Anda di halaman 1dari 11

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S
DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN (DIAGNOSA MEDIS EFUSI PLEURA)
DI RUANG KENANGA RSI MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN

PENGKAJIAN
Riwayat keperawatan
Tanggal masuk : 2 September 2019
Jam masuk : 20.00
No. Register :-
Ruang/Kamar :kenanga 3
Tanggal pengkajian :4 September 2019
Jam pengkajian :07.00
Diagnosa medis :Efusi pleura

A. Biodata
1. Biodata klien
Nama : Tn S
Umur :41
Agama :islam
Status :menikah
Pendidikan :sd
Pekerjaan :swasta (ojek)
Alamat :pekajangan

2. Biodata penanggung jaawab


Nama :ny s
Umur :30
Agama :islam
Status :menikah
Pendidikan :sd
Pekerjaan :irt
Alamat :pekajangan
Hub. dgn klien:istri

B. Pola Fungsional Gordon


1. Riwayat keperawatan untuk pola persepsi kesehatan – penanganan kesehatan
1.1. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan tidak punya riwayat penyakit dahulu

1.2. Riwayat penyakit sekarang


Klien mengatakan nafas sesak, nyeri dada
1.3. Keluhan utama
Sesak nafas, nyeri dada

1.4. Riwayat kesehatan keluarga


Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah punya penyakit yang dialami sekarang

1.5. Riwayat kesehatan lingkungan


Klien mengatakan lingkungan bersih

1.6. Riwayat pencegahan tindakan medis/gigi


Klien tidak pernah operasi gigi

1.7. Prosedur bedah


Klien tidak pernah dilakukan prosedur pembedahan

1.8. Riwayat penyakit masa anak-anak


Klien mengatakan pada saat anak’’ pucumah sakit batuk pilek

1.9. Imunisasi
Klien mengatakan imunisasi lengkap

1.10. Alergi
Klen mengatakan tidak punya elergi

1.11. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan


Klien mempunyai kebiasaan merokok

1.12. Riwayat sosial


Klien mengikuti kegiatan pengajian

1.13. Personal hygiene


DS :klien mengatakan sikat gigi 1 hari sekali

Sebelum sakit Selama sakit


Mandi :2x tidak pernah
Gosok gigi :setiap mandi tidak pernah
Cuci rambut :2x seminnggu tidak pernah
Potong kuku :kalau panjang tidak pernah
Ganti pakaian :
DO :-

2. Riwayat keperawatan untuk pola nutrisi – metabolik


DS :klien mengatakan makan habis 1 porsi

Sebelum sakit Selama sakit


Makan pagi : habis 1 porsi tidak habis porsi
Makan siang : habis 1 porsi tidak habis porsi
Makan malam : habis 1 porsi tidak habis porsi
Kudapan :buah
Minum :air putih
DO :

Antropometri
BB sebelum sakit :50 Kg TB: 165 Cm LILA: - Cm
BB selama sakit :48 Kg TB: 165 Cm LILA: - Cm
Perhitungan Indeks massa Tubuh (IMT)
IMT: BB / TB2 (m)

Nilai Kategori
<17,0 Kekurangan berat badan tingkat berat
17,0-18,5 Kekurangan berat badan tingkat sedang
18,5-25,0 Normal
>25.0-27,0 Kelebihan berat badan tingkat ringan
>27,0 Kelebihan berat badan tingkat berat

Biochemical
Hb :12
Albumin :-
Clinical Sign (penampilan Fisik)

Diit

Tanggal Jenis Diit Keterangan


2 september TKTP Tingi kalori tinggi protein
2019

3. Riwayat keperawatan untuk pola eliminasi


Sebelum sakit
DS :

BAK BAB
Frekuensi :3-4 x Frekuensi :1x
Jumlah urin :sedang Jumlah feses : sadang
Warna :khas urin Warna :khas feses
Bau :khas urin Konsistensi :lunak
DO :

Selama sakit
DS :

BAK BAB
Frekuensi :3-4x Frekuensi :1x selama sakit
Jumlah urin :sedang Jumlah feses :sedang
Warna :khas urin Warna :khas feses
Bau :khas urin Konsistensi :lunak
Masalah :- Masalah :-
DO :

Tanggal Intake Output Balance Cairan


2 Intake-Output
Infus 20 tpm=..500.cc Urine ........400.......cc
september Minum 500...........cc IWL...........27.5.....cc 1.095-+1.1075
2019 Makan.....300.........cc Feses......500...........cc
Injeksi.......45........cc Muntah........0.........cc
15,3
Total Intake.1.095.....cc Total output..1.107,5.....cc

Rumus menghitung IWL:


IWL normal : (15xBB) / 24 Jam

Bila ada kenaikan suhu, maka IWL=IWL normal+ 200


(Suhu sekarang-36,80C)
4. Riwayat keperawatan untuk pola aktifitas latihan
Sebelum sakit Selama sakit
Tipe olahraga :tidak pernah tidak pernah
Frekuensi olahraga :- -
Lama waktu latihan :- -
Penggunaan alat bantu fisik :- -

