RUKUN TETANGGA.

007 / 06
KELURAHAN PESANGGRAHAN KECAMATAN PESANGGRAHAN
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN
Jalan : Gelora No.46, Telp : 081317877786, E-mail : sekretariatrt00706psg@gmail.com

Kode Pos : 12320

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No : 000 / 000 / 2021

Nama Lengkap : ...............................................................................................

Jenis Kelamin : ...............................................................................................
NIK : ...............................................................................................
KK : ...............................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ...............................................................................................
Agama : ...............................................................................................
Pekerjaan : ...............................................................................................
Alamat : Jalan …………………………..….No: …… RT.007 / 06

Adalah benar warga kami di lingkungan RT.007 / 06 Kelurahan Pesanggrahan, Kecamatan

Pesanggrahan, Kota Administrasi Jakarta Selatan.
Demikian surat keterangan domisili ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Jakarta, ………………………… 2021

Mengetahui,

Ketua RW.06 Ketua RT.007/06

(…………..…………………… ) (…………..…………………… )