Anda di halaman 1dari 5

LAPORAN RESUM KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN


SISTEM PENRNAFASAN : EFUSI LEURA PADA Tn. S
DI RUANG KENANGA RSI PEKAJANGAN

A. Pengkajian
1. IdentitasKlien
Nama klien : Tn s………. No. register : ………….
Usia : ………. Tanggalmasuk : 2 September 2019
Jeniskelamin : …41…. DiagnosaMedik : ………….
Tanggalpengkajian : 2 septeber 2019

2. PengkajianFokus dan riwayatkesehatan


Berisi data pengkajiantambahan
a. Keluhanutama (Data Subjektifdengansatuatauduakeluhan)
Sesak nafas, nyeri dada

b. RiwayatPenyakitSekarang
Klien mengatakan nafas sesak, nyeri dada

c. RiwayatPenyakitDahulu
Klien mengatakan tidak punya riwayat penyakit dahulu

d. RiwayatPenyakitKeluarga
Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah punya penyakit yang dialami sekarang

3. ParameterUmum dan PemeriksaanFisik (head to toe)


a. ParameterUmum

b. Pemeriksaan Fisik
Kepala, Inspeksi : rabut hitam, Palpasi : tidak ada nyeri tekan, Mata, Inspeksi :mata tidak
anemis, Tes penglihatan :normal, Hidung, Inspeksi : bersih, Telinga, Inspeksi: bersih, Tes
pendengaran :normal, Mulut, Inspeksi: tidak ada sariawan, Leher, Inspeksi: tidak ada
benjolan, Palpasi: tidak ada nyeri tekan, Dada, Inspeksi paru: pengembangan paru tidak simetris,
pergerakan dinding dada kanan tertinggal, Auskultasi: suara perkusi pekak pada paru kanan,
Palpasi : traktil fremitus mengalami penurunan pada lobus kanan, Perkusi : terdapat cairan,
Inspeksi jantung: tidak terdapat ictus kordis, Auskultasi :terdengar suara bunyi jantung 1 dan
2, tidak terdapat suara tambahan, Palpasi: ictus kordis tidak teraba, Perkusi: pekak, Abdomen,
Inspeksi: simetris, Auskultasi : terdengar bising usus, Perkusi: timpani, Palpasi :tidak teraba
hepatomegali, dan tidak ada nyeri tekan, Genetalia, Inspeksi: bersih, Ekstrimitas, Atas :
tangan kanan terpasang infus, Kulit, Palpasi : crt kembali kurang dari 2 detik

4. Prosedurdiagnostik dan laboratorium


Pemeriksaan penunjang laboratorium tanggal 2 september 2019 didapatkan hasil lekosit L 7.08
Eritrosit L 3,06, Hematokrit L 31,50, Hemoglobin L 9,90 (11,7-15,5 g/dl), MCV L 78,30 (35-
47), albumin L 2,9

5. AnalisaData
Nama klien : Tn s No. register: …………
Usia :41…. Dx. Medik : …………
No. Hari/Tgl Data Fokus Problem Etiologi Paraf
1. DS : Klien Bersihan jalan adanya akumulasi
Senin 2 mengeluh nafas tidak sekret jalan napas
september efektif
lemah, napas
2019
pendek dengan
usaha sekuat-
kuatnya,
kesulitan tidur,

DO :klien
tampak lemas
dan berbaring di
tempat tidur

6. DiagnosaKeperawatan
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya akumulasi sekret jalan
napas

7. Nursing Care Plan


Nama klien : Tn S No. register : …………
Usia :41 Dx. Medik : Efusi pleura

No. Hari/T Tujuan&Kriteri Intervensi Rasionalisasi Par


gl/ aHasil af
Jam
Tujuan : setelah -Kaji fungsi paru, - Penurunan bunyi
dilakukan adanya bunyi napas napas mungkin
tiundakan tambahan, menandakan
keperawatan perubahan irama dan atelektasis, ronchi,
selama 1 x 24 jam kedalaman, wheezing
diharapkan penggunaan otot-otot menunjukkan adanya
masalah aksesori akumulasi sekret,
ketidakefektifan dan
bersihan jalan ketidakmampuan
napas teratasi. untuk membersihkan
Kriteria hasil jalan napas
-Klien akan dapat menyebabkan
mempertahankan penggunaan otot
jalan napas yang aksesori dan
paten peningkatan usaha
- Memperlihatkan bernapas.
perilaku - Atur posisi semi - Memaksimalkan
mempertahankan fowler ekspansi paru dan
bersihan jalan menurunkan upaya
napas pernafasan. Ventilasi
maksimal dapat
membuka area
atelektasis,
mempermudah
pengaliran sekret
keluar
- Ajarkan teknik - Mencegah
relaksasi napas keletihan otot
dalam pernapasan akibat
dypsnea
- Kolaborasi - Memenuhi
pemberian oksigen kebutuhan oksigen
didalam tubuh

8. ImplementasiKeperawatan

Tgl/hari/jam No. DP TindakanKeperawatan ResponKlien Paraf


2 september 1 Mengobserfasi keadaan S: klien brsedia
2019
klien dilakukan tindakan
O: s. 36,5 , rr,
25x/menit, ttv , 100/50
mMhg
-ajarkan klien teknik S : klien bersedia
relaksasi nafas dalam dilakukan tindakan
relaksasi
O: klien tampak
kooperatif
- Atur posisi semi fowler S: klien bersedia
dilakukan tindakan
O:klien tampak tenang

9. Evaluasi (CatatanPerkembanganKlien)
Nama klien :Tn S No. register : …………
Usia : 41 Dx. Medik : Efusi pleura

No. Hari/Tgl Evaluasi Paraf


Dx Jam
1. S: klien mengatakan masih sesak
O: rr 25x/menir, suhu 36,0c, klien hanya berbaring di tempat
tidur
A:masalah bersihan jalan nafas belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
--Kaji fungsi paru, adanya bunyi napas tambahan, perubahan
irama dan kedalaman, penggunaan otot-otot aksesori
- Atur posisi semi fowler
- Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
- Kolaborasi pemberian oksigen