FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

Tgl. Pengkajian : No. Register :

Jam Pengkajian : Tgl. MRS :
Ruang/Kelas :

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Alamat : Alamat :
Status : Pendidikan :
Agama : Pekerjaan :
Suku : Suku :
Pendidikan : Agama :
Pekerjaan : Hub. dengan pasien :

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

III. DIAGNOSA MEDIS

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang
 2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

V. RIWAYAT GINEKOLOGI ( menstruasi )

Menarche :
Siklus :
Teratur/Tidak Teratur :
Lama :
Banyaknya :
Keluhan Selama Mens. :
HPHT :
VI. RIWAYAT OBSTETRI
Jumlah Anak :
Jenis Kelamin Anak :
Tempat Persalinan :
Penolong Persalinan :
Tanggal Persalinan :
 Keadaan Bayi waktu lahir :
Masalah Selama hamil :
Jenis Persalinan :
Pengalaman menyusui :
Abortus :

VII. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI

Hamil Keberapa :
Menstruasi Terakhir :
Keluhan Saat Menstruasi :
Kehamilan Direncanakan/Tidak Direncanakan :
Keluhan Selama Hamil :
HPHT :
HPL ( Hari Perkiraan Lahir ) :
BB Dan TB Sebelum Hamil :
BB Dan TB Ketika Hamil :
TFU :
DJJ :
Letak janin :
Usia kehamilan :
HIS :
Frekuensi His :
Kekuatan :
Lama :

VIII. RIWAYAT KB

Jenis Kb :

Lama Pemakaian :

Alasan Pemakaian :

IX. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Perasaan/Persepsi Selama Hamil :

Perubahan Peran Menjadi Orang Tua :

Upaya Mengatasi Stress :

X. RIWAYAT POLA FUNGSI KESEHATAN KLIEN

ADL Sebelum Hamil Saat Hamil

Pola persepsi - manajemen
kesehatan

Pola nutrisi – metabolic

 ADL Sebelum Hamil Saat Hamil
Pola eliminasi

Pola latihan – aktivitas

Pola kognitif perseptual

 ADL Sebelum Hamil Saat Hamil
Pola istirahat tidur

Pola konsep diri – persepsi diri

Pola peran dan hubungan

 ADL Sebelum Hamil Saat Hamil
Pola reproduksi/seksual

Pola pertahanan diri (koping toleransi

stress)

Pola keyakinan dan nilai

XI. PEMERIKSAAN FISIK

a. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum :
Tinggi Badan/Berat Badan :
Penggunaan Alat Bantu :
Kesadaran :
b. Pemeriksaan Vital Sign
Tekanan Darah :
 Nadi :
Pernafasan :
Suhu :

c. Kepala Dan Leher

1. Kepala
Bentuk :
Nyeri tekan :
Lesi :
Kebersihan :
2. Mata
Bentuk :
Konjungtiva :
Sklera :
Reflek pupil :
Fungsi penglihatan :
3. Hidung
Bentuk :
Nyeri tekan :
Kebersihan :
Bengkak/perdarahan/lesi :
Fungsi Penciuman :
4. Mulut
Mukosa Bibir :
Lesi :
Pembengkakan/Perdarahan Gusi :
Kesulitan Menelan :
Kebersihan Gigi :
Caries Pada Gigi :

5. Telinga
Bentuk :
Kebersihan :
Lesi/Bengkak:
 6. Leher
Pembesaran Kelenjar Tyroid :
Nyeri tekan :

d. Pemeriksaan Payudara
Kebersihan :
Bentuk Payudara :
Putting Susu :
Areolla Mammae :
Bengkak/Benjolan :
Pengeluaran ASI :

e. Pemeriksaan Abdomen
1. Inspeksi
Adanya Striae Gravidarum :
Linea Alba/Linea Nigra :
Jaringan Parut/Bekas Operasi:
Bentuk Perut :
2. Palpasi
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
3. Auskultasi
DJJ :
Peristaltik Usus :
f. Pemeriksaan Perineum dan rectum
1. Perineum
Bentuk Perineum :
Tanda REEDA ( ya atau tidak )
R(redness) :
E(edema) :
E(echimosis) :
D(discharge) :
 A(approximate):
Kebersihan :
Keputihan ( ya atau tidak )
Jenis/warna :
Konsistensi :
Bau :
Pengeluaran Pervaginam :
Perubahan Warna Vulva :
Edema, Lesi :
2. Rectum
Adanya Hemoroid ( ya atau tidak )
Berapa lama :
Lokasi :
Nyeri :

g. Ekstremitas
Warna Kulit :
Edema :
Lesi :
Varises :
Reflek Patella :
Gangguan Pergerakan :

VII PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK MEDIK

VIII TINDAKAN DAN TERAPI

Perawat yang mengkaji

ttd
 ANALISIS DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

RUMUSAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. ……………………………………………………………………………………………….
..
………………………………………………………………………………………………
……...
………………………………………………………………………………………………
…...

2. ………………………………………………………………………………………………
…...
………………………………………………………………………………………………
…...
………………………………………………………………………………………………
…...

3. ………………………………………………………………………………………………
…...
………………………………………………………………………………………………
…...
………………………………………………………………………………………………
…...

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. ………………………………………………………………………………………….….
………………………………………………………………………………………………
…..…....
………………………………………………………………………………………………
…...

2. …………………………………………………………………………………………….
….
………………………………………………………………………………………………
….….
………………………………………………………………………………………………
…...
 PERENCANAAN

NO DIAGNOSIS TUJUAN RENCANA TT NAMA

KEPERAWATAN JELAS
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

NO HARI/TGL/JA DX TINDAKAN KEPERAWATAN TT NAMA

M KEPERAWATAN JELAS
 EVALUASI

NO HARI/TGL/JA DX CATATAN TT NAMA

M KEPERAWATAN PERKEMBANGAN JELAS