 2. Terapi oksigen
jam diharapkan : 3. Pemberian produk darah
1. Denyut nadi perifer a. Observasi :
meningkat - Identifikasi pemeriksaan
2. Warna kulit pucat laboratorium yang diperlukan
menurun - Monitor hasil laboratorium yang
3. Tekanan darah diperlukan
sistolik dan diastolik - Monitor kecepatan aliran oksigen,
membaik posisi dan alat terapi oksigen
- Monitor efktifitas terapi oksigen
jika perlu
- Monitor tanda dan gejala
toksikasi oksigen dan atelektasis
b. Terapeutik :
- Ambil sampel darah sesuai
protokol
- Interpretasikan hasil pemeriksaan
laboratorium
- Pertahankan kepatenan jalan
napas
c. Edukasi :
- Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen di rumah
d. Kolaborasi :
- Kolaborasi dengan dokter jika
hasil lab. Memerlukan intervensi
media
- Kolaborasi pemberian dosis
 oksigen
2. Defisit nutrisi Setelah dilakukan 1. Manajemen nutrisi parenteral
perawatan selama ...x24 a. Observasi
jam diharapkan : - Identifikasi indikasi pemberian
1. Nyeri abdomen nutrisi parenteral (gangguan
menurun absorbsi makanan,
2. Frekuensi makan mengistirahatkan usus, gangguan
membaik motilitas usus)
3. Bising usus - Identifikasi jenis akses parenteral
membaik yang diperlukan
4. Nafsu makan - Monitor asupan nutrisi
membaik b. Terapeutik
- Berikan nutrisi parenteral sesuai
indikasi
- Atur kecepatan infus dengan tepat
- Hindari pengambilan sampel
darah dan pemberian obat pada
jalur nutrisi parenteral
c. Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemberian nutrisi parenteral
d. Kolaborasi
- Kolaborasi pemasangan akses
vena sentral jika perlu

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA KLIEN : Ruangan / kamar : ......../.........

UMUR : No. Register :...............................

N Tgl Jam Tindakan TT Tgl Catatan Perkembangan TT

o Perawat Ja Perawat
D m
x

1 22/17.00 1. Mengambil sampel Dx 1 : willa

darah sesuai protokol
S : pasien mengatakan
2. Mengidentifikasi pusing sudah 2 hari
pemeriksaan terutama ketika bangun
laboratoriun tidur

3. Memonitor kecepatan O : warna kulit pucat,

dan efektifitas aliran
oksigen
4. Menginterpretasikan
hasil laboratorium
hasil lab. Menunjukkan
Hb : 8,9 g/dl; RBC : 3, 20;
HCT : 27,

5. Memonitor toksikasi
oksigenasi
A : masalah belum teratasi
6. Mengedukasi pasien
P : lanjutkan intervensi
dan keluarga cara
memberi oksigen di
rumah

7. Mengkolaborasikan
dengan dokter

Dx. 2 :

2 22/17.00 1. Mengidentifikasi S : pasien mengatakan

0 pemberian makanan nafsu makan menurun dan
melalui parenteral perut terasa nyeri

2. Mengidentifikasi jenis O : bising usus hiperaktif

akses parenteral yang 15x/menit
akan dilakukan

3. Memonitor asupan
nutrisi
 A : masalah teratasi
4. Memberi nutrisi
sebagian
parenteral sesuai
indikasi P : lanjutkan intervensi
1,2,3

Dx 3 :.......

S.