Aktivitas 0 1 2 3 4
v
Mandi
v
Berpakaian
v
v
Toileting
v
Berpindah
v

Kontinen

Makan/Minum

0: dilakukan mandiri
1: membutuhkan bantuan alat
2: membutuhkan bantuan orang
3: membutuhkan bantuan alat dan orang lain
4: tergantung total
5. Riwayat keperawatan untuk pola istirahat – tidur
Sebelum sakit
DS :

Tidur siang :tidak pernah tidur


Tidur malam :3 jam
DO :-

Selama sakit
DS :klien mengatakan kurang tidur

Tidur siang :tidak teratur


Tidur malam :tidak teratur
Keluhan :sesak
DO :klien tampak lemas, terdapat lingkar hitam di bawah mata

Lingkar gelap di bawah kelopak mata : ada

6. Riwayat keperawatan untuk pola kognitif perseptual


-

7. Riwayat keperawatan untuk pola konsep diri


7.1. Sikap terhadap diri :ada
7.2. Dampak sakit terhadap diri : tidak bisa melakukan aktifitas
7.3. Keinginan untuk mengubah diri :ada
7.4. Gugup / rileks :gugup
7.5. Postur tubuh :lemas
7.6. Kontak mata :ada
7.7. Ekspresi wajah :lemas

8. Riwayat keperawatan untuk pola peran / hubungan


Klien mengatakan hubungan dengan keluarga baik

9. Riwayat keperawatan untuk seksualitas / reproduksi


Klien mengatakan memiliki istri dan 2 anak

10. Riwayat keperawatan untuk koping / toleransi stress


Stressor :lingkungan
Metode koping yang bisa digunakan :perhatian keluarga
Sistem pendukung :keluarga
Efek penyakit terhadap tingkat stress :sedih
Ekspresi :pucat

11. Riwayat keperawatan untuk nilai / kepercayaan


11.1. Agama :islam

11.2. Kegiatan keagamaan :sholat, berdoa

PEMERIKSAAN FISIK
Data Obyektif
Parameter Umum
Kesadaran :cm
Tekanan darah: 100/50 mmHg
Suhu : 36°C
Nadi : 87 x/mnt
Rr : 25 x/mnt
BB sblm sakit : ..50......kg
BB stlh sakit : ......48......kg
TB : ......165.cm

PEMERIKSAAN FISIK
Data Obyektif
Kepala
Inspeksi : rabut hitam
Palpasi :tidak ada nyeri tekan
Mata
Inspeksi :mata tidak anemis
Tes penglihatan :normal
Hidung
Inspeksi :bersih
Telinga
Inspeksi :bersih
Tes pendengaran :normal
Mulut
Inspeksi :tidak ada sariawan
Leher
Inspeksi :tidak ada benjolan
Palpasi :tidak ada nyeri tekan
Dada
Inspeksi paru : pengembangan paru tidak simetris, pergerakan dinding dada kanan tertinggal
Auskultasi : suara perkusi pekak pada paru kanan
Palpasi : traktil fremitus mengalami penurunan pada lobus kanan
Perkusi :terdapat cairan
Inspeksi jantung :tidak terdapat ictus kordis
Auskultasi :terdengar suara bunyi jantung 1 dan 2, tidak terdapat suara tambahan
Palpasi :ictus kordis tidak teraba
Perkusi :pekak
Abdomen
Inspeksi :simetris
Auskultasi :terdengar bising usus
Perkusi :timpani
Palpasi :tidak teraba hepatomegali, dan tidak ada nyeri tekan
Genetalia
Inspeksi :bersih
Ekstrimitas
Atas :tangan kanan terpasang infus
Kulit
Palpasi :crt kembali kurang dari 2 detik
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Data Obyektif

Hari / Tanggal / Jam Hasil Lab Nilai Normal


2 september 2019 lekosit L 7.08 5,00-34,00
Eritrosit L 3,06 3.80-5,20
Hematokrit L 31,50 32,00-42,00
Hemoglobin L 9,90 9,9 -13,2
(11,7-15,5 g/dl), MCV
L 78,30 (35-47), : 35-45 mg/dL).
albumin L 2,9
TERAPI
IV :infus asering , dan injeksi ondansentron 8 mg.

Oral / Parenteral :

PENGELOMPOKAN DATA
DS :- Klien mengeluh lemah, napas pendek dengan usaha sekuat-kuatnya, kesulitan tidur,
- Klien mengatakan nyeri dada karena batuk.

