F L,2I

FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) WARGA NEGARA INDONESIA

Perhalian :
1. hamp diisidengan h!rulcetak dan menggunalan linla hitam
2. Unluk kolon pilhan harap mombe landa silang (X)pada kotek pilihan .
3. Selelah fomulll ioi diisi dan ditardata,lgani, harapdiserahkan kembalike kantor0esa/Kglurahan

PE ERINTAH PROPINSI
PETERINTAH KAEUPATEN
KECAMATAN
KELURAHAN/DESA tt
PERIiOHONAN KTP A.8aru B Perpanjangan C Pengganlian

f,-\,., L.skap ITITITITII I tt TITITTIIITIIITTTIT

I z.ro.xx l IIIIIIITITTTIIII
3,NK ITITIITIIIIITTTITT
IRTT-I Tfn liil -T-Tl lT..drftr--l -T-TT-T]
s

(.............................................. )
Kel: Cap Jempol/Tanda Tangan

Mengelahu ,

Camal, . .. Kepala D€sa/Lurah, ...

(.............................................................. )

NIP NP
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
SUKU DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT
Jalan Tanah Abang IBlok D Lt. 1-3 No. 1, Jakarta pusat Tetp. 021-3524832
JAKARTA
Kode Pos 101 60

PERMOHONAN PELAYANAN ADMINDUK DATANG DA LAM / DATANG LUAR DKI

Nama

Pekerjaan / Jabatan

Ala mat

Bertindak untuk dan atas nama

Ala mat

Dengan ini mengajukan untuk mendapatkan :

C. Datang Dalam / Datang Luar DKI

1. Asli Surot Keterongon Pindoh & Biodoto Kependudukon Dori Doeroh Asol : A<!o / fidok Ads
2. Folokopi KK Daeroh Asol : Ado / Tidok Ado

3. Asli Don Fofokopi KK Penjomin i Ado / Tidok Ado

4. Fotokopi Ktp Don Ktp Asli : Ada / Tidok Ado

5. Fotokopi Buku Nikoh (Bilo Sudoh Menikoh) : Ado / Tidok Ado

6. Fotokopi Ilozoh Terokhir Ado / Tidok Ado r I

7. Folokopr Akto Kelohiron Ado / Tidok Adc :

8. Fotokopi Akto Kemotion (Bilo Ceroi Moti) : Ado / Tidok Ado

9. Fotokopi Akto Ceroi Don Puluson pengodilon Agomo (Bilo Ceroi Hidup) : Ado / Tidok Ado
l0.Fotokopi SKCK / Surot Pernyoioon Bermoleroi.6000 penggonti SKCK : Ado / Tidok Ada
ll. Surot Pernyotoon Penjomin : Ado / 'fidak Ada
12.Form Surot Keterongon Pindoh WNi Antor Kobupoten,/Kofo (F.l.3g) i Ada / Tidak Ado
13.Form Permohonon KTP WNI (F-1.21) , Ado / Tidok Adq
14. Form KK Ado / Tidok Ado

Teloh diteliti/disetujui, Jokorio,........ ....

Kosotpel Kelurohon 6olur Pemohon

( ) ( )
 SUR,AT PERNYATAAN JAMIT.IAN TEMPAT TIf{GGAL PENDDUK
WNI

Dengan ini menyatakan memberikan Jaminan Tem pat Tinggal kepada :

Nama

NIK

Tempat / Tgl. Lahir

Alamal Asal
I

Jumlah Pengikut

No. NIK Nama LIP Hub. Keluarga

t--

F
=

Demikian surat pemyataan ini di buat, untuk di pergunakan sebagaimana mestinya

Jakarta, 20.......

Penjamin,

I\,4aterai 6000

(. ................................................. .....)
 SURAT PERNYATAAN MENEMPATI RUMAH SENDIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

TempaVtgl. Lahir

NIK

Kewarganegaraan

Agama :...........
Nomor SKP WNI / SKDLN : ........ ..

AlamatSebelumnya ............

' KTP dan SKP WNl, SKDLN WNI Pemohon Terlamolr

Dengan ini menyatakan menempati rumah sendiri (sesuai dokumen kepemilikan rumah
yang saya miliki sebaimana terlampir), sesuai alamat dalam dokumen kependudukan
yailu Surat Keterangan Pindah (SKP) WNI / Surat Keterangan Datang Luar Negeri
(SKDLN) WNI dengan data sebagai berikut:

Nomor SKP WNI / SKDLN WNI

Alamat SKP WNI / SKDLN WNI

Jumlah Pengikut

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya sesuai data penduduk
dan tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari terjadi
permasalahan menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dengan tidak melibatkan pihak
manapun terutama instansi pelaksana Dinas Kependudukan dan pencatatan sipil dan
saya bersedia untuk dilakukan pemblokiran data.

