LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH UTAMA POLA

NAFAS TIDAK EFEKTIF PADA PASIEN DIABATES MELITUS

DI PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

Disusun Oleh:

Nama : Gantra Putri N. F

NIM : A12019040

Prodi : S1 Keperawatan

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH

GOMBONG

TAHUN 2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan ini telah diajukan oleh :

Nama : Gantra Putri Nur Fatimah

Nim : A12019040

Prodi : Keperawatan Program Sarjana

Judul :

“ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. A DENGAN MASALAH UTAMA POLA

NAFAS TIDAK EFEKTIF PADA PASIEN DIABETES MELITUS DI RUANG INAYAH
RSU PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG”

Telah disahkan :

Hari : Kamis

Tanggal : 24 Agustus 2021

Mengetahui,

Pembimbing Lahan Mahasiswa

Rokhmat P., S.kep.,Ns Gantra Putri N. F

Pembimbing Akademik

Bambang Utoyo, M.kep

 TINJAUAN KASUS

Tanggal Masuk Ruang Inayah : 14 Agustus 2021

Tanggal Pengkajian : 18 Agustus 21
Pengkaji : Gantra Putri N. F
1. Data Subjektif
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. A
Umur : tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : perempuan
Pendidikan : Sekolah Menengah Pertama
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : klirong, 3/1, kebumen
Diagnosa Medis : DM
b. Keluhan Utama
Sesak nafas
c. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Pasien datang ke IGD RS PKU Muhammadiyah Gombong
Pada tanggal 14 Agustus 21 jam 15.00 pasien datang dengan keluhan sesak nafas,
lemas, mual,gula darah tinggi,dan mengeluhkan bagian tangan dan kakai
membengkak. Pasien mengatakan saat di IGD pasien hanya mendapatkan
tindakan pemberian obat oral dan diberikan infus di tangan bagian kiri.
Setelah 6 jam kemudian pasien dipindahkan ke Ruang Inayah, Pada tanggal 14
agustus 21 jam 20 .00 kemudian diberikan penanganan berlanjutan.
Saat dikaji pada tanggal 18 agustus 21 pasien mengatakan keluhanya masih sama
keluhan sesak nafas, lemas, mual,gula darah tinggi dan mengeluhkan bagian
tangan dan kaki membengkak. Kesadaran Umum : Komposmentis : E4V5M6, TD
: 130/80 mmHg , N : 81x / menit S :36,5 0c, RR : 24 x/menit, Spo : 98%
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
 Pasien mengatakan gula darahnya selalu tinggi
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan dari keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama
ataupun penyakit yang menular.
d. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar Virginia Henderson
1. Pola Oksigenasi
Sebelum sakit : klien mengatakan bahwa masih mampu bernafas dengan normal
Saat dikaji : pasien terpasang selang oksigen 4liter/menit
2. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 2x saat pagi dan sore dengan porsi 1
piring dengan lauk apa saja yang dimasaknya, minum kurang
lebih 5 gelas perharinya, biasa meminum air bening dan air teh
hangat.
Saat dikaji : pasien mengatakan bahwa setelah sakit pasien tidak nafsu makan,
hanya habis 5 suap dan tidak diperbolehkan minum terlalu banyak
karena terdapat edema.
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : pasien mengatakana BAB 2x sehari pagi dan sore, tanpa dibantu
oleh keluarganya dan BAK lancar
Saat sakit : pasien mengtaakan untuk BAB dan BAK terpasang pampers dan
katheter.
4. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit : pasien mengatakan saat dirumah tidur dengan cukup 7-8 jam,
pasien tidur pukul 9 malam dan bangun saat hendak sholat subuh.
Saat dikaji : pasien mengatakan bahwa sering tidur dan tidurnya terganggu
karena nyeri dada yang hilang timbul dan kaki yang kaku
membuatnya terbangun.
5. Pola aktivitas
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat melakukan aktivitas merapihkan
pakaian dan pekerjaan rumah lainnya.
 Saat sakit : Pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas seperti
sebelumnya, hanya dapat berbaring saja. Karena kaki dan
tangannya membengkak
6. Pola Berpakaian
Sebelum sakit : pasien mengatakan bahwa dirinya mampu memakai baju sendri
dan memilih pilihan baju sendiri tanpa dibantu orang lain
Saat sakit : pasien mengatakan saat sakit sulit untuk memakai pakaian sendiri
karena terpasang infus.
7. Pola Suhu Tubuh
Sebelum sakit : Pasien mengatakan menggunakan baju tipis saat cuaca panas dan
baju tebal saat dingin.
Saat dikaji : pasien mengatakn terkadang suhu tubuh naik turun
8. Pola Personal Hygine
Sebelum sakit : Pasien mengatakan mandi 2x perhari pagi dan sore hari dengan
menggunakan air hangat dan mengosok gigi, menggunakan sabun
ketika mandi, dan menggunakan shampoo 2x dalam seminggu.
Saat dikaji : Pasien mengatakan selama pertama masuk bangsal inayah pasien
tidak pernah mandi.
9. Pola Rasa Aman Nyaman
Sebelum sakit : Pasien mengatakan nyaman tidak mengalami ada yang
bermasalah dengan kesehatannya. Namun hanya terkadang merasa
capek setelah melakukan aktivitas.
Saat dikaji : pasien mengatakan tidak nyaman dengan nyeri dada dan kaki
P (Provokatif) : saat bergerak berbaring dan saat sesak nafas
Q (Quality) : Nyeri seperti tertindih
R (Regio) : Nyeri dirasakan pada area dada bagian kanan dan kaki
kanan
S (Skala) : Skala nyeri (4)
T (Time ) : Nyeri dirasakan secara hilang timbul
10. Pola Berkerja
Sebelum Sakit : pasien mengatakan bekerja
 Saat dikaji : pasien mengatakan tidak bekerja
11. Pola Komunikasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan kemampuan berkomunikasinya lancar saja,
ucapannya jelas dan keras.
Saat dikaji : kemampuan berkomunikasinya menurun, dan lebih banyak
terdiam, sehingga walinya saja yang menjawab
12. Pola Rekreasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan menyukai kegiatan menonton TV
Saat dikaji : pasien hanya terdiam
13. Pola Spiritual
Sebelum sakit : pasien mengatakan sholat 5waktu masih bolong-bolong, saat
sholat hanya dirumah tidak berjamaah
Saat dikaji : pasien mengatakan tidak pernah sholat 5 waktu selama sakit
14. Pola Belajar
Sebelum sakit : pasien mengatakan hanya mengetahui dirinya menderita penyakit
magh saja
Saat dikaji : pasien mengatakan mengetahui penyakit yang dideritanya

2. DATA OBYEKTIF
a. Pemeriksaan Umum
1. Kesadaran Umum : Komposmentis : E4V5M6
2. TD : 130/80 mmHg
3. N : 81x / menit
4. S :36,5 0c
5. RR : 24 x/menit
6. SpO2 : 98%
b. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala : Normal, tidak ada benjolan, dan tidak ada nyeri tekan
2. Mata : Ukuran sama antara mata kanan dan kiri, konjungtiva anemis,
sklera tidak ikterik, pupil isokor
3. Hidung : terdapat sedikit sekret, tidak terdapat sumbatan, tidak ada lesi
 4. Telinga : Simetris, warna sama dengan kulit wajah, dan tidak ada
penumpukan serumen, bersih, pendengaran masih baik
5. Mulut : Mukosa bibir sedikit kering,berwarna merah pucat
6. Tenggorokan : Tidak terdapat peradangan pada tenggorokan
7. Leher : normal, namun terasa berat
8. Thorax
1) Paru – paru
- Inspeksi : Pengembangan dada simetris antara dada kiri dan kanan dan tidak
ada luka
- Palpasi : premitus taktil teraba seimbang kanan dan kiri kuat
- Perkusi : Suara napas normal
2) Auskultasi : terdengar bunyi tambahan
3) Jantung
- Inspeksi : Tampak normal
- Palpasi : Incus cordis teraba pada mid klavikula intercosta 4-5
- Perkusi : Pekak
- Auskultasi : Irama jantung S1 S2 reguler
4) Abdomen
Inspeksi : tidak ada luka luar
Auskultasi : terdengar bising usus 12x/ menit, hipertimfani
Palpasi : tidak ada benjolan
Perkusi : nyeri tekan di area sternum
5) Kulit : turgor kulit baik tidak ada luka
Ekstremitas: Atas : tangan kiri terpasang infus NaCl 0,9% 20 tpm
Bawah : normal
i. Genetalia : terpasang Katheter no 16 dan pampers
Laboratorium dan diagnostic
Tanggal, jam: 17 Agustus 2021(23:24:46)
Pemeriksaan Hasil Nilai formal
Hematologi
Darah Rutin
1. Leukosit 7.85 3,6-11
2. Eritrosit 5.6 3,8-5,2
3. Hemoglobin 11.0 11.7-15.5
4. Hematokrin 36.9 35-47
5. MCV 65.9 80-100
6. MCH 19.7 26-34
7. MCHC 29.9 32-36
8. Trombosit 300 150-440

HITUNG JENIS
Basofil% 0,4 0.0-1.0
Eosinofil% 0.4 (L) 2.0-4.0
Neutrofil% 82.1 (H) 50.00-70.0
Limfosit% 13.3(L) 25.0-40.0
Monosit% 3.8 2.0-8.0