DO :- klien tampak berbaring lemas


- Pucat
- Tampak gelisa

ANALISA DATA

TGL / DATA MASALAH PENYEBAB


JAM
2- DS : Klien mengeluh lemah, napas Bersihan jalan nafas adanya akumulasi sekret
september pendek dengan usaha sekuat- tidak efektif jalan napas
2019 kuatnya, kesulitan tidur,

DO :klien tampak lemas dan


berbaring di tempat tidur

2- DS : Klien mengatakan nyeri dada Gangguan rasa proses peradangan pada


september nyaman/ Nyeri dada rongga pleura
karena batuk.
2019

DO :klien tampak gelisa

DAFTAR MASALAH

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL TANGGAL PARAF


DX DITEMUKAN TERATASI
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif 2 september - v
berhubungan dengan adanya akumulasi 2019
sekret jalan napas
Gangguan rasa nyaman/ Nyeri dada 2 september
2 berhubungan dengan proses peradangan 2019
pada rongga pleura

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


Nama : No. Register :
Umur : Diagnosa Medis :

TG DIAGNOS TUJUAN & INTERVENSI RASIONAL PAR


L/ A KRITERIA AF
JA KEPERA HASIL
M WATAN
2 Bersihan -Tujuan : -Kaji fungsi paru, - Penurunan bunyi napas mungkin
sept jalan nafas setelah adanya bunyi menandakan atelektasis, ronchi,
emb tidak efektif dilakukan napas tambahan, wheezing menunjukkan adanya
er berhubunga tiundakan perubahan irama akumulasi sekret, dan
201 n dengan keperawatan dan kedalaman, ketidakmampuan untuk membersihkan
9 adanya selama 1 x 24 penggunaan otot- jalan napas menyebabkan penggunaan
akumulasi jam otot aksesori otot aksesori dan peningkatan usaha
sekret jalan diharapkan bernapas.
napas masalah - Atur posisi semi - Memaksimalkan ekspansi paru dan
ketidakefektifa fowler menurunkan upaya pernafasan.
n bersihan Ventilasi maksimal dapat membuka
jalan napas area atelektasis, mempermudah
teratasi. pengaliran sekret keluar
-Kriteria - Ajarkan teknik - Mencegah keletihan otot pernapasan
hasil :- Klien relaksasi napas akibat dypsnea
akan dapat dalam
mempertahank
an jalan napas
yang paten
-
Memperlihatka
n perilaku
mempertahank - Kolaborasi - Memenuhi kebutuhan oksigen
an bersihan pemberian didalam tubuh
jalan napas oksigen

- Mengetahui tingkat gangguan


2 Gangguan Tujuan : -Kaji adanya
pernapasan
sept rasa dilakukan nyeri, skala
dan intensitas
emb nyaman/ Ny tiundakan nyeri - Meminimalisir nyeri akibat
er eri dada keperawatan - Berikan gangguan lingkungan
201 berhubunga selama 2 x 24 lingkungan yang
9 n dengan jam nyaman - Tehnik distraksi dan relaksasi efektif
proses diharapkan - Mengajarkan untuk mengurangi rasa nyer
peradangan masalah pada klien tentang

pada rongga gangguan rasa manajemen nyeri


pleura nyaman/ nyeri dengan distraksi
dada teratasi dan relaksasi - Mengurangi nyeri secara
Kriteria hasil : -Memberikan farmakologi
-Pasien analgetik sesuai

mengatakan indikasi

nyeri
berkurang atau 
dapat dikontrol
-pasien
tampak tenang

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : No. Register :
Umur : Diagnosa Medis :

TGL / NO. DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON PARAF


JAM KEPERAWATAN
2 1,2 Mengobserfasi keadaan klien S: klien brsedia
septeb dilakukan tindakan
er O: s. 36,5 , rr, 25x/menit,
2019 ttv , 100/50 mMhg
-ajarkan klien teknik relaksasi S : klien bersedia
1,2 nafas dalam dilakukan tindakan
relaksasi
O: klien tampak
kooperatif
1,2 - Atur posisi semi fowler S: klien bersedia
dilakukan tindakan
O:klien tampak tenang

EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : No. Register :
Umur : Diagnosa Medis :
TGL / DIAGNOSA PERKEMBANGAN (S O A P) PARAF
JAM KEPERAWATAN
Bersihan jalan nafas S: klien mengatakan masih sesak
tidak efektif O: rr 25x/menir, suhu 36,0c, klien hanya berbaring di
berhubungan tempat tidur
dengan adanya A:masalah bersihan jalan nafas belum teratasi
akumulasi sekret P:lanjutkan intervensi
jalan napas --Kaji fungsi paru, adanya bunyi napas tambahan,
perubahan irama dan kedalaman, penggunaan otot-otot
aksesori
- Atur posisi semi fowler
- Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
- Kolaborasi pemberian oksigen

Gangguan rasa S:klien mengatakan nyeri berkurang


nyaman/ Nyeri dada O:klien tampak tenang
berhubungan A:masalah Gangguan rasa nyaman/ Nyeri dada belum
dengan proses teratasi
peradangan pada P:lanjutkan intervensi
rongga pleura - Berikan lingkungan yang nyaman
- Mengajarkan pada klien tentang manajemen nyeri dengan
distraksi dan relaksasi
-Memberikan analgetik sesuai indikasi