Jakarta

Malo.ai6000
 SURAT PERNYATAAN TIDAK XEEERATAN DALAM PENGUNAAN ALAMAT
DALAM DOKUMEN KEPENDUDUKAN

Yang bertanda langan di bawah ini ;

Nanta Pengontrak/Peminiam Alamat

Tempat Tanggal Lahir
Nomor lnduk Kependudukan (NtK)
Kewarganegaraan
Agama
Nomor SKP WNt / SKDLN
Alamat Sebelumnya

'KTP cr.n SXP Wtlt / SXDLT{ Wt{t pernohon Tert.mpi.

iir[iiil}:,'J,'#;:,",ts1t:i:il:#Fi",,.1iffi
tempat ringgat sesuai Ka(u- Ketuarga
,:",,fl :"fl*I#;1,,:fJy:l
IXX;' Nom;;i . .: . . .. .

::i:"#[jHij5#;3il'""1ffi'l"ii;;i;';;ii;; '"u'g'ii"'p'i';'nn;i';';' ;;;331

Nama Penjamin/pemilik Rumah
NIK
Alamat

Hubungan Pemohon dan penjamin

Jumlah Pengikut

'l(X Penbmin fedampir

,tffi "",'"fJ[ :il: :il:il"fl ;:ns a n ke be rada a n sa va d ia ra m a t te rseb ur, merupa ka n

ffI i:il:'T:["'j:1"'i3l 'i' t"r" buat densan sesunssuhnya- sesuai dara penduduk
p",,"."[i,i"'"u;i?i,'l",lir,?"lii:-ti:ii:",,lil;f
manapun rerurama insranslieEisa^, :::r:kT"1*:;:l[iJillXt
saya bersedia untuk di,akukan 6;;, i;;ilrrairi,.n o.n pencaratan Sipii
dan
pemblokiran data.

Jakarta,
Menyetuiui,
Penjamin/pemilik Rumah
Pengontraupeminjam Alamat

Malorer 6000
 I r.r-gs I

PROV|NST
II
KAAUPATEN/KOTA
II
KECATCATAN
II
DESA/KELURAHA'{
I
DUSUN/DUKUH/XATIIPUNG

FORMULIR PERMO}IONAN PINDAH DATANG WNI

Antar Kabupaten/Kota atau Antar Provinsi
No. .
DATA DAERAHASAL
t. I'lomorKartu Keluarga
II
2. Nama Kepala Keluarga

3. Aamat Rr fT_|_l **n [T-T=l

Dusun/Dukuh/Kampung
a. Desa.ix€lurahan c. Kab/Kota
b. Kecamatan d. Provln3l

IIIII Telepon
IIIIIIIIII
4. NIK Pemohon
IIIIIIIIIIIITIII
5. Nama Lengkap

DATA DAERAH TUJUAN

1. Status Nomor XK 1. Numpang XK 2. Itembuat KK Baru 3. Nomor KK T6tap
Bagl Yang Pindah
2. l{omor Ka.tu Koluarga IIIIIIIIIIIIII
3. l{lK Kepala K6luarqa IIIIITIIIIITIIII
4. l{am. Kepala K€lua.ga
5. Tanggal Nedalangan r-r--- fIfI
6. Aamat

Dusun/Dukuh/Kampung
RT [T_I III
a. Desa/Kelurahan c. Nab/Xota
b. Kocamatan d. Provinsl
7. Keluarga Yang Oatang

NO, NIK I{AMA AltA BERLAKU SXDX

rI
KTP S/D

I
IIIIIIIIIIIIIIII
IIIIIITIIIIIII
IIIIIIIIIII IIIII f- I
IIIIIIIIITI IITII
IIIIIIIIIII IIIII
ITIITIIIIII IIIII
IIIIIIIIIII IIIII -

ilongetahui:
Potugas Registrasi Kep.la D$a/Lurah

( .
. . . .... .... ..... ..... ...... .... ..... ..... ..... . )

Katerangan :

') Diisi oleh petugas.

- Lembar 1 dibawa oleh pemohon dan diarsipkan di Kecamatan
- Lembar 2 untuk pemohon.
- Lembar 3 diarsipkandi Desa/Kelurahan.