KIMIA
DIABETES
Glukosa Darah 434 (H) 70-105mg/dl
Sewaktu
FALL GINJAL
Ureum 86 (H) 15-39mg/dl
Creatinin 0.970 0.6-1.3mg/dl

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

URINE
URINE RUTIN
Warna Kuning Kuning
Kekeruhan Keruh
Keasaman 6.0 5-7
Berat jenis 1.025 1.015-1.025
Lekosit + Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Protein urine 3+ Negatif
Reduksi Negatif
Keton Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Urobilinogen Negatif Negatif
Darah 2+ Negatif
Lain-lain Bakteri + Negatif
SEDIMEN
Silinder Granula Kasar 0-1 Negatif
Lekosit Full 1-4
Eritrosit 20-35 0-1
Epitel Squamosa 1-2 5-15
Kristal Ca. Oxalat Negarif Negatif
Kristal Amorf Urat Negatif Negatif
Kristal Uric Acid Negatif Negatif
Kristal Calcium Negatif Negatif
Kristal Urinezuur Kristalen Negatif Negatif

GULA DARAH SEWAKTU

WAKTU GULA DARAH DOSIS
SEWAKTU INSULIN
 21.00 296 2
05.30 91 -
15.00 157 8

b. Radiologi (RO/ USG/ CT SCAN)

Tanggal 08 Agustus 2021
Hasl Pemeriksaan Thorak : OEDEMA PULMONUM, PLEURA EFUSI
DEXTRA,CARDIOMEGALI

Terapi

Terapi Dosis Alur Indikasi

1. Furosemid 40mg 3x1 IV Golongan obat antibiotik menghambat

e pembentukan dinding sel bakteri dan
menghentikan replikasi atau perkembangbiakan
bakteri.

50 mg
2. Ranitidin 2x1 IV Radin merupakan obat yang digunakan untuk
terapi pengobatan tukak lambung, tukak
duodenum, hiperasiditas (sekresi berlebihan
dari asam klorida (HCl) pada lambung,
menyebabkan terjadinya erosi pada dinding
lambung), gastritis (peradangan pada dinding
lambung), refluks esofagitis (masuknya
kembali makanan yang sudah beradadalam
perut, ke dalam kerongkongan bagian bawah).

3X4iu
3. Sansulin untuk mengontrol kadar gula darah yang tinggi
Inj pada pasien diabetes
3X1
4. Sulcolon merupakan antiinflamasi yang mengandung
Oral Sulfasalazine. Obat ini digunakan untuk
meredakan gejala radang usus atau kolitis
ulseratif, seperti nyeri perut, demam, diare, atau
pendarahan di usus besar.
3X8mg
5. Candesarta Obat untuk menurunkan tekanan darah pada
n hipertensi. Obat ini juga digunakan dalam
1X25mg Oral pengobatan gagal jantung
6. spironolact
on Obat yang digunakan untuk mengobati tekanan
Oral darah tinggi Mengobati pembengkakan akibat
penumpukan cairan disalah satu bagian tubuh
(edema)

NO DATA FOKUS MASALAH PENYEBAB DIAGNOSA KEP

1. Data Subyektif(DS): Pola nafas Hambatan upaya Pola nafas tidak
 1. Nafas sesak tidak efektif nafas efektif b.d
 terutama saat Hambatan upaya
 beraktifitas nafas
 2. Nafas sesak saat
tidur
 terlentang
 Susah tidur sering
terbangun
nafas sesak
Data Obyektif(DO):
 TD: 130/90mmHg
 N: 84x/menit
 S: 36C
 R: 24x/menit
 Terpasang nasal
kanul 4liter/menit
 Terlihat
menggunakan otot
dada saat bernapas
 Klien terlihat
gelisah dan
tidak bisa tidur
dengan nyenyak
2. Data Subyektif (DS) : Ketidakstabilan Gangguan Ketidakstabilan
- pasien mengatakan kadar glukosa toleransi glukosa kadar glukosa
kadar gula darah darah darah darah b.d
tinggi Gangguan toleransi
- pasien mengatakan glukosa darah
kaki dan tanganya
bengkak
Data Obyektif (DO):
- pasien tampak letih
 - pasien tampak
mengantuk

c. PERENCANAAN
Tang No. Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI) Rasionalisasi
gal Dx
18/08/ 1 Setelah dilakukan Manajemen jalan Manajemen jalan
2021 intervensi 2x24 jam pola nafas nafas
Pukul nafas tidak efektif dapat Observasi : 1. Membantu
09.00 terkendali: 1. Monitor pola memantau pola
WIB nafas nafas,
Kriteria Hasil: (frekuensi,ked kedalaamn,
Ind A T alaman, usaha usaha nafas
nafas) klien)
Kadar 2 4 2. Monitor bunyi 2. Membantu
glukosa nafas mengetahui
dalam tambahan adanya suara
darah Terapeutik : tambahan pada
Kadar 2 4
1. Posisikan semi klien
glukosa
fowler 3. Membantu
dalam
2. Berikan memudahkan
urine
Keterangan : minum hangat pasien dalam

1:memburuk 3. Berikan bernafas

2:cukup membaik oksigen 4. Membantu

3: sedang 4liter/menit melancarkan

4:cukup membaik Kolaborasi : nafas klien

5:membaik 1. Kolaborasi 5. Membantu

pemberian melebarkan
bronkodilator, jalan nafas
ekspektoran, klien
mukolitik
2 Setelah dilakukan
intervensi 2x24 jam manajemen
Manajemen
masalah keperawatan hiperglikemia
hiperglikemia
ketidakstabilan kadar
glukosa dapat terkendali: 1. Membantu
Observasi
mengetahui
1. Monitor
Kriteria Hasil : naik turunya
kadar glukosa
Ind A T kadar glukosa
darah
darah pada
2. Monitor
Kadar 2 4 klien
intake dan
glukosa 2. Membantu
out put cairan
dalam mengetahui
Terapeutik :
darah cairan yan g
Kadar 2 4 1. Fasilitasi
masuk dan
glukosa ambulasi jika
keluar pada
dalam ada hipotensi
klien
urine ortostatik
Keterangan : 3. Membantu
Edukasi :
1:memburuk mengetaui
1. Ajarkan
2:cukup membaik adanya
pengelolaan
3: sedang hipotensi
diabetes
4:cukup membaik 4. Menurunkan
(penggunaan
5:membaik kadar gula
insulin)
Ind A T darah pada
Kolaborasi :
klien
1. Kolaborasi
Lelah/lesu 2 4
pemberian
insulin
Berkeringat 2 4
2. Kolaborasi

Keterangan : pemberian

1:memburuk cairan IV
 2:cukup membaik
3: sedang
4:cukup membaik
5:membaik

d. PELAKSANAAN

Waktu No Implementasi Respon Ttd

Dx,
18.08.21 1 Observasi : Subjektif :
 Memonitor pola nafas  Pasien
 (frekuensi,kedalaman, mengatakan
usaha nafas) menyetujui
 Memonitor bunyi nafas tindakan yang
tambahan dilakukan
Terapeutik : oleh perawat
 Memposisikan semi fowler Objektif :
 Memberikan minum hangat  Pasien tampak

 Memberikan oksigen nasal koperaatif

kanul 4L/menit  Pasien tampak

Kolaborasi : mengikuti

 Memberika terapi arahan

bronkodilator, perawat

ekspektoran,mukolitik

18.08.21 2

Observasi Subjektif :

1. Memonitor kadar glukosa  Pasien

darah mengatakan
2. Memonitor intake dan out sering sering
put cairan tidur
Terapeutik : Objektif :
1. Memfasilitasi ambulasi  Pasien tampak
hipotensi ortostatik koperatif
Edukasi :
1. Menganjurkan
kepatuhan terhadap diet
dan olahraga
2. mengajarkan
pengelolaan diabetes
 (penggunaan insulin)
Kolaborasi :
1. Memberikan insulin 3X4iu
2. Memberikan cairan IV

F. EVALUASI
Waktu No. Dx Evaluasi
 1. Pola S:
19 nafas  pasien mengatakan nafas sesak saat berbaring dan
/08/2021 tidak beraktivitas
14:00 efektif  pasien mengatakan sering terbangun karena nafas
sesak
O:
 TD: 130/90mmHg
 N: 84x/menit
 S: 36ºC
 R: 24x/menit
 Spo : 98%
 Pasien tampak terpasang nasal kanul 4liter/menit
 Pasien tampak menggunakan otot dada
 Klien tampak gelisah
A: Masalah keperawatan pola nafas tidak efektif belum
teratasi
P:Lanjutkan intervensi
1. Memonitor pola nafas (frekuensi,kedalaman, usaha
nafas)
2. Memposisikan semi fowler
3. Memberikan minum hangat
4. Memberikan oksigen 4liter/menit

19/08/21 2.
S:
16.30 ketidakstabilan
 Pasien mengatakan nafas masih sesak terutama saat
kadar gula
beraktifitas
darah b.d
 Pasien mengatakan badan terasa lelah dan letih
Gangguan
toleransi O:

glukosa darah  tampak kedua kakai dan tangan membengkak

 pasien tampak mengantuk
  pasien tampak letih
A: Masalah keperawawatan ketidakstabilan kadar gula darah
belum teratasi
P: lanjutkan intervensi,
1. Memonitor kadar glukosa darah
2. Mengajarkan pengelolaan diabetes (penggunaan
insulin)
3. Memberikan injeksi